盧旭亞, 張朝暉, 徐 強, 李品川
(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科,天津 300250)
“偎膿長肉”亦稱“煨膿長肉”[1],是中醫(yī)外科治療慢性瘡面的重要外治手段之一,廣泛應(yīng)用于各種慢性瘡面的后期階段,且獲得了一定的臨床療效[2-3]。目前對偎膿長肉的中醫(yī)內(nèi)涵,不同醫(yī)家之間尚存在分歧,且在偎膿長肉藥物選用、具體應(yīng)用時機以及偎膿后處理等諸多關(guān)鍵問題的認識方面存在欠缺或尚未達到統(tǒng)一[4-5],導致實際臨床操作過程中仍是基于單個經(jīng)驗對偎膿長肉進行操作,無法普遍準確掌握,對偎膿長肉的實際應(yīng)用效果造成了一定影響,給其規(guī)范化操作推廣帶來一定困難。
偎膿長肉在《“煨膿長肉”法在中醫(yī)外科中的應(yīng)用》已有確切定義:“在瘡面愈合的后期階段,運用外敷中草藥膏(散),經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對藥物的吸收,促進局部氣血通暢,增強其防御機能,使創(chuàng)口膿液滲出增多,載邪外出,從而達到促進創(chuàng)面生長的目的[3]”。該定義將偎膿長肉的主要作用描述為“固護瘡面、增加滲出、提膿拔毒”,使其更接近于“在加強瘡面內(nèi)部護場形成基礎(chǔ)上,促進正氣來復(fù),祛邪(腐)外出,從而達到腐(邪)去而肌生的一種治療手段”。臨床實踐已證實,慢性瘡面通過外敷油膏制劑,所偎之“膿”確實可溶解、稀釋對機體有害的壞死組織并使其排出體外,但偎膿長肉最終目的絕不僅限于此[6],其本意應(yīng)是“通過偎出之‘膿’促進瘡面中‘肉’的形成”,由此可知上述偎膿長肉之定義值得進一步商榷。同時在臨床工作中亦發(fā)現(xiàn),當瘡面中存在邪或腐時,如盲目采取偎膿長肉處理瘡面可能導致“戀邪”情況發(fā)生[5];而如果對所偎之‘膿’不進行相應(yīng)干預(yù),則可能出現(xiàn)瘡面過干或過濕情況而影響瘡面愈合,上述情況的出現(xiàn)使得臨床應(yīng)用偎膿長肉手段后均達不到預(yù)期效果,因此有必要對“偎膿長肉”理論進行再認識。筆者結(jié)合文獻及臨床工作,從偎膿長肉的確切含義、應(yīng)用時機、藥物選擇及偎膿長肉后相關(guān)處理等方面進行探討,以期為“偎膿長肉”操作提供更加標準的流程,同時也為慢性瘡面的治療提供新思路。
“膿”在《靈樞經(jīng)·癰疽第八十一》中已有記載,指出“熱盛則肉腐,肉腐則為膿……爛肉腐肌為膿”,其將“膿”作為“爛肉、腐肌”的病理產(chǎn)物。明代申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中記載“大凡瘡毒已平,膿水未少,開爛已定,或少有疼癢,肌肉未生,若不貼其膏藥,赤肉無其遮護,風冷難以抵擋,故將太乙膏等貼之則偎膿長肉,風邪不能侵,內(nèi)當補托里,使其氣血和暢,精神復(fù)舊,至此強壯諸瘡,豈能致于敗壞乎[7]”。