楊子珍，任秀云

菌斑清除控制是牙周治療的基礎(chǔ)[1-3]，目前臨床常用方法主要有超聲潔治和手工刮治+根面平整(scaling and root planning，SRP)[4]，但較費(fèi)時(shí)耗力，具有一定的局限性[5]。

噴砂器械自1945年開(kāi)始被口腔科引進(jìn)，因當(dāng)時(shí)對(duì)氧化鋁噴砂粉的生物安全性缺乏認(rèn)識(shí)，臨床應(yīng)用較少[6]。20世紀(jì)80年代以來(lái)，以碳酸氫鈉噴砂(sodium bicarbonate air polishing，SBAP)粉為主要材料的噴砂機(jī)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。SBAP可以安全高效地去除牙釉質(zhì)表面的牙菌斑[7]，卻對(duì)牙根及種植體表面有較大的損害，不能用于牙根及種植體表面的治療[8-9]。小顆粒甘氨酸噴砂(glycine powder air polishing，GPAP)粉自2003年開(kāi)始應(yīng)用于臨床。甘氨酸噴砂以加壓空氣和水為載體混合甘氨酸噴砂粉末，通過(guò)工作端產(chǎn)生具有磨擦作用的混懸液，當(dāng)粉末沖擊牙面時(shí)，可有效清除菌斑、色素，齦下噴砂可進(jìn)入深牙周袋、牙周膜、根分叉等傳統(tǒng)器械難以到達(dá)的部位，減少根面菌斑等污物的殘留，使根面更光滑[10]。GPAP具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞保護(hù)等作用[11]，在高效清除菌斑的同時(shí)[12]對(duì)牙齦上皮、牙齒和種植體表面損傷較小[13]，后期細(xì)菌的黏附也較少[14]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于牙周、種植、正畸[11]，是菌斑清除的理想方式[15]。

1 與常見(jiàn)菌斑清除方式的比較

1.1 菌斑清除率

大量研究證實(shí)GPAP、SBAP、超聲潔治、SRP均可顯著降低牙周維護(hù)期患者的菌斑指數(shù)[12,16-18]。GPAP可在安全距離內(nèi)直接對(duì)口腔軟組織進(jìn)行噴砂，使口腔微生物群出現(xiàn)有益改變。Reinhardt等[19]將78例口腔內(nèi)攜帶紅色復(fù)合體的牙周健康患者隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組采用超聲和手工SRP后輔助全口GPAP(包括牙列的頰舌側(cè)及舌背部等所有口腔微生物棲息的軟組織部位)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的超聲和手工SRP+拋光膏和橡膠杯拋光，結(jié)果顯示試驗(yàn)組紅色復(fù)合體的檢出率顯著降低。Flemmig等[16]在試驗(yàn)組采用甘氨酸齦上齦下噴砂后用超聲及手工SRP去除牙面的牙結(jié)石，對(duì)照組采用超聲及手工SRP+拋光膏和橡膠杯拋光，兩組均用0.12%葡萄糖酸氯己定漱口兩周，于治療前、治療后10 d以及治療后90 d收集全口黏膜以及牙周袋底的菌斑微生物，結(jié)果表明，試驗(yàn)組在治療后10 d時(shí)口腔內(nèi)總細(xì)菌數(shù)顯著降低(P<0.05)，尤其是牙齦卟啉單胞菌數(shù)量顯著降低(P<0.05)，兩組微生物數(shù)量均在90 d時(shí)回復(fù)至基線水平。

1.2 臨床治療參數(shù)的變化

與常見(jiàn)菌斑清除方式一樣，GPAP可顯著改善牙周維護(hù)治療期患者的探診深度(probing depth，PD)、探診出血(bleeding on probing，BOP)、出血指數(shù)(bleeding index，BI)以及齦溝液中炎癥因子白介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-8、IL-10、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloprotein，MMP)8的水平及MMP8/組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑比值[20]，且在減少細(xì)菌入血方面效果顯著[21]。但是對(duì)于有根分叉病變的患牙，Petersilka等[22]在平均5.3年的牙周支持治療期間，分別應(yīng)用超聲設(shè)備去除齦上結(jié)石后齦下單獨(dú)使用GPAP(n=263)和齦上齦下均使用超聲及手工SRP+橡皮杯拋光(n=264)進(jìn)行維護(hù)治療，回顧性評(píng)估了PD的變化和根分叉受累情況，結(jié)果表明：盡管兩種方法治療后PD的變化相近，但齦下單獨(dú)使用GPAP時(shí)，根分叉病變有復(fù)發(fā)趨勢(shì)，因此臨床對(duì)于根分叉病變患牙的牙周維護(hù)，建議GPAP輔助SRP而不是單獨(dú)應(yīng)用GPAP。

