老年人吞咽障礙危險(xiǎn)因素及篩查工具研究進(jìn)展

張華芳，李思涵，薛文鳳，蘇 杰，劉素香，王錦云，陳 潔

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000；2.浙江大學(xué)，浙江杭州 310005

社區(qū)老年人吞咽障礙的發(fā)生率為25.82%[1]。吞咽障礙可引起營養(yǎng)不良、誤吸、抑郁等并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良[2-3]。其中，誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎是老年人死亡的主要原因[4]。沒有典型癥狀和體征的老年人可能存在吞咽障礙，并有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但社區(qū)老年人的吞咽障礙通常不被識別，直到相關(guān)的健康問題如營養(yǎng)不良或肺炎出現(xiàn)才被發(fā)覺[5]。但目前年老體弱患者大多未常規(guī)進(jìn)行吞咽篩查，老年照護(hù)機(jī)構(gòu)也沒有可靠的儀器對老年人進(jìn)行吞咽障礙評估與篩查[4,6]。在缺乏有效的社區(qū)老年人吞咽障礙評估工具的情況下，鑒別潛伏期吞咽障礙是個挑戰(zhàn)[5]。本文對國內(nèi)外老年人吞咽障礙危險(xiǎn)因素與篩查工具進(jìn)行綜述，為在不同老年人群中進(jìn)行吞咽障礙篩查提供借鑒。

1 老年人吞咽障礙的危險(xiǎn)因素

1.1 生理性因素

在健康的老年人中，吞咽功能的進(jìn)行性改變包括肌肉質(zhì)量和結(jié)締組織彈性的降低以及牙齒狀態(tài)的降低，這些都可能對吞咽的安全性和吞咽效率產(chǎn)生負(fù)面影響，并可能導(dǎo)致吞咽障礙[7]。研究表明，生活自理能力(activities of daily living, ADL)與吞咽障礙密切相關(guān)，ADL下降是衰弱前的重要標(biāo)志；老年人容易出現(xiàn)生理虛弱，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知能力下降，對吞咽功能有負(fù)性的影響[5]。營養(yǎng)不良、身體機(jī)能差和肌肉力量下降的風(fēng)險(xiǎn)可能是導(dǎo)致吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)增加的因素[8]。歐洲老年醫(yī)學(xué)會和歐洲吞咽障礙學(xué)會認(rèn)為吞咽障礙是一種老年性綜合征，與行動不便、不穩(wěn)定、失禁和體弱有關(guān)[9]。血清白蛋白水平<35 g/L被確定為吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)進(jìn)行診斷測試以檢測吞咽障礙，尤其是血清白蛋白水平低的患者[10]。Tagliaferri等[8]研究也呈現(xiàn)了類似的結(jié)果，隨著營養(yǎng)狀況的惡化，患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。通過文獻(xiàn)回顧，筆者發(fā)現(xiàn)，老年人各項(xiàng)生理機(jī)能的減退是影響吞咽安全的重要因素，而通過改善老年人的生理機(jī)能，如營養(yǎng)狀況、肌肉力量等是否可以改善老年人的吞咽功能，也是未來研究者可以探索的問題。

1.2 病理性因素

老年人更容易發(fā)生吞咽障礙，因?yàn)槠浣?jīng)常出現(xiàn)與吞咽障礙相關(guān)的疾病，如帕金森病、卒中、智力障礙、頭頸癌等，另外食管癌、代謝缺陷也可能是吞咽障礙發(fā)生的病理性因素[11]。Ozer等[12]研究發(fā)現(xiàn)吞咽障礙與肌少癥具有獨(dú)立相關(guān)性，伴有肌少癥的吞咽障礙者較無肌少癥者臨床癥狀更嚴(yán)重。但Savas等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的非臥床住院患者自我報(bào)告的吞咽困難與歐洲老年人肌少癥工作組新定義的肌少癥無關(guān)。因此肌少癥與吞咽障礙的相關(guān)性需要進(jìn)一步論證與探索。