此處首次提出了偎膿長肉概念,依其描述可知,“偎膿長肉”之“膿”與“膿水”之“膿”存在顯著差別,膿水泛指瘡面內(nèi)一切濕性的分泌物,而偎膿長肉所述之“膿”應(yīng)是一種在瘡面內(nèi)形成的有利于瘡面愈合的新生產(chǎn)物。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看,《現(xiàn)代漢語詞典(第6版)》對膿的定義為“某些炎癥病變所形成的黃綠色汁液,含大量白細胞、細菌、蛋白質(zhì)、脂肪以及組織分解的產(chǎn)物”,此即通常所述的膿腫、袋膿之膿。而偎膿長肉之膿應(yīng)與藥物作用下所形成的瘡面分泌物(或滲出液)類似。古代醫(yī)籍中并無明確有關(guān)滲出液或分泌物之說,多用膿、血、水、漿等代之,如《瘍科綱要》中用“潰瘍之水”代指黃水瘡之滲出液一說[8],而對于慢性瘡面中的滲出液(或分泌物),古人均統(tǒng)稱為“膿水”,因此有借“濃厚”及“清沏”之別辨其“實虛”之用[8]。為明確瘡面相關(guān)膿在現(xiàn)代中醫(yī)外科中的確切含義并避免混淆,筆者將瘡面內(nèi)阻礙瘡面愈合的分泌物(或滲出液)稱之為“惡膿”,而將瘡面內(nèi)有利于瘡面愈合(如促進“肉”形成或“腐”脫落)的分泌物(或滲出液)稱之為“善膿”。以此為基礎(chǔ)將瘡面相關(guān)膿定義為“慢性瘡面在邪(腐)或外用藥物作用下所形成的可影響瘡面愈合的液性產(chǎn)物(分泌物或滲出液),包括存在負面作用的惡膿和促進瘡面愈合的善膿”。需要注意的是,促進“肉”形成的“善膿”為偎膿長肉所描述之膿;而促進腐脫落的“善膿”應(yīng)屬于“偎膿去腐”所描述之膿,不在本文討論范圍之列。
在先秦時期,“肌”指人的肉;而“肉”指禽獸的肉。到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時,肌、肉已為一義,已不再有人獸之別,多同用,肉單獨出現(xiàn)的次數(shù)甚至高于肌,如許慎《說文解字》中指出“肌,肉也”;《辭海》中“肌”的意思有二,分別為肌肉和肌膚[9]。結(jié)合臨床工作可知,偎膿長肉中的肉與肌應(yīng)為同義,即指肉芽組織與新生上皮組織,此處用肉亦不排除造詞時為配合押韻而使用的可能。
基于上述論述,將偎膿長肉重新定義為“在瘡面愈合的后期階段,運用外敷中草藥膏(散),通過藥物與瘡面之間的相互作用使瘡面內(nèi)善膿形成,進而刺激瘡面中肉芽組織及上皮組織形成,最終達到促進瘡面愈合的一種治療手段”。
《外科精義》認為,氣血“二者相資而行,內(nèi)則通于五臟六腑、十二經(jīng)絡(luò);外則濡于九竅四肢、百節(jié)萬毛[10]”,《外科證治全生集》指出:“毒之化必由膿,膿之來必由氣血[11]?!睔庋求w內(nèi)津液的根本來源,氣血充足是膿形成的必要條件,也是偎膿長肉的首要條件。其中瘡周血運的充盈和血流動力的正常維持與瘡面微環(huán)境直接相關(guān),因此其對于偎膿長肉尤為重要。清代王清任《醫(yī)林改錯》中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同病邪所致瘡瘍在瘡周環(huán)境上會發(fā)生不同改變,“生瘡破流黃水者,其毒由氣管而來,每日常流黃水,其皮膚不紅;瘡毒若在血管,初起皮膚必紅,必待皮膚潰爛,所流必是膿血[12]”。