鄭氏傷科“筋骨并重”思想在骨折診治中的運用*

朱宇晨，胡毓詩，宋思琦，戴瑋

（1.成都體育學院運動醫(yī)學與健康學院，四川 成都 610041；2.成都體育學院附屬體育醫(yī)院，四川 成都 610041）

鄭氏傷科流派是由我國已故著名中醫(yī)骨傷科泰斗鄭懷賢教授創(chuàng)立，經其傳人發(fā)揚光大的獨具特色的傷科流派體系。鄭懷賢教授不僅是一位著名的中醫(yī)骨傷科專家，也是一代武林宗師，其師承于孫祿堂、魏金山等名家，與王子平、杜自明、楊天鵬等武醫(yī)名家多有交往。鄭老創(chuàng)造性地將中醫(yī)學與體育學相融合，開創(chuàng)了我國中醫(yī)運動醫(yī)學學科，創(chuàng)立了我國首家體育醫(yī)院，其對骨傷科疾病尤其是運動創(chuàng)傷的診療具有顯著的“武醫(yī)結合、筋骨并重”特色。鄭氏流派傳承人基于鄭老對骨傷科疾病的診療經驗總結了八大學術思想，即：病證合參、筋骨并重、內外同治、功能為上、動靜結合、中西結合、武醫(yī)結合以及人治為本，“筋骨并重”是其中關鍵的一點，無論是對骨折、脫位、筋傷還是骨病的臨床診治都有十分重要的指導意義。尤其在骨折的診治過程中，“筋骨并重”的指導意義更是貫穿始終。本文對鄭氏“筋骨并重”的思想進行總結闡述，一者旨在體現(xiàn)鄭氏傷科在骨折治療中的優(yōu)勢，供給各為業(yè)內同仁參考、討論，以期為中醫(yī)骨傷科的臨床實踐提供思路；二者深度剖析鄭氏傷科理論與臨床經驗，為豐富中醫(yī)骨傷科基礎理論提供方向。懇請各位同仁不吝賜教，以求百家爭鳴。

1 筋與骨的關系

在《素問·痿論》中指出“宗筋主束骨而利機關也”[1]，這是中醫(yī)學對筋的功能定義，指出筋對骨關節(jié)的穩(wěn)定與運動具有決定性的作用。對于其物質定義，筋包含了現(xiàn)代解剖學中的肌肉、肌腱、韌帶、神經、血管、關節(jié)囊、滑膜、筋膜、關節(jié)軟骨等軟組織結構。在《靈樞·經脈》中又提出“骨為干、筋為剛”[2]，指出了骨對人體結構的支撐作用以及筋對骨的約束及保護作用。在《素問·生氣通天論》中更是有“骨正經柔、氣血以流”的觀點[3]，指出了骨與筋的相互依存關系。可見筋與骨無論是在功能還是在結構組成上，都是并重依存的。我國近代骨傷科泰斗尚天裕等人在上世紀中葉也提出了“筋骨并重”的骨折治療觀點，在鄭氏傷科的臨床實踐中，鄭懷賢教授及其傳人更是具體生動地體現(xiàn)了“筋骨并重”的學術思想，鄭氏“筋骨并重”的思想不僅源于中醫(yī)學的筋骨理論，也源于鄭懷賢教授武醫(yī)結合的人生經歷，其對骨與筋的辨證關系有十分獨到的見解，主要體現(xiàn)在以下三個方面：⑴“筋骨并重”源于“筋骨互根互用”。筋附于骨、骨支撐筋，筋傷則骨不可動，骨傷則筋失依附，筋肉豐滿則骨骼得充，骨節(jié)健壯則筋肉得展，這同時也源于鄭氏武學思想；⑵“筋骨并重”落腳于“病證合參”。在筋骨理論的指導下，基于中醫(yī)學證候診斷結合解剖學對病變部位的認識，找到傷病的主要矛盾與次要矛盾，辨明骨傷與筋傷的因果、標本關系；⑶豐富“筋骨”的概念內涵。傳統(tǒng)中醫(yī)學認為“肝主筋、腎主骨”，如果僅以此在指導筋傷的治療，則忽略了脾與肌肉的關系，所以鄭氏流派在遣方用藥中尤其重視肝、脾、腎同治，且鄭氏流派將“筋骨觀”對應于“動靜觀”，認為筋主動、骨主靜，筋骨并重才能動靜合宜。