Lupi等[23]對(duì)46例患者的88枚種植體進(jìn)行單盲、隨機(jī)6個(gè)月的臨床研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后GPAP組與SRP+氯己定含漱組PD、菌斑指數(shù)、BOP、BI均有顯著改善(P<0.05)，并且GPAP治療對(duì)PD及PLI的維持效果優(yōu)于SRP+氯己定含漱(P<0.05)。

1.3 對(duì)口腔軟硬組織的影響

Simon等[13]通過(guò)牙齦組織活檢對(duì)10例慢性牙周炎患者(40個(gè)位點(diǎn))進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，與SBAP和超聲潔治相比，GPAP對(duì)牙周軟組織的損傷較小，對(duì)牙齦上皮僅有輕度損傷，而SBAP和超聲潔治對(duì)牙齦上皮造成中至重度損傷。

Bozbay等[8]選取28顆單根重度牙周炎的患牙隨機(jī)分為4組，分別應(yīng)用SRP、超聲潔治+GPAP、超聲潔治和單純GPAP治療后拔除患牙，應(yīng)用解剖顯微鏡和掃描電子顯微鏡評(píng)估牙骨質(zhì)的保存情況以及根面形態(tài)，結(jié)果表明SRP、超聲潔治、超聲潔治+GPAP以及單純GPAP組的牙骨質(zhì)保留率分別為65%、80%、84%和94%，SRP組的根面形態(tài)光滑，超聲潔治組根面有大量不規(guī)則的劃痕和凹坑，超聲潔治+GPAP組根面大部分完整但仍然存在劃痕，單純的GPAP組根面形態(tài)完整，無(wú)劃痕。

與傳統(tǒng)的超聲潔治和手工刮治等菌斑清除方法相比，GPAP對(duì)牙周軟硬組織、種植體[24]和正畸托槽[25]的損傷均較小，這進(jìn)一步支持了該技術(shù)在菌斑清除中的安全性。

1.4 患者的舒適度評(píng)估

近年來(lái)，隨著牙周微創(chuàng)治療理念的不斷發(fā)展，牙周支持治療也逐漸傾向于微創(chuàng)和舒適化的菌斑管理模式。趙亦兵等[17]通過(guò)半口對(duì)照試驗(yàn)對(duì)23例全身健康的牙周維護(hù)期患者進(jìn)行臨床干預(yù)，試驗(yàn)組采用GPAP，對(duì)照組采用超聲潔治，采用視覺(jué)模擬評(píng)估法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者在治療中的舒適度，結(jié)果表明試驗(yàn)組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，患者舒適度更高。

1.5 菌血癥的產(chǎn)生

口腔內(nèi)所有有創(chuàng)操作都有引起暫時(shí)性菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)[26-27]，GPAP在預(yù)防和減少菌血癥中發(fā)揮著重要作用。Zhang等[21]通過(guò)應(yīng)用SRP、GPAP后即刻SRP和SRP后即刻GPAP三種方法治療牙周炎，并且在基線、治療后1 d、治療后6周收集外周血，結(jié)果顯示：治療后1 d三組均檢測(cè)到一定豐度和多樣性的微生物，其中SRP組細(xì)菌數(shù)量最高，GPAP后即刻SRP組的細(xì)菌數(shù)量最低；治療后6周，三組微生物數(shù)量回復(fù)至基線時(shí)的低水平。該研究提示：盡管局部牙周治療僅僅能在短期內(nèi)影響血液中微生物群的穩(wěn)定性，但在潔治之前先噴砂可能更有利于減輕菌血癥的程度。