1.3 社會因素與心理因素

Maki等[14]研究表明，老年人的吞咽功能除了與心身健康相關(guān)，還受社會健康的影響，與生活質(zhì)量密切相關(guān)。Uhm等[15]研究顯示，吞咽障礙與因年齡增長導(dǎo)致的生活空間活動能力下降相關(guān)。吞咽障礙與抑郁癥狀具有獨(dú)立相關(guān)性[12]，但兩者之間的因果關(guān)系需要進(jìn)一步論證。

2 老年人吞咽障礙篩查工具

2.1 問卷篩查工具

2.1.1吞咽障礙定性篩查問卷及量表

Munich吞咽障礙量表(Munich Dysphagia Test for Parkinson’s Disease，MDT-PD)是最早被開發(fā)，并在德國帕金森病患者中驗(yàn)證的高靈敏度、高特異度的自我報(bào)告篩查問卷，用來識別口咽期吞咽障礙癥狀和誤吸風(fēng)險(xiǎn)[16]。飲食評估工具(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)是目前應(yīng)用最廣泛的吞咽障礙問卷篩查工具之一，最早于2008年在美國開始使用，由10個簡單的問題組成，是評估吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)、確認(rèn)是否需要早期多學(xué)科干預(yù)的自我評估工具，一般認(rèn)為分?jǐn)?shù)≥3分提示潛在吞咽問題，但也有研究認(rèn)為分?jǐn)?shù)≥2分即有臨床意義[8,17]。 EAT-10可用于記錄和監(jiān)測患者在治療過程中吞咽障礙的嚴(yán)重程度，并且由于其易于解釋且評估時(shí)間短，因此EAT-10是一種高效的、廣泛應(yīng)用的吞咽障礙篩查工具。然而，Hansen等[18]認(rèn)為其不符合心理測量學(xué)要求以及缺乏跨文化的有效性，不建議在基于人群的調(diào)查中使用。Tsang等[6]用四項(xiàng)問題測評表(4-Point Questionnaire Test, 4QT)通過4個問題對急診虛弱老年人進(jìn)行吞咽障礙的篩查，與EAT-10進(jìn)行比較，靈敏度為100%，特異度為80.4%。Heijnen等[17]通過單一問題，Borean等[19]通過兩個簡易問題進(jìn)行吞咽障礙初篩，具有良好的信效度，可適用于門診患者。Magalh?es Jr等[20]研制了包含9個問題的RaDI自我報(bào)告吞咽篩查工具(Rastreamento de Disfagia Orofaríngea em Idosos-Self-Reported Oropharyngeal Dysphagia Screening for Older Adults, RaDI)，這也是目前唯一一份從流行病學(xué)角度形成的自我報(bào)告問卷，其可以用來篩查社區(qū)老年人無癥狀或出現(xiàn)初步癥狀的吞咽障礙。Hedstr?m等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對某一群體的老年人使用患者吞咽障礙自我報(bào)告量表(Drinking,Eating,Swallowing difficulties,and Coughing when eating/drinking，DESdC)進(jìn)行篩查，其陽性率為89%，而這些老年人經(jīng)吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS)，60%被確診為吞咽障礙。Uhm等[22]研制的簡易吞咽障礙癥狀問卷(Easy Dysphagia Symptom Questionnaire，EDSQ)基于12個定性問題，對65周歲及以上的老年人進(jìn)行吞咽障礙篩查，EDSQ靈敏度為90.9%，特異度為67.5%。由此可見，針對吞咽障礙篩查問卷及量表研究較多，但仍缺乏高靈敏度、高特異度、操作簡便的適用于老年人的吞咽篩查工具。

2.1.2吞咽障礙嚴(yán)重程度評估問卷及量表

Ohkuma量表最早應(yīng)用在日本護(hù)理院，該量表由15個問題組成，用于評估吞咽障礙的嚴(yán)重程度，Cronbach’s α系數(shù)0.976[23]。梅奧吞咽障礙量表主要聚焦于食管期吞咽障礙，包括了吞咽障礙的發(fā)病、頻率、嚴(yán)重程度等各方面的評估[23]。悉尼吞咽問卷(Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ)可用來評估神經(jīng)-肌源性吞咽障礙的嚴(yán)重程度，患者被要求在視覺模擬量表上對17道題進(jìn)行評分[24]。社區(qū)老年人吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Dysphagia Risk Assessment for the Community-Dwelling Elderly,DRACE)包含了12個條目，每個條目分為輕、中、重三個等級，可用于社區(qū)虛弱老年人吞咽障礙的篩查[25]。但需要注意的是，一些問卷評估工具只報(bào)告了信度和效度，缺失了對靈敏度、特異度的說明，如Ohkuma量表、DRACE量表等。