2 鄭氏傷科“筋骨并重”思想指導骨折診斷

在目前的骨科臨床工作中，骨折的輔助檢查已不僅只依靠X片這一單一手段，還可結合磁共振、肌骨彩超、血管彩超、神經肌電圖等新技術來評估軟組織的損傷情況，這與鄭氏“筋骨并重”的思想不謀而合。鄭氏傷科認為“骨傷必然傷筋”，明確地指出了在骨折發(fā)生過程中必然伴隨軟組織的損傷。筋骨發(fā)生損傷的因果關系可歸納為：斷骨傷筋、筋骨同傷以及筋傷及骨，其中斷骨傷筋即是骨折段斷導致軟組織的損傷，筋骨同傷即為暴力直接導致骨與軟組織同時損傷，而筋傷及骨多見于超關節(jié)活動導致軟組織過度牽拉而致附麗處撕脫骨折。骨折早期出現(xiàn)局部紅腫熱痛，其原因為外來暴力直接傷筋或骨折斷端挫傷筋肉而致脈絡破損、血溢脈外，同時，亦可出現(xiàn)神經損傷、肌腱斷裂、皮破肉損、軟骨損傷、關節(jié)囊破損等更為嚴重的并發(fā)癥。目前有研究表明，肱骨干骨折并發(fā)橈神經損傷占所有肱骨干骨折病例的22%[4]。也有研究表明，73%的踝部骨折患者可伴發(fā)距骨軟骨損傷，導致其后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的可能[5]。因此，在鄭氏傷科的診斷體系中，鄭懷賢教授在中醫(yī)診斷學“望聞問切”的基礎上提出了更符合骨傷科診斷特色的“望問摸認”四診。尤其是在認診的過程中，除了要明確骨折的種類、程度及移位方向，還需辨認損傷的軟組織，這對治療方式、預后評估以及康復鍛煉都有重要的參考意義。對于骨與筋的動態(tài)關系的正確辨識是提高骨折臨床療效的重要前提，尤其是對骨折移位的判斷上，務必重視筋的牽拉作用。例如解勇[6]等鄭氏傳人在治療鎖骨骨折的過程中，獨創(chuàng)臥位雙向牽引法以消除胸大肌、胸鎖乳突肌對骨折端的牽拉作用，取得了良好效果。

3 鄭氏傷科“筋骨并重”思想指導骨折治療

在骨折的治療過程中，鄭氏傷科既注重對骨折移位的整復，也重視對軟組織的治療。早在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[7]中就有對整骨理筋的記載，例如其中在記錄對踝部骨折的治療時就提到，需“拔筋正骨、令其復位”，這與鄭氏傷科“筋骨并重”的理論完全一致。針對不同的骨折損傷情況，可大致分為三種情況進行論治，即：骨斷筋傷、骨斷筋卡、骨斷筋錯。骨斷筋傷即是指骨折并發(fā)軟組織結構的損傷，骨斷筋卡是指骨折斷端有軟組織的嵌頓或骨折塊卡壓軟組織，而骨斷筋錯則是骨折后導致軟組織發(fā)生位移錯動。在手法整復過程中，對于骨斷筋傷者，此類患者往往局部組織腫脹明顯，需施以較輕手法整復以免加劇軟組織損傷，或可先予以藥物、牽引、按摩等治療，待腫脹漸消，再行手法整復。例如鄭老曾治療一尺橈骨骨折的患者，該患者前臂腫脹明顯，鄭老先予手法按摩、外敷藥物，待1周后軟組織腫脹漸消，方才予以手法整骨[8]。就按摩手法在治療骨折用的運用是鄭氏傷科“筋骨并重”思想的重要體現(xiàn)，也是其獨具特色的地方，張世明[9]、劉茂章[10]等鄭氏傳人在治療頸椎骨折、尺橈骨雙骨折等復雜骨折的過程中，就大量運用了按摩手法以舒筋活絡。對于骨斷筋卡者，則需要認真辨別，此時軟組織嵌頓于骨折斷端之間，一方面難以整復骨位，另一方面影響后期固定而致骨不連。對于此類骨折，在整復前需予以理筋或牽拉手法，使軟組織彈出，方可整復骨折，必要時可予以克氏針撬撥或切開復位。而骨斷筋錯則多見于近關節(jié)處骨折，關節(jié)附近往往肌腱、神經、血管分布較多，尤其有一部分分布于骨性管道中例如腕管、結節(jié)間溝、踝管等結構中的軟組織往往在附近骨組織發(fā)生骨折時而發(fā)生位置的改變。在治療此類骨折時，除需要手法整骨以外，還需在整骨后仔細梳理，以期理筋歸位。就該種情況而言，鄭懷賢教授曾在《傷科診療》一書中明確指出“一般在整復術后，均盡量施以捏。按、搖等手法，以檢查復位情況和肌腱順理情況，也可免于產生后遺癥”[11]。在用藥規(guī)律上，鄭氏傷科主張分期論治，極早期局部紅腫熱痛明顯，應予以涼血止血法，早期出血已止，瘀血已成，應活血散瘀，行氣止痛，中期需續(xù)筋接骨，后期補益肝腎佐以祛風寒濕。在運用續(xù)筋接骨法時，不僅需要運用具有接骨作用的藥物，還需配伍續(xù)筋之品，例如鄭氏傷科代表方劑一號接骨丸，該方從《醫(yī)宗金鑒》名方正骨紫金丹化裁而來，其中加入自然銅以增加其接骨之功，加入土鱉蟲以達活血續(xù)筋之效。在后期運用補益肝腎之法，中醫(yī)學認為“肝主筋、腎主骨”，骨折后期不僅需要增強骨質，還需要補肝養(yǎng)筋，以期恢復肢體正常功能。現(xiàn)代醫(yī)學亦有同樣的觀點，在治療骨折的同時還需兼顧軟組織的修復。例如踝關節(jié)骨折在治療時不僅需要固定折斷的骨塊，還應盡可能重建損傷的韌帶，伴有下脛腓聯(lián)合損傷者還需進行加固，以恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性[12]。還例如在手部開放性骨折的治療中，對肌腱的重建與固定骨折同樣重要[13]。

