牙槽嵴保存術(shù)影響因素研究進(jìn)展*

李向楠 亞爾肯·阿吉 許 輝

研究[1]表明，牙拔除術(shù)后，由于拔牙窩周圍束骨的丟失，牙周韌帶及牙周膜血液供應(yīng)的中斷，牙槽窩在自然愈合的過程中導(dǎo)致了牙槽骨寬度和高度的改變，在這一過程中軟組織由于骨組織的塌陷也會(huì)造成一定程度的萎縮，從而引起了牙槽窩三維結(jié)構(gòu)的改變[2]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[3]評(píng)估了拔牙后長達(dá)12個(gè)月牙槽骨硬組織和軟組織的尺寸變化，這項(xiàng)研究得出的結(jié)論是拔牙愈合3 個(gè)月后，牙槽骨水平吸收在冠方為2.2 mm，在根尖3、6、9 mm 處分別為1.3、0.59、0.3 mm，6 個(gè)月后垂直向牙槽骨的吸收平均11-22%，而水平向吸收平均為29-63%。牙槽窩軟組織在愈合過程中隨之發(fā)生變化，有研究對(duì)拔牙后軟組織的變化進(jìn)行分析[4]結(jié)果表明：牙槽窩表面軟組織的變化是由牙槽骨形態(tài)特征決定的，在牙槽骨吸收較多的位點(diǎn),軟組織厚度會(huì)隨骨吸收量的增加而相應(yīng)的增加；反之，牙槽骨吸收較少部位，軟組織僅發(fā)生較小的變化?？偠灾窝篮筌浻步M織的完好保留為種植治療提供有利條件。

近年來，越來越多的學(xué)者應(yīng)用牙槽嵴保存術(shù)來減緩牙槽嵴的吸收，一些報(bào)道提出，在一些種植病人中行牙槽嵴保存后仍然會(huì)出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象，但沒有大量骨吸收的報(bào)道，毫無疑問，牙槽嵴保存術(shù)后骨保存效果的影響因素很多，因此，本文就牙槽嵴保存術(shù)的涵義、方法及影響因素做一綜述。

1.牙槽嵴保存術(shù)的定義

牙槽嵴保存術(shù)（alveo?lar ridge preservatio?n，ARP）又稱位點(diǎn)保存術(shù)（So?cket preservatio?n）在1999 年首次被提出[5]，廣義的牙槽嵴保存是指為減少拔牙后骨組織的喪失，在拔牙術(shù)中或術(shù)后所采取一系列的保存牙槽骨的方法。牙槽嵴保存術(shù)規(guī)范的定義于2004 年首次被提出[6]，是對(duì)拔牙后牙槽窩內(nèi)充填生物材料，將屏障膜覆蓋于充填材料表面，并采用各種方式封閉牙槽窩從而減緩牙槽嵴吸收的骨增量方法。

目前由于種植區(qū)骨條件的不足，近年來越來越多的學(xué)者使用牙槽嵴保存術(shù)來減緩牙槽骨吸收，其應(yīng)用縮短了種植修復(fù)的治療周期，為后期種植體植入提供穩(wěn)定的生物學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)美學(xué)修復(fù)尤其是牙槽嵴較薄的前牙美學(xué)區(qū)有著重要的臨床意義[7]。目前，臨床上牙槽嵴保存的方式通常先采用微創(chuàng)拔牙的方式拔除患牙，術(shù)中盡可能的保存牙槽窩骨壁的完整，對(duì)于有炎癥的拔牙窩進(jìn)行徹底搔刮清創(chuàng)，植入骨替代材料并選擇合適的生物屏障膜覆蓋于骨替代材料表面，最后頰舌側(cè)齦瓣拉攏縫合或減張縫合封閉牙槽窩。