2.2 床旁篩查工具

2.2.1基于吞咽測試的吞咽障礙床旁篩查

Gugging吞咽篩查(Gugging Swallowing Screen，GUSS)首次發(fā)表于2007年，其將吞咽障礙嚴(yán)重程度分為4個等級，并提供營養(yǎng)建議[26]。容積黏稠度吞咽試驗(yàn)(Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST)讓患者依次吞咽5～20 mL花蜜、液體和布丁來評估吞咽的安全性與有效性，V-VST靈敏度為94%，特異度為88%。GUSS與V-VST都可以被認(rèn)為是語言治療師使用的標(biāo)準(zhǔn)化的床旁評估工具，被推薦為針對輕度或中度吞咽障礙的患者特殊飲食的篩查工具[26]。另外相似的床旁吞咽障礙篩查工具還有吞咽障礙限制、床旁吞咽評價(jià)、多倫多床旁評估工具。

2.2.2基于進(jìn)食觀察的綜合評估方法

Melgaar等[9]研制的迷你進(jìn)食觀察表(Minimal Eating Observation Form Version Ⅱ，MEOF-Ⅱ)由攝取、吞咽、熱量3方面9個條目組成，主要通過觀察老年患者進(jìn)食表現(xiàn)來篩查吞咽障礙。Sassi等[27]研制的臨床篩查方案包括吞咽過程觀察、頸聽診、聲音質(zhì)量、咳嗽、梗阻感等評估，其靈敏度為50%，特異度為91.3%。Ostrofsky等[28]研制的南非吞咽障礙篩查工具(South African Dysphagia Screening，SADS)4個板塊20個項(xiàng)目，包括評估患者警覺性、自主干吞能力、口腔運(yùn)動能力、吞咽不同黏度食物的觀察等，SADS靈敏度為96.96%、特異度為62.06%。西北吞咽障礙患者檢查表(Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet，NDPCS)分為5個部分即疾病史、行為、運(yùn)動總體功能、口腔運(yùn)動評估和吞咽評估，共28個條目，其靈敏度和特異度均在70%以上[29]?；谶M(jìn)食觀察的綜合評估方法的正確實(shí)施有賴于檢查者良好的專業(yè)素質(zhì)與技能，且操作復(fù)雜，不易推廣，不適合作為老年人吞咽障礙的初篩。

2.2.3Mann吞咽能力評估表及其修訂版

Mann吞咽能力評估表(Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA)被用于篩查各種疾病及多種疾病人群的誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。與大多數(shù)臨床吞咽測試不同，MASA的評估是從口腔期到咽期的累積影響變量，其優(yōu)點(diǎn)是評估任何時(shí)間吞咽的變化。MASA包含了一般患者檢查、口腔準(zhǔn)備階段、口腔期、咽期4個部分，共24個臨床項(xiàng)目，總分200分，178分以下劃分為不同程度的吞咽障礙[3]。因MASA的低靈敏度，具有良好認(rèn)知水平的患者可能會出現(xiàn)MASA篩查假陰性的結(jié)果，研究者對其進(jìn)行了修正，形成了校正版MASA(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)。MMASA由12個題目組成，評估警覺性、合作性、呼吸、表達(dá)性語言障礙、聽覺理解、構(gòu)音障礙等，總分100分，吞咽障礙的截止值為94分[3]。