2 甘氨酸噴砂的臨床應(yīng)用

2.1 在牙周治療中的應(yīng)用

雖然GPAP在牙周病患者的維護(hù)治療中取得良好的臨床治療效果[22]，但是對(duì)于牙周治療的維護(hù)周期，GPAP與傳統(tǒng)的超聲潔治+橡膠杯拋光一樣[28]，在治療12周后兩組細(xì)菌檢出率均回升至基線水平。因此定期3個(gè)月進(jìn)行牙周維護(hù)可能是一個(gè)比較合適的菌斑控制周期。

GPAP在輔助治療牙周病的療效結(jié)果不一。Tsang等[29]研究表明與單純SRP相比，輔助使用GPAP時(shí)，齦溝液量明顯降低(P<0.05)，臨床治療效果更優(yōu)。然而Zhang等[30]分別采用SRP、GPAP+SRP、SRP+GPAP評(píng)估GPAP輔助SRP治療牙周炎初診患者，結(jié)果表明三組的臨床治療參數(shù)(PD、BOP、PLI和BI)和血清C-反應(yīng)蛋白、IL-6、TNF-α均有顯著改善，但是三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 在種植體周圍炎中的應(yīng)用

因種植體表面結(jié)構(gòu)的特殊性不能使用傳統(tǒng)的金屬刮治器及超聲金屬尖，種植體周圍炎的治療多采用塑料工作尖或者鈦刷，效率較低。有學(xué)者分別用GPAP、塑料刮治器和鈦刷治療種植體周圍炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈦刷和GPAP的治療成功率高于塑料刮治器[31-32]。

Huang等[14]通過(guò)比較純鈦刮治器、碳纖維塑料刮治器、碳纖維超聲潔治器、GPAP以及不作任何處理5種方式對(duì)種植體表面的改變和細(xì)菌黏附的影響，結(jié)果表明，GPAP組與未處理組種植體表面均整體光滑，僅隨機(jī)分布幾處較淺劃痕，其余各組種植體表面均有多處不同深度的劃痕；各治療組表面均觀察到細(xì)菌團(tuán)塊，GPAP組的細(xì)菌分布最少。

GPAP在種植體表面清創(chuàng)中效果較佳[18]，可用于種植體表面菌斑的控制[31-33]，對(duì)種植體表面的損傷較小[9]，且在減輕種植體周圍炎癥水平及加快牙槽骨再生方面效果顯著。

2.3 在正畸中的應(yīng)用

與SBAP相比，GPAP對(duì)正畸期間菌斑性齦炎臨床治療效果顯著，VAS評(píng)分明顯降低，患者舒適度更高，即刻牙齦出血牙數(shù)更少[34]。SBAP和GPAP均可有效去除金屬弓絲、金屬和陶瓷托槽上的菌斑，但SBAP會(huì)對(duì)塑料托槽造成明顯的損傷，而GPAP由于磨耗性能低，不會(huì)對(duì)其造成性能上的改變[35]。

3 小 結(jié)

隨著菌斑控制為導(dǎo)向的牙周治療(guided biofilm therapy，GBT)逐步推廣和應(yīng)用，現(xiàn)代牙周治療的目標(biāo)是“以盡可能小的損傷，徹底去除病變，恢復(fù)原有牙體組織的解剖結(jié)構(gòu)和功能”[36-37]。安全高效的菌斑清除已經(jīng)成為口腔治療中不可或缺的部分，GPAP憑借不斷改進(jìn)的工作端及優(yōu)選的噴砂粉末，克服了手工刮治、超聲潔治等傳統(tǒng)菌斑清除方式的缺點(diǎn)或不足。GPAP不僅可以降低口腔細(xì)菌數(shù)量，抑制牙周致病菌，使口腔微生物群出現(xiàn)有益改變，而且在口腔有創(chuàng)操作前使用GPAP，還可減少細(xì)菌入血，降低菌血癥的發(fā)生率。

然而其不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用也會(huì)造成皮下氣腫和口腔軟硬組織的損傷[38]。應(yīng)用加壓空氣驅(qū)動(dòng)的工具常存在引發(fā)皮下氣腫的可能，這一點(diǎn)在應(yīng)用GPAP同樣存在[39]，因此，對(duì)于有呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、高血壓等疾患的患者不宜選用噴砂治療。