2.牙槽嵴保存術(shù)預(yù)后的影響因素

2.1 不同生物移植材料對(duì)牙槽嵴保存術(shù)的影響 目前關(guān)于拔牙牙槽嵴保存生物材料的應(yīng)用主要集中在不同種類的骨材料上，常用的骨移植材料包括自體骨、同種異體骨以及異種骨等[8]，其中同種異體骨和異種骨材料是臨床上常用的骨移植材料。自體骨是最理想的移植材料，也是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，其具有骨誘導(dǎo)和成骨作用以及無免疫排斥的特點(diǎn)，可以很快的形成新骨；同種異體骨經(jīng)過預(yù)處理后生物性能及骨誘導(dǎo)活性均已明顯降低，其成骨只能通過支架的方式，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞“爬行替代”引導(dǎo)新骨的再生[10]；異種骨材料將異種生物體人為改建制作出的一種替代材料，雖然其脫蛋白后失去了骨誘導(dǎo)的性能，但其天然成分和孔隙結(jié)構(gòu)可利于骨缺損部位成骨細(xì)胞的附著[11]。

植骨材料的選擇應(yīng)保證骨的長期穩(wěn)定，目前沒有足夠的數(shù)據(jù)表明一種方法或材料優(yōu)于另一種，但無論采用哪種骨移植材料和方法，都不能使缺失的骨完全再生形成新的骨組織[12]。幾種骨移植材料相比較而言，自體骨雖是移植材料最理想的選擇，有研究[13]也證明了自體骨作為骨移植物明顯減少了牙槽嵴的吸收，但由于吸收較快，二次創(chuàng)口增加了患者的感染機(jī)會(huì)，影響術(shù)后牙槽嵴保存效果，因此在牙槽嵴保存術(shù)中不被單獨(dú)使用。同種異體骨在臨床使用中受到限制，這是由于其成骨效果不高、存在免疫排斥及供體來源等問題。臨床上最常用的骨替代材料Bio?-Oss骨粉，為異種骨替代材料，其主要成分為脫蛋白牛骨，其誘導(dǎo)成骨性雖不及自體骨，但分解速度較慢、以“支架”的方式提供新骨形成所需要的時(shí)間和空間，因此目前已成為臨床上植骨材料的最佳選擇[14]。Keil[15]等人對(duì)即刻拔牙區(qū)使用Bio?-Oss 骨粉行牙槽嵴保存術(shù)，術(shù)后8-12周對(duì)新形成的骨組織行組織學(xué)和免疫組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)與自然愈合組相比，Bio?-Oss 骨粉組有更多的編織樣骨形成，作者進(jìn)一步認(rèn)為Bio?-Oss骨粉行保存術(shù)后，種植體在骨愈合8周后植入是可行的。

2.2 患牙拔除的病因?qū)ρ啦坩毡４嫘g(shù)的影響病程長的重度牙周炎患牙由于在拔牙前已存在不同程度的骨吸收和骨破壞，清除牙周袋內(nèi)壁與拔牙窩底部感染組織后導(dǎo)致的牙槽窩體積較大、牙槽窩分根間隔缺損等多種不利因素，導(dǎo)致植骨材料的不穩(wěn)定性，因此罹患牙周炎患牙對(duì)骨保存效果存在不同程度的影響[16]。目前認(rèn)為牙周炎患牙行牙槽嵴保存術(shù)成功的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，拔牙前患牙應(yīng)行全口牙周基礎(chǔ)治療包括潔治術(shù)以及根面平整術(shù)，盡可能的去除牙石、牙菌斑等感染物質(zhì)，減輕局部的炎癥。由于患牙周炎的患牙拔牙前即存在不同程度的骨缺損，為避免骨壁的破壞應(yīng)采用微創(chuàng)拔牙的方法拔除患牙，術(shù)中采用改良Widman 翻瓣術(shù)內(nèi)做斜切口，切除感染的袋壁[17]。罹患牙周炎的患牙徹底清創(chuàng)，盡可能保留牙槽骨壁的完整性是行牙槽嵴保存術(shù)的前提條件。徐濤[18]等人通過術(shù)前術(shù)后臨床和影像學(xué)結(jié)果完整的展示了罹患重度牙周炎的患牙行牙槽嵴保存術(shù)后的保存效果，其采用了傳統(tǒng)的切口結(jié)合微創(chuàng)拔牙術(shù)，術(shù)后6 個(gè)月觀察到牙骨保存取得了良好的結(jié)果。

