林麗娜 耿學(xué)睿 王宇非 叢慧芳，

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是一種具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體及間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體腔被覆黏膜及宮體肌層以外部位的雌激素依賴性疾病[1]，臨床上以繼發(fā)性痛經(jīng)，并進(jìn)行性加重為典型癥狀。據(jù)統(tǒng)計，25%～50%的育齡期女性罹患EMs，70%～80%的EMs患者可有不同形式的疼痛，包括痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、肛門墜痛等[2-3]。EMs雖為良性疾病，卻具有類似腫瘤的種植、侵襲、復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為及遠(yuǎn)期癌變風(fēng)險[4]。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚無定論，包括體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、炎癥免疫學(xué)說等，而被眾多學(xué)者廣為接受的是1921年Sampson提出的經(jīng)血逆流種植學(xué)說[5]。目前，西醫(yī)主要采用以口服避孕藥或促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRH-a） 為主的藥物治療，或以腹腔鏡下病灶剔除術(shù)為主的手術(shù)治療，但由于藥物對于月經(jīng)周期及排卵的影響，以及手術(shù)對于身體和生育功能的損傷，上述治療方案均有一定的不良反應(yīng)[6]。

臨床多發(fā)、機(jī)制不清、癥狀劇烈、遷延難愈是EMs的特點，也是其診療難點，但通過中醫(yī)整體審查，辨證論治可取得一定療效。歷代中醫(yī)古籍中雖無EMs病名的明確記載，但根據(jù)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)可歸屬于“痛經(jīng)”“瘕瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。叢慧芳教授（以下簡稱叢師）現(xiàn)為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士后、博士生導(dǎo)師，全國首屆杰出女中醫(yī)師，國家重點?？剖〖壷攸c學(xué)科帶頭人，從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，對于運(yùn)用中醫(yī)藥防治EMs心得頗豐。筆者有幸隨師臨證，獲益良多，現(xiàn)將其治療寒凝血瘀型EMs的臨床經(jīng)驗進(jìn)行簡要分析，以供參詳。

1 寒凝血瘀型EMs的病因病機(jī)

1.1 伏寒析源 所謂“伏寒”源于中醫(yī)“伏邪”理論?！鹅`樞·賊風(fēng)》有云：“黃帝曰：其毋所遇邪氣，又毋怵惕之所志，猝然而病者，其故何也？唯有因鬼神之事乎？岐伯曰：此亦有故邪留而未發(fā)?！奔囱栽?jīng)感受的邪氣可伏藏于體內(nèi)，處于未發(fā)不病狀態(tài)，此為有關(guān)伏邪的最早記載。《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦曰：“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！标U述前季感受邪氣，沒有立即發(fā)病，卻在后季為患的一種致病規(guī)律?！吨嗅t(yī)大辭典》則將“伏邪”釋為伏藏于人體而不立即發(fā)病的病邪[7]。“伏寒”即為感受寒邪之后，沒有立即發(fā)病，而是伏于體內(nèi)伺機(jī)而動，具有“隱匿性、自我積聚性、漸進(jìn)性”等伏邪的特點[8]。

1.2 感寒三因 叢師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，并結(jié)合寒地氣候環(huán)境，將“伏寒”病因歸納為以下三種。一為先天之寒，《靈樞·經(jīng)脈》云“人始生，先成精”，《靈樞·決氣》亦有“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”的記載。腎為先天之本，主藏精氣，蘊(yùn)含天癸，是人體生長、發(fā)育、生殖的源動力。然而其不僅藏先天之精，亦附先天之毒，若父母為陽虛之體或久為寒邪所傷，受孕之時則可蘊(yùn)寒傳子，正如萬全[9]在《幼科發(fā)揮》中所言：“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉?！倍翘髦?，女性妊娠期的生理特點為陰血下注沖任以養(yǎng)胎元，易出現(xiàn)陰血聚于下，而陽氣浮于上的生理狀態(tài)，氣有余便是火，此間孕婦常自覺心煩、口渴、手足心熱等，易偏食冷飲以緩解燥熱之狀，然胎體有賴母體脾胃化生氣血以載之、養(yǎng)之，若其腐熟多為寒飲之食，則寒邪可經(jīng)隸于陽明之沖脈傳至胞宮，伏于胎兒體內(nèi)。三是自感之寒，《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，婦女經(jīng)期產(chǎn)后機(jī)體正虛之時冒雨涉水，以致感受外寒；或因攝生不慎，以致寒自內(nèi)生，皆可導(dǎo)致寒邪客于沖任之內(nèi)，伏藏于胞脈之間，阻滯氣血運(yùn)行而致痛。張景岳[10]843在《景岳全書·婦人規(guī)》中有載“若寒滯于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以致寒結(jié)不行則留聚為痛”即是此意。