因此,有必要提出某種瘡周血運狀態(tài)的客觀指標對其評價。研究顯示,當瘡周經(jīng)皮氧分壓數(shù)值在非吸氧狀態(tài)下<40 mmHg,則瘡面愈合非常困難;而對于患有糖尿病和腎衰竭的患者,這一數(shù)值則應(yīng)該不低于50 mmHg,否則瘡面愈合非常困難[13]。同時在臨床中也發(fā)現(xiàn),對于瘡周血運欠佳患者應(yīng)用偎膿長肉手段后其瘡面中所形成的“膿”甚少,部分患者甚至在應(yīng)用偎膿長肉膏劑后出現(xiàn)瘡面逐漸加深、加重的情況(該情況原因為“戀邪”,即膏劑如不能與基底血運充分接觸,則會出現(xiàn)“戀邪”)。依此為基礎(chǔ),可將瘡周經(jīng)皮氧分壓大于40 mmHg(特殊患者需大于50 mmHg)作為偎膿長肉應(yīng)用的客觀依據(jù)之一,需要注意的是,該數(shù)據(jù)指標是以現(xiàn)代醫(yī)學治療慢性瘡面為基礎(chǔ)衍生而得出的數(shù)據(jù),是否同樣準確適用于偎膿長肉仍需大量臨床應(yīng)用進行驗證。
《外科大成·卷一·論癥治·生肌》指出:“腐不盡,不可以言生??;驟用生肌,反增潰爛;務(wù)令毒盡,則肌自生,加以生肌藥,此外治也[14]?!薄锻饪普嬖彙ぞ砩稀ぶ委彲円E》亦云:“腳上濕熱毒,不宜用膏藥貼,用則熱氣閉塞,從內(nèi)橫走,四邊起吻,久后則可用[15]?!庇纱丝芍?,當瘡面存在濕熱毒邪時,貿(mào)然應(yīng)用膠粘偎膿長肉之藥,則會阻礙瘡內(nèi)濕濁之邪的排出,滲液多浸漬皮外而腐蝕上皮,甚則向內(nèi)自尋出路而突破筋膜,導致“戀邪”的發(fā)生。因此,偎膿長肉應(yīng)用時機多選擇在瘡面后期膿腐已盡時應(yīng)用,但仍需注意以下問題:①偎膿長肉主要作用是加速瘡面愈合,因此其必須是以存在瘡面愈合的基本條件為基礎(chǔ)。瘡面中有形之腐已去而有形之肌仍不生者,此時一定要明確瘡面內(nèi)是否存在無形之腐。當存在無形之腐時,瘡面多無愈合傾向甚至有擴大趨勢,在此種情況下采用偎膿長肉藥物必然導致對無形之腐的“戀邪”作用,最終使瘡面情況加重。此種現(xiàn)象在免疫相關(guān)性潰瘍中尤為常見,如血管炎相關(guān)性潰瘍、壞疽性膿皮病等,瘡面雖無明顯有形之腐,但貿(mào)然應(yīng)用偎膿長肉之法后多會出現(xiàn)瘡面加重情況[5];②瘡面內(nèi)新生肉芽或上皮組織生長緩慢,此時需排除“瘡面內(nèi)正邪相搏”之可能,如若瘡面內(nèi)“正”僅稍強于“邪”或“腐”而使瘡面愈合緩慢,在該情況下采用偎膿長肉之法則可能有助邪(或腐)之虞,則如“須知大勢乍平,火焰雖息,而余燼未泯,一得補益,則爐中添炭,未有不死灰復(fù)燃者[8]”,導致原有瘡面愈合趨勢逆轉(zhuǎn)。因此,臨床中采用偎膿長肉之法需隨時評估瘡面情況,如瘡面出現(xiàn)向惡趨勢則應(yīng)果斷停止偎膿長肉之法的應(yīng)用;③當瘡面分泌物(或滲出液)較多之時如采用偎膿長肉則會導致瘡面分泌物(或滲出液)進一步增多并浸漬瘡周,瘡面中“善膿”的有效成分進一步稀釋,最終影響瘡面愈合?!