2.3 局部解剖因素對(duì)牙槽嵴保存術(shù)的影響 骨壁的完好保留對(duì)于骨保存具有重要的意義，臨床上，由于慢性根尖周炎或牙周炎常常導(dǎo)致牙槽骨壁不同程度的缺損。按形態(tài)可將骨缺損分為四類：剩余三面骨壁，稱為三壁骨缺損；如果患牙牙槽骨剩余二個(gè)骨壁，稱為二壁骨缺損，而患牙牙槽骨只有一個(gè)骨壁，即一壁骨缺損，患牙無骨壁缺失，稱為四壁骨缺損[19]。由于上前牙及上頜前磨牙唇頰側(cè)牙槽骨骨壁較薄，牙槽窩常形成“骨開窗”、“骨開裂”呈三壁骨缺損，常為牙槽嵴保存的適應(yīng)癥。曾有學(xué)者[20]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)拔牙窩缺損骨壁的類型來選擇不同的移植材料和技術(shù)實(shí)施牙槽嵴保存，其研究結(jié)果表明骨寬度的恢復(fù)與剩余骨壁數(shù)量有關(guān)，四壁骨缺損保存效果最好，一壁骨缺損稍差，骨缺損越大，恢復(fù)效果越差。Jung[21]等人認(rèn)為當(dāng)牙槽骨缺損大于50%時(shí)需要行牙槽骨增量術(shù)，對(duì)于骨缺損小于50%的部位可以考慮牙槽嵴保存術(shù)。因此，牙槽嵴保存術(shù)對(duì)于骨壁相對(duì)完整的拔牙窩保存效果更為理想，完整的骨壁為血凝塊的形成和植骨材料提供了穩(wěn)定的空間，有利于新骨的形成。因此，在拔牙過程中，采用微創(chuàng)拔牙的方法盡可能保留骨壁的完整性是至關(guān)重要的。

牙位是否會(huì)影響牙槽嵴保存術(shù)后的效果尚存在爭議，骨壁完整的單根前牙區(qū)是目前對(duì)牙槽嵴保存術(shù)的研究的熱點(diǎn)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為拔牙窩唇頰側(cè)牙槽骨的厚度決定了拔牙后骨的吸收和重建，唇頰側(cè)的牙槽骨越薄，拔牙后容易出現(xiàn)骨開窗、骨開裂，尤其是唇側(cè)骨壁較薄的前牙區(qū)，導(dǎo)致保存效果不理想。Spinato?等[22]進(jìn)一步對(duì)單根牙進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：頰側(cè)骨板厚度小于1 mm 時(shí)，自然愈合組拔牙窩較牙槽嵴保存后的水平骨吸收更多。Araújo?[23]等人的研究則認(rèn)為雖然磨牙區(qū)與前磨牙比較，磨牙區(qū)的頰側(cè)骨板較厚，但其在自然愈合過程中較前磨牙區(qū)更容易吸收。因此，拔牙位點(diǎn)不同，拔牙后牙槽骨的變化有其各自的特點(diǎn)，可能會(huì)影響保存效果。