1.3 寒凝瘀絡(luò) 張景岳認(rèn)為，腎寓元陰元陽，是人體一身陰陽生發(fā)的根本，故言：“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！盵10]55故叢師認(rèn)為正氣不足或陽虛之體易受寒邪侵襲，既使未立即致病，但寒邪久留不去，必傷腎中陽氣；且寒為陰邪，腎屬少陰，二者皆屬陰性，同氣相召，故寒邪易伏匿于腎，正如柳寶詒[11]所云：“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰?！狈瑯泳哂泻暗闹虏√攸c，收引凝澀，影響氣血運(yùn)行，如《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”人體全身氣血的運(yùn)行布散有賴于陽氣的溫煦與推動，而陰寒之邪損傷陽氣可致血行遲滯，甚則血為寒凝而成血瘀，壅塞于胞宮之內(nèi)，蘊(yùn)結(jié)于胞脈之間，故不通則痛。

叢師勤求古訓(xùn)，進(jìn)一步引入絡(luò)病學(xué)說以完善EMs的中醫(yī)病機(jī)。絡(luò)脈是人體氣血運(yùn)行的細(xì)小脈道，不僅網(wǎng)絡(luò)四肢百骸，濡養(yǎng)滲灌周身，亦拓寬十二正經(jīng)氣血流行布散部位，增強(qiáng)經(jīng)脈與臟腑之間的聯(lián)系，多種內(nèi)傷或外感病癥中皆存在絡(luò)脈受損引起的功能障礙[12]。葉天士[13]于《臨證指南醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)了絡(luò)病的傳變規(guī)律，“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，即病程長、疼痛重，皆可導(dǎo)致邪氣侵入絡(luò)脈。而《素問·奇病論》言“胞絡(luò)者系于腎”，即腎與胞宮間有一條直達(dá)的脈絡(luò)相聯(lián)系，故腎中邪氣可在病理情況下直達(dá)胞宮為患；且胞絡(luò)同樣具有絡(luò)脈之易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點。至虛之處便是容邪之所，叢師認(rèn)為經(jīng)期血室正開，機(jī)體絡(luò)脈更虛，難以清除隨經(jīng)血逆散的胞絡(luò)碎片，以致新絡(luò)橫生；加之腎陽虧虛，無力溫化寒凝，以致伏寒偏盛，凝滯氣血，阻滯胞絡(luò)，因其微小細(xì)繁，藥石之力不易到達(dá)，以致宿根難以清除，故每逢機(jī)體內(nèi)外環(huán)境變化即反復(fù)發(fā)作，致本病遷延難愈。

2 寒凝血瘀型EMs的治則治法

2.1 攻補(bǔ)兼施適病機(jī) 寒凝血瘀型EMs中醫(yī)病機(jī)總以腎虛為主，離經(jīng)之血瘀為標(biāo)。唐宗海[14]《血證論·瘀血》中闡述道：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血，鮮血亦是瘀血?！别鲅粌H是EMs的病理產(chǎn)物，同時也是阻滯氣血，引發(fā)疼痛及諸多變證的誘因，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“瘀血不去，新血難安”，如此惡性循環(huán)以致病情復(fù)雜。叢師遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，認(rèn)為本病的治療應(yīng)以緩急止痛、蕩滌胞絡(luò)瘀滯為第一要務(wù)，臨證時多以少腹逐瘀湯加減運(yùn)用，同時需參以扶助正氣，方能使邪去而不留宿根。