锻饪凭x》云“若膿血未盡,便用生肌斂瘡之劑,務(wù)其早愈,殊不知惡肉不盡,其瘡早合,后必再發(fā)[10]”。因此當瘡面膿水較多之時不可輕易使用偎膿長肉之法。依上論述,偎膿長肉的應(yīng)用時機應(yīng)為:瘡面愈合后期且瘡周血運充足,瘡面內(nèi)無邪存在且有形之腐及無形之腐均已去除,瘡面已達生肌基本條件并伴有膿水較少的情況時,此時為進一步加速瘡面愈合可采用偎膿長肉之法,而如果瘡面無明顯生肌之象、膿水浸淫或邪(腐)過剩時,斷不可貿(mào)用偎膿長肉之法。由此可見,偎膿長肉之法的適應(yīng)證存在諸多限制條件,切不可隨意用之。
《瘍科綱要》中將油膏又稱“薄貼”,主要作用為提膿化腐、搜毒生肌,《瘍科綱要·卷下·薄貼各方》指出其使用應(yīng)在“至新肌已滿,膿水不多”之時,“覆蓋此膏,即易收口[8]”。臨床中可用于偎膿長肉的藥物有生肌象皮膏、生肌玉紅膏、紫黃生肌膏、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏、煨膿長肉膏、太乙膏、生肌散、石香膏、正陽膏等[2,16-18],上述藥物可大體分為兩種,即含有去腐藥物與不含有去腐藥物的膏(散)。偎膿長肉藥物的選擇主要依瘡面情況而定,應(yīng)遵循以下原則:①《外科證治全書》曰:“若余毒未盡,妄敷生肌藥,阻蓋毒氣,反致延邊腐臭,為害非淺[19]?!碑敮徶苎\充足,且瘡面內(nèi)無邪并膿腐已盡,可進行偎膿長肉,所用之藥為不含去腐藥物的膏(散),如生肌象皮膏、生肌散、石香膏、紫黃生肌膏、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏等,上述藥物可改善創(chuàng)面纖維蛋白原、透明質(zhì)酸和溶菌酶等的含量,促進巨噬細胞的轉(zhuǎn)化,提高堿性成纖維細胞生長因子、血管內(nèi)皮細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β1和表皮細胞生長因子等的水平,同時還可增加瘡面內(nèi)各種氨基酸及必需金屬離子的濃度,進而刺激內(nèi)皮細胞生長、促進新生血管的形成,最終起到促進瘡面愈合的目的[3-4,6]。②盡管瘡面邪和膿腐已盡,但存在偎膿長肉過程中生“新腐”的可能情況時,可首先使用不含有去腐藥物的膏(散),待新腐形成以后再應(yīng)用含有去腐藥物的膏(散),如正陽膏、生肌玉紅膏等,兩類藥物需交替使用,否則單純應(yīng)用不含去腐藥物的膏(散)會導致新腐逐漸增多最終阻礙瘡面愈合。③瘡面內(nèi)明顯存在腐或邪,但瘡面內(nèi)仍可見新生肉芽或上皮組織緩慢生長,提示在正邪相搏過程中正氣占據(jù)上風,此時采用偎膿長肉之法時需用含有去腐藥物的膏(散),此法即是去腐生肌與偎膿長肉的完美結(jié)合,即通過“腐去”達到減輕瘡面不利因素的效果為生肌做準備,再通過膏(散)的偎膿長肉功效實現(xiàn)瘡面愈合。④瘡面內(nèi)膿水較多之時,如需采用偎膿長肉之法時多以具有“去腐”作用的散劑為主?!动兛凭V要》記載“油紙攤膏不吸膿水……再加提膿化腐末子為佳[8]”,其可在“提膿去腐”吸收滲液后繼續(xù)通過偎膿長肉作用使瘡面形成新的微環(huán)境,進而減少滲出液(或分泌物)形成。由此可知,偎膿長肉主要包括兩種情況,即瘡面膿腐已盡時的“偎膿長肉”和瘡面膿腐未盡時的“去腐生肌、偎膿長肉”,不同于傳統(tǒng)去腐生肌與偎膿長肉的獨立操作,此“去腐生肌、偎膿長肉”過程可通過采用含有去腐的偎膿長肉藥物達到兩者的同步進行,因此在選擇膏(散)時應(yīng)視情況而定。