2.4 不同拔牙方法對(duì)牙槽嵴保存術(shù)的影響 拔牙是一個(gè)侵入性的過程，牙齒拔除的過程不僅會(huì)損傷血管結(jié)構(gòu)、軟組織及牙周韌帶，還會(huì)不同程度的破壞牙槽窩骨壁。維持完整的牙槽窩骨壁是牙槽嵴保存的關(guān)鍵因素，傳統(tǒng)的拔牙方式需要將軟組織切開、分離、增隙、牙挺挺松后用牙鉗將其拔除，術(shù)中對(duì)牙槽骨的損傷較大，術(shù)后腫脹壓迫也會(huì)不同程度的造成牙槽骨的吸收。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)拔牙術(shù)已在臨床上越來越普遍，它是利用微創(chuàng)拔牙鉗、牙挺等器械，術(shù)中避免了對(duì)牙槽骨的擠壓和敲擊，僅僅作用于牙周膜，給牙槽骨適當(dāng)?shù)膲毫?，使牙和牙周膜分離，減少了對(duì)牙槽窩的損傷，保留完整的牙槽骨壁，術(shù)后用挖匙搔刮牙槽窩內(nèi)的染物質(zhì)，具有創(chuàng)傷小、出血少及疼痛小以及縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)拔牙可利于牙槽骨的保存，提高種植成功率[24]。

2.5 牙槽窩封閉方法對(duì)牙槽嵴保存術(shù)的影響

2.5.1 屏障膜的覆蓋 封閉牙槽窩隔離對(duì)骨形成不利的口腔外部環(huán)境是拔牙牙槽嵴保存中關(guān)鍵的步驟，牙槽窩的封閉還保證了新骨形成的內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到初期愈合的目的，減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[25]。早期封閉牙槽窩的主要方法是將牙齦進(jìn)行簡單的對(duì)位拉攏縫合關(guān)閉創(chuàng)口，但由于張力的增加，這可能改變了膜齦聯(lián)合的位置，影響角化齦的寬度，從而影響術(shù)后美學(xué)效果。目前常用于臨床封閉牙槽窩的有不可吸收膜（PTFE）、膠原材料、自體游離齦移植、富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)和濃縮生長因子(co?ncentrate gro?wth facto?rs，CGF)、人工合成膜等。其中，膠原材料具有抗原性低、操作簡單及可吸收的特點(diǎn)在臨床上應(yīng)用最廣主。臨床上最常用的膠原膜為Bio?-gide膠原膜，有研究表明膠原膜本身并沒有顯著的成骨效果，但與骨移植材料聯(lián)合使用后，與單純應(yīng)用骨移植材料相比，更能減少牙槽嵴頰側(cè)牙槽嵴高度的吸收量[26]。自體游離齦為帶上皮的結(jié)締組織，通常取于患者的上頜前磨牙與磨牙之間腭側(cè)黏膜，利用角化黏膜的移植封閉窗口，可減少牙槽骨的垂直骨吸收且能更好的保留拔牙位點(diǎn)的角化齦[27]。自體游離齦封閉牙槽窩技術(shù)雖然在臨床實(shí)踐中簡單且微創(chuàng)，可降低成本，但其開辟了第二術(shù)區(qū)，增加了患者的疼痛。目前臨床上已有研究通PRF 或CGF 所獲得的纖維蛋白凝膠經(jīng)擠壓而形成的蛋白膜封閉牙槽窩，由于其富含多種生長因子[28]，具有促進(jìn)創(chuàng)口愈合、減輕術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，因此也被應(yīng)用于引導(dǎo)性骨再生技術(shù)中[29]。Gassling[30]等人分別使用PRF 壓制而成的屏障膜和Bio?-Gide膠原膜覆蓋創(chuàng)口處，術(shù)后患者兩側(cè)疼痛及創(chuàng)口初期愈合情況無明顯差異。國內(nèi)外大量研究也已證明CGF /PRF 膜封閉牙槽窩可促進(jìn)軟硬組織的形成等優(yōu)點(diǎn)，但由于CGF /PRF膜降解速度較快，無法達(dá)到理想的屏障效果，因此其成骨效果仍然存在一定的局限和不足。屏障膜封閉牙槽窩支撐骨移植材料從而保證了植骨材料的穩(wěn)定，維持骨再生的空間，進(jìn)一步避免了上皮細(xì)胞比成骨細(xì)胞優(yōu)先長入骨缺損區(qū)，通過這些有利因素促進(jìn)了骨誘導(dǎo)作用形成新骨?？傊?，封閉材料能夠良好地封閉拔牙窩，使骨移植材料保持穩(wěn)定且可以誘導(dǎo)成骨細(xì)胞形成新骨，無論何種類型的封閉材料，都可能使牙槽嵴保存后軟組織得以良好的保存。