2.2 善用蟲藥緩劇痛 EMs以繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重為典型癥狀，瘀血痹阻胞絡(luò)氣血運(yùn)行以致痛經(jīng)，每逢經(jīng)期病勢漸甚，終成沉疴痼結(jié)，而見疼痛劇烈。叢師認(rèn)為，對于此類患者的治療，單純應(yīng)用草木藥餌總屬無情，藥力難以達(dá)此細(xì)微之處，故臨證時多加入水蛭、虻蟲以加強(qiáng)破血消癥、逐瘀通絡(luò)之力。水蛭苦平，可入血分，破血逐瘀；虻蟲苦微寒，效近水蛭，但性尤峻猛，二藥合用，乃集活血藥之大成，可直入血分，行血破瘀[15]。正如吳以嶺[16]在《絡(luò)病學(xué)》一書中所言：“取蟲蟻迅速飛走諸靈。俾飛者升，走者降，血無凝著。氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間?！?/p>

2.3 結(jié)合外治蕩瘀滯 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EMs是一種與炎癥相關(guān)的雌激素依賴性疾病，異位內(nèi)膜細(xì)胞具有異常免疫表型與生物活性，可以激活盆腹腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞，從而釋放多種炎癥因子如白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、 腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）等，這些炎癥介質(zhì)可以改變盆腔免疫微環(huán)境，從而導(dǎo)致異位內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，促進(jìn)血管生成及細(xì)胞增殖，從而加重EMs的病變[17-18]。而在臨床上可見，異位內(nèi)膜細(xì)胞常因重力作用及臟器蠕動，而在盆腔較低部位浸潤生長，如直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸隔，甚至累及膀胱壁或輸尿管，形成深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE），不僅增加診療難度，而且可能導(dǎo)致自發(fā)性腹腔出血、子宮破裂、腸穿孔等急性并發(fā)癥[19]。此時輔以灌腸治療則療效斐然，該法歷史悠久，早在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中即有“蛇床子散方，溫陰中坐藥”的記載。且現(xiàn)代研究證實，直腸給藥法可使50%～70%的藥物避免胃酸破壞及肝臟首過效應(yīng)，經(jīng)直腸靜脈直接進(jìn)入血液循環(huán)，從而提高生物利用度[20]。本課題組前期臨床研究已證實，叢師自擬灌腸方，以當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、牛膝、三棱、莪術(shù)、皂角刺、小茴香、干姜、肉桂各20 g，濃煎成100 mL，保留灌腸，每晚1次，連續(xù)3個月，月經(jīng)期除外，對于治療寒凝血瘀型EMs療效甚佳[21]。叢師認(rèn)為內(nèi)服攻補(bǔ)兼施中藥可溫化寒凝、活血化瘀，使邪祛而不傷正，又能調(diào)整機(jī)體陰陽，使邪祛而不留宿根，輔以外治法可使藥效直達(dá)病灶，標(biāo)本兼顧，內(nèi)服外治方能有效緩解疼痛，控制病灶發(fā)展。

3 病案舉隅

患者周某，女性，28歲，現(xiàn)居于黑龍江省哈爾濱市，已婚未育，2020年11月20日初診。主訴：經(jīng)行腹痛進(jìn)行性加重3年余。平素嗜食冷飲、海鮮，3年前無明顯誘因出現(xiàn)小腹冷痛拒按，得熱痛減，并逐漸加重，尤以經(jīng)期第1日為甚，伴面色青白，冷汗淋漓，甚則惡心嘔吐、暈厥，既往月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，行經(jīng)期7 d，量少，色紫黯夾血塊，末次月經(jīng)為2020年10月28日，既往有人工流產(chǎn)史1次。曾口服布洛芬緩釋膠囊 （具體用量不詳）效果不佳，現(xiàn)為求中醫(yī)系統(tǒng)診治遂來就診。癥見腰酸，手足畏寒，喜溫喜暖，小便清長，舌紫黯有瘀點，苔白，脈沉澀。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，子宮后位，大小正常，活動受限，子宮直腸陷凹可觸及觸痛性結(jié)節(jié)，右側(cè)附件可觸及與子宮相連的包塊，壓痛明顯，左側(cè)附件未觸及，無壓痛。陰道后穹窿處可見數(shù)個紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。2020年11月20日，經(jīng)陰道B超示右側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫，大小3.8 cm×2.6 cm。糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）124.60 U·mL-1。西醫(yī)診斷：EMs；中醫(yī)診斷：癥瘕、痛經(jīng)，辨證：寒凝血瘀證。治則：溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀止痛。內(nèi)服方：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，元胡10 g，沒藥10 g，五靈脂15 g，蒲黃15 g，水蛭10 g，小茴香15 g，干姜10 g，肉桂10 g，白芍15 g，山茱萸15 g，香附10 g，川楝子10 g。 共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。外治方：予前述“自擬灌腸方”外用灌腸，每晚1次。