目前臨床中對于偎膿長肉相關(guān)膏(散)的應(yīng)用存在隨意性、缺乏統(tǒng)一標準。多數(shù)膏劑通過制作成膏劑紗布的方式進行應(yīng)用,但對相關(guān)膏劑紗布的制作標準并無詳細描述,如復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏使用中并未提及其確切制法及含量[16],紫黃生肌膏則通過人工均勻涂方式制備紫黃生肌膏紗布,也未標注具體含量[17],且換藥方式既有每日1次,又有隔日1次,均無明確依據(jù)。筆者對生肌象皮膏在偎膿長肉中的換藥頻次及用藥方式進行了相應(yīng)研究,結(jié)果顯示,將生肌象皮膏按照25 g/100 cm2的標準均勻涂抹于3 mm厚的脫脂棉上[20],2 d/次換藥所產(chǎn)生的偎膿長肉效果最佳[21]。過多藥膏的脫脂棉片可影響膿液吸收導致膿液聚集;過少則不能完全發(fā)揮藥物作用,且瘡面膿液容易揮發(fā)導致瘡面干燥而不能發(fā)揮偎膿長肉效果。如換藥間隔過短(1 d/次),藥物與瘡面之間不能很好地進行藥瘡交互,且過多的換藥操作可加重對瘡面的刺激,導致局部炎性因子明顯升高,不利于瘡面愈合;而如果換藥間隔時間過長(3 d/次),所偎之膿容易過量集聚導致膿液中有效成分稀釋,最終不能達到偎膿長肉的最佳效果。因此,建議對偎膿長肉相關(guān)膏(散)制定相應(yīng)的應(yīng)用規(guī)范,這樣才能有效保證偎膿長肉的效果并有利于推廣應(yīng)用。如瘡面采用偎膿長肉之法,每次換藥時應(yīng)注意勿用消毒液(如碘伏、洗必泰等)處理瘡面,因消毒液可破壞瘡面中的所偎之膿,致使換藥后藥物需再次適應(yīng)瘡面情況并重新偎膿。筆者在采用偎膿長肉之法治療瘡面時,換藥期間僅用干棉球?qū)徝鎯?nèi)多余分泌物(或滲出液)蘸凈,蘸凈標準以可見瘡面基底部殘留透亮之“善膿”為度,后用碘伏對瘡周皮膚消毒即可,這樣可在最大程度去除多余分泌物的前提下,保證瘡面內(nèi)所偎之善膿不被清除破壞,進而發(fā)揮偎膿長肉的最佳效果。筆者同時在臨床治療中亦發(fā)現(xiàn),偎膿長肉過程中如將外敷紗布換成具有吸附作用的外用敷料,其偎膿長肉效果會更佳,其原因可能與敷料能在一定程度內(nèi)吸收瘡面內(nèi)分泌物(或滲出液),可使瘡面微環(huán)境維持在最佳狀態(tài)有關(guān)。
綜上所述,偎膿長肉在實際應(yīng)用過程中必須視瘡面情況而定,包括瘡面內(nèi)邪(或腐)存在情況評估、偎膿長肉應(yīng)用時機、偎膿長肉藥物選擇等,當瘡面血運充足且膿腐已盡時應(yīng)是應(yīng)用偎膿長肉的絕對適應(yīng)證,如瘡面殘留膿腐則需“去腐生肌、偎膿長肉”。同時,臨床中應(yīng)對偎膿長肉相關(guān)膏(散)的用量及用法進行標準化,這樣會更有利于中藥外用藥物的臨床療效評價和推廣。