2.5.2 手術(shù)方式的選擇 牙槽嵴保存手術(shù)方式的選擇可能是決定保存效果的關(guān)鍵因素，目前關(guān)于翻瓣與不翻瓣術(shù)式的選擇是否會(huì)影響術(shù)后牙槽嵴的吸收，尚存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中采用不翻瓣的方式，可以減少血管及軟組織的損傷，使其血供基本不受影響，保證了角化齦的寬度，盡可能地保持種植體周圍原有牙齦的解剖形態(tài)[31]，保障了種植體軟組織的美學(xué)效果。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為翻起全厚瓣可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口初期封閉，翻瓣后可以實(shí)現(xiàn)對(duì)骨移植材料及生物膜的覆蓋，避免術(shù)后感染及骨移植材料的暴露，從而有利于新骨的形成，另一方面翻瓣可以減少骨或骨移植物上的壓力，從而減少骨吸收[32]。Majdi[33]等人的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)估了一期閉合即翻瓣完全覆蓋膜(clo?sed flap technique, CFT) 和二期愈合即無瓣手術(shù)膜暴露(o?pen flap technique, OFT)，比較兩種術(shù)式牙槽嵴保存后牙槽骨尺寸變化，術(shù)后6 個(gè)月測量結(jié)果表明，在同一組中，牙槽嵴的寬度和高度沒有顯著變化，各組之間也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，但OFT組角化齦的寬度較大，24 小時(shí)疼痛評(píng)分較CFT 組相比疼痛程度更低。因此其得出結(jié)論為拔牙后完全保留牙槽嵴是不可能實(shí)現(xiàn)的，翻瓣對(duì)牙槽嵴的高度或?qū)挾茸兓療o明顯的影響，但采用不翻瓣的手術(shù)方式可以更好的保留拔牙位點(diǎn)角化齦的寬度。因此，對(duì)于翻瓣或不翻瓣對(duì)牙槽嵴保存術(shù)效果的影響仍需要大量的研究和進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。

3.結(jié)語

牙槽骨的骨量直接關(guān)系到種植修復(fù)的效果，骨量充足的時(shí)候，往往種植效果也比較好。盡管已經(jīng)提出了許多骨增量技術(shù)來減少組織的丟失，但建立明確的指導(dǎo)方針來促進(jìn)植入體的穩(wěn)定和實(shí)現(xiàn)可預(yù)測的治療結(jié)果仍然是臨床實(shí)踐中的一個(gè)重大挑戰(zhàn)[34]。牙槽嵴保存術(shù)的應(yīng)用首選創(chuàng)傷小，對(duì)軟硬組織損傷最小的微創(chuàng)拔牙方法，以盡量保護(hù)頰舌側(cè)剩余骨壁的完整性。對(duì)于植骨材料的選擇，常用的是異種骨粉，是動(dòng)物源性骨基質(zhì)，可有效的誘導(dǎo)新骨的形成，使用生物膜覆蓋植骨材料，最后微翻瓣的手術(shù)方式封閉牙槽窩。罹患牙周炎的患牙通過術(shù)前完善的牙周基礎(chǔ)治療是必要的，采用微創(chuàng)拔牙的方法拔除患牙，盡可能減少對(duì)牙槽骨壁的損傷，徹底清創(chuàng)，微翻起全厚瓣，在拔牙窩內(nèi)植入移植材料聯(lián)合膠原膜封閉拔牙窩，從而獲得最大的種植成功率。