2.3 儀器篩查方法

2.3.1內(nèi)鏡檢查方法

內(nèi)鏡具有敏感性高、診斷率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者無暴露射線的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，可作為評估吞咽障礙的初始篩查方式。其他放射檢查，如鋇劑下吞咽檢查和CT掃描，可作為補(bǔ)充手段以便獲得正確的診斷結(jié)果。Curtis等[30]開發(fā)了吞咽的靜態(tài)內(nèi)鏡評估，這是一種經(jīng)口硬質(zhì)內(nèi)鏡檢查程序，旨在通過內(nèi)鏡觀察吞咽活動、分泌物聚集以及吞咽前后的食團(tuán)殘留情況，以提高臨床吞咽評估的有效性，準(zhǔn)確判斷患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡、超聲等儀器篩查工具，能夠?qū)崿F(xiàn)氣道及咽部中的殘留物可視化，從而更好地檢測出隱性誤吸。

2.3.2聲學(xué)儀器檢查方法

頸部聽診是使用聽診器聽患者吞咽食物或液體的聲音，這種方法存在一定的缺陷。為了提高頸部聽診的有效性，Dudik等[31]研究傳感器在體內(nèi)的位置，以進(jìn)一步提高信號質(zhì)量。Rebrion等[32]比較了31個從X線透視中獲取的吞咽圖像信號與借助三軸加速度計(jì)和擴(kuò)音器獲取的頸部聽診信號，認(rèn)為高分辨率頸部聽診可提供一種非侵入性的吞咽障礙篩查和附加診斷信息的選擇。Jayatilake等[33]研發(fā)了吞咽鏡，這是一種用于監(jiān)測床邊或日常生活中吞咽活動的可穿戴設(shè)備，由接觸式擴(kuò)音器、基于LED的可視化單元、音頻放大器和智能手機(jī)組成，能監(jiān)測吞咽時(shí)間、吞咽次數(shù)，以及判斷是否安全。而多普勒超聲在評估吞咽聲音方面具有良好的靈敏度，能較好捕捉吞咽聲音的特異性，可以將其作為一種診斷吞咽障礙的方法[34]。Manabe等[2]嘗試使用超聲組織多普勒成像方法來評價(jià)頸段食管局部壁運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)輕度吞咽障礙患者與正常人相比，頸段食管壁運(yùn)動有差異。利用聲學(xué)進(jìn)行吞咽障礙的評估是近年來的研究熱點(diǎn)，但其靈敏度、特異度與金標(biāo)準(zhǔn)VFSS之間仍有差距。

2.3.3其他儀器檢查方法

Watts等[35]研究發(fā)現(xiàn)，可以通過設(shè)備客觀評估患者用力咳嗽過程中的肺氣圖來判斷自主咳嗽氣流測量與吞咽之間的關(guān)系。Curtis等[36]使用手持咳嗽測試裝置進(jìn)行吞咽障礙的篩查，該裝置由一個面罩、手持霧化器(配置不同濃度辣椒素)、模擬峰值流量計(jì)三部分組成，50 μM濃度的辣椒素是識別吞咽障礙最有效的濃度。Steele等[37]研發(fā)了一種基于新型加速器算法的吞咽障礙檢測系統(tǒng)，與金標(biāo)準(zhǔn)VFSS相比檢出率為80%。高密度表面肌電圖也被用來評估吞咽功能，用能量圖系統(tǒng)觀察不同體積、黏度、頭部姿勢對正常吞咽過程的影響[38]。

3 結(jié)語

吞咽障礙的發(fā)生可由生理性因素、病理性因素、社會因素與心理因素等方面引起，并相互影響，研究者可嘗試對這些因素進(jìn)行干預(yù)來降低吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而吞咽障礙一旦發(fā)生，早期篩查與評估至關(guān)重要，問卷篩查、床旁篩查、儀器篩查各有優(yōu)勢與局限性。盡管已經(jīng)開發(fā)了許多篩查問卷及量表，但當(dāng)前仍沒有一種高特異度和高靈敏度的篩查方案來準(zhǔn)確判斷吞咽障礙及預(yù)測誤吸風(fēng)險(xiǎn)。因此如何基于中國老年不同人群特征、現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系探索一套準(zhǔn)確、便捷、價(jià)廉的篩查方案，應(yīng)用于老年吞咽障礙的篩查與診斷，早期識別誤吸風(fēng)險(xiǎn)，提高老年人的生活質(zhì)量，仍是研究者亟需解決的科學(xué)問題。