2020年11月27日二診。正值經(jīng)期第1天，患者自述腰酸腹痛、畏寒肢冷等癥好轉(zhuǎn)，經(jīng)量增多，夾血塊，舌黯，苔白，脈沉。上方加巴戟天15 g、杜仲15 g、牛膝10 g。適逢經(jīng)期，故外用灌腸停用1周，囑患者服藥后無明顯痛經(jīng)即可停藥。后2個月隨訪，詢問患者未見復(fù)發(fā)。

按語：患者居于北方高寒地區(qū)，若經(jīng)期調(diào)護(hù)不周，易為寒邪侵襲；加之平素嗜食冷飲、海鮮等寒涼之物，易致寒自內(nèi)生，內(nèi)外寒邪交互，耗傷腎中陽氣，氣血失于陽氣敷布，血為寒凝，瘀阻沖任，不通則痛。結(jié)合經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減，及面色青白、冷汗淋漓等兼癥，故辨為寒凝血瘀證。叢師認(rèn)為，本病的治療應(yīng)以緩急止痛為要，患者初診時雖處于經(jīng)前期，但仍需內(nèi)服外治相結(jié)合以溫經(jīng)通絡(luò)，祛除沖任瘀滯，從而預(yù)防經(jīng)期腹痛發(fā)作，故方選少腹逐瘀湯加減。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，《本草正義》載“當(dāng)歸，功專補(bǔ)血，又能行血，補(bǔ)而動，行而補(bǔ)，血中氣藥”[22]，與川芎相伍，以增強(qiáng)行氣散瘀、調(diào)經(jīng)止痛之力；元胡、沒藥可理氣活血、散結(jié)止痛，取氣行則血行之意；五靈脂、蒲黃合為活血化瘀、通利血脈之失笑散，酌加水蛭以增活血之力而破絡(luò)脈瘀滯；加上小茴香、干姜、肉桂三藥配伍以溫腎散寒、理氣止痛。醫(yī)之成，悟也；方之精，變也。叢師在原方的基礎(chǔ)上以白芍易赤芍，一取白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛之功，一防諸藥祛邪傷正之虞；酌加山茱萸補(bǔ)腎益精，其酸收之性可防溫散太過，其滋腎陰之效則是取“善補(bǔ)陽者必陰中求陽”之旨[10]11。經(jīng)前期沖任氣血隆盛，應(yīng)予以疏導(dǎo)，故酌加香附、川楝子以條達(dá)氣機(jī)、疏通氣血，氣行則血行；并結(jié)合外用灌腸方以蕩滌沖任瘀滯。二診時，患者正值經(jīng)期，且諸證均有好轉(zhuǎn)，故效不更方，然叢師認(rèn)為攻邪勿忘扶正，腎氣充足方能攝血，以絕離經(jīng)之虞；腎陽旺盛才可溫化寒凝，以防伏寒傷絡(luò)，故加入巴戟天、杜仲以溫補(bǔ)腎陽，增加溫通氣血之功；并加牛膝引諸藥下行，直達(dá)病所，諸藥合力使血瘀、寒凝隨經(jīng)血排出。全方攻補(bǔ)兼施，溫通并行，溫補(bǔ)腎陽固腎虛之本，活血通脈祛瘀血之標(biāo)，而達(dá)標(biāo)本兼顧，清除伏寒宿根之效。

4 結(jié)語

寒凝血瘀型EMs以腹痛劇烈，得熱痛減為主要臨床表現(xiàn)。叢師認(rèn)為“伏寒傷腎，致瘀損絡(luò)”為本病核心病機(jī)，先天稟賦不足及后天調(diào)攝不周皆可導(dǎo)致伏寒潛藏，耗傷腎陽，收引凝澀，瘀阻絡(luò)脈，不通則痛，故以溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀止痛立法，治療時以緩急止痛為要，遣方組藥多為攻補(bǔ)兼施、溫通并行，即溫補(bǔ)腎陽固腎虛之本，活血通脈祛瘀血之標(biāo)，以求標(biāo)本兼顧清除伏寒宿根，并善用蟲藥以增破血逐瘀通絡(luò)之效，同時結(jié)合外治法以使藥效直達(dá)病灶，臨床療效顯著，值得借鑒。