4 鄭氏傷科“筋骨并重”思想指導骨折康復

鄭氏傷科在治療骨折的過程中，有一重要的學術思想即是“功能為上”[14]，鄭懷賢教授在治療骨折的過程中，盡可能追求功能康復最優(yōu)化。鄭氏傷科秉承了“上工不治已病治未病”的思想，所以鄭氏傷科對骨折的康復治療不僅在于骨折后期，而是貫穿整個骨折治療過程。在康復治療中，骨組織與軟組織的康復應居于同等地位，并且具有協(xié)同作用。早在唐朝，著名醫(yī)家藺道人就在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中指出“凡曲轉，如手腕腳凹手指之類，要轉動，用藥貼，將絹片包之，后時時運動，蓋曲則得伸，得伸則不得屈，或屈或伸，時時為之方可”[15]，這體現(xiàn)了骨折后功能康復的必要性，而能使骨屈伸活動的則是筋，故而骨折的康復應是筋骨并重的。現(xiàn)代康復醫(yī)學將骨折的康復分為三期，何成奇[16]等人認為骨折的功能康復主要有以下幾個目的：（1）促進腫脹消退；（2）減少肌肉萎縮的程度；（3）防止關節(jié)粘連僵硬；（4）促進骨折愈合。這其中的前三點都直接與筋相關，最后一點關于促進骨折的愈合，其最重要還是通過對血液循環(huán)以及局部應力的調整來促進骨痂的生成與塑形，這與筋的關系也密不可分，血管的運輸作用與肌肉的運動、穩(wěn)定作用是其重要的功能基礎。鄭懷賢教授曾在《正骨學》中收錄一則醫(yī)案[8]，某青年男性患者因尺橈骨雙骨折伴腕關節(jié)脫位前來就診，前期運用正骨理筋手法及功能鍛煉治療，收效良好，后期因鄭老外出而另延醫(yī)治療，只予以外敷藥物及輕度按摩，忽略功能鍛煉，后導致腕關節(jié)不能背伸，后又于鄭老處求診，鄭老在運用搖晃、搬動等理筋手法的基礎上，積極指導其行主動鍛煉，最終恢復其功能，并能行舉重等運動。可見功能康復在骨折的治療中有十分積極的意義，其作用的結構不僅在于骨，同時也在于筋。

5 結語

“筋骨并重”是鄭氏傷科的重要學術思想之一，對骨折的診治具有十分重要的指導意義，其絕非理論之談，無論是在診斷、治療還是在康復層面，都有其不同的體現(xiàn)方式。在人體結構中，骨發(fā)揮骨干支撐作用，筋發(fā)揮穩(wěn)定運動作用，使機體能處于正常的平衡狀態(tài)。對于骨折的病機而言，損傷的不僅是支撐體系，同時也損傷穩(wěn)定與動力體系，最終導致功能的喪失。在骨折診斷與治療的過程中，厘清骨傷與筋傷的因果關系是體現(xiàn)“筋骨并重”的重要前提，對于不同的筋骨關系異常應予以不同的處理方式，但“筋骨并重”這一重要思想應是一以貫之的。在骨折的康復過程中，練骨得以穩(wěn)筋，練筋得以養(yǎng)骨，最終達到“骨正筋柔、氣血以流”的目的。

“筋骨并重”絕非鄭氏一家之言，其理論的淵源最早可追述到《黃帝內經》，近代開創(chuàng)中西醫(yī)結合治療骨折的尚天裕先生也有同樣的論斷[17]，平樂郭氏[18]，成都楊氏[19]、天全陳氏[20]、蒙醫(yī)何氏[21]等當代著名骨傷流派也有類似的認識。相較于其他流派而言，鄭氏流派不僅在骨折的治療中運用了筋骨并重的理論，也運用到病因病機、診斷思路、功能康復等方面，貫穿骨折病診療全過程，具有較高臨床指導意義。該理論源自于鄭老武醫(yī)結合的人生經歷，從筋骨互根互用、病證合參、動靜觀等角度進行闡述，充分體現(xiàn)其理論科學性。希望該理論能在臨床實踐中進一步運用，不斷完善，貫穿骨傷科疾病防、治、康、養(yǎng)全周期。