衛(wèi)建華，桑 明，翁峰霞，何玲英，姜云龍，黃昉芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

重癥監(jiān)護(hù)室 (intensive care unit，ICU)患者常因為病情危重需要長期臥床，因缺乏活動，易出現(xiàn)ICU獲得性衰弱、肢體功能障礙以及ICU后綜合征等不良后果，預(yù)后較差[1-2]。近年來，在ICU患者中積極開展早期活動已被證明能夠有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，縮短ICU住院時間[3]。早期活動包括ICU患者入院期間盡早進(jìn)行的任何運動，分為被動運動、輔助工具下主動運動以及主動運動，如床上活動(改變體位和坐姿)、轉(zhuǎn)移、靜態(tài)平穩(wěn)位、步態(tài)靜止和(或)行走等[4]。研究表明，ICU患者早期活動臨床實踐現(xiàn)狀尚不理想，其中輔助工具的缺乏阻礙了ICU患者早期活動的開展[5]。因此，本研究綜述了ICU患者常用早期活動輔助工具的分類、應(yīng)用效果、應(yīng)用障礙及建議，旨在為臨床開展早期活動時選擇合適的輔助工具提供參考與借鑒。

1 ICU患者早期活動輔助工具的分類

早期活動輔助工具在促進(jìn)ICU患者活動，提高患者早期活動落實率中起到重要作用。目前，隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after Surgery,ERAS)理念的深入以及醫(yī)療科技的發(fā)展，ICU危重患者使用的早期活動輔助工具也趨于多樣化，主要分為體位改變、肌力鍛煉、物理因子等輔助工具。目前臨床上采用的體位改變輔助工具，包括多功能床、床上座椅、坐起床旁椅以及助行器等。肌力鍛煉工具又可以分為主動肌力鍛煉與被動肌力鍛煉工具。主動肌力鍛煉輔助工具包括拉力器械、彈力帶、巴氏球、啞鈴以及床旁功率自行車等，適合ICU清醒患者肌力鍛煉。被動肌力鍛煉工具有床旁功率自行車，為患者進(jìn)行設(shè)定的等速訓(xùn)練，從而為被動肌力鍛煉提供輔助[6-7]。另外，通過物理因子作用刺激肌肉收縮與舒張，改善血液微循環(huán)，可促進(jìn)ICU患者的康復(fù)。目前臨床常用儀器包括神經(jīng)肌肉電刺激儀、生物反饋治療儀、踝泵運動裝置、氣壓泵治療儀等。

2 ICU患者早期活動輔助工具的應(yīng)用效果

2.1 體位改變輔助工具的應(yīng)用效果

2.1.1多功能床

長期臥床患者需經(jīng)常變換體位以避免壓力性損傷，但變換體位導(dǎo)致護(hù)理人員工作量大、勞動強(qiáng)度高。為使患者得到更細(xì)致的照顧，減輕護(hù)理人員工作量，眾多研發(fā)機(jī)構(gòu)設(shè)計了具有多體位變換的護(hù)理多功能床，實現(xiàn)了患者從臥床-坐位-站位的體位轉(zhuǎn)變，并兼具人性化、智能化、模塊化、標(biāo)準(zhǔn)化以及一體化等優(yōu)點，目前在成人ICU患者中已得到廣泛應(yīng)用[8]。國外研究者針對不能獨立下床的臥床患者，采用可由床轉(zhuǎn)換成輪椅的多功能床，便于護(hù)理人員或康復(fù)治療師對ICU患者進(jìn)行體位改變，同時，該類多功能床還配備了相應(yīng)輔助功能，患者可根據(jù)自身需求進(jìn)行模塊選擇[9-11]。目前國內(nèi)多功能護(hù)理床機(jī)械結(jié)構(gòu)已十分完善，具有背起、翻身等功能[12]。曾麗芬等[13]對50例危重癥學(xué)齡前患兒采用醫(yī)用電動多功能床輔助體位維持抬高床頭15～20°，綜合運用層級護(hù)理、床邊責(zé)任制、人性化細(xì)節(jié)護(hù)理進(jìn)行照護(hù)，結(jié)果顯示采用醫(yī)用電動多功能床輔助體位改變能夠提升危重癥學(xué)齡前患兒的血氧飽和度，促進(jìn)胃動力，減少餐前殘余奶量。提示護(hù)理人員可利用多功能床加強(qiáng)ICU患者的早期活動，幫助患者實現(xiàn)多體位變換，并對其實施個性化的早期活動鍛煉。

2.1.2床上座椅及坐起床旁椅

Hickmann等[10]對40例進(jìn)入ICU 1周后的患者進(jìn)行床上座椅的早期活動輔助治療，研究對象每天在床上座椅的輔助下進(jìn)行15 min的主動或被動鍛煉，結(jié)果顯示，改善了患者氧合以及肺通氣情況，且未引起不良事件。分析原因可能為床上座椅的早期活動輔助治療增加了膈肌利用率和肺通氣能力。何彬等[14]將入住ICU 24 h后符合早期活動標(biāo)準(zhǔn)的ICU患者100例，按照時間順序分為對照組和干預(yù)組各50例，分別進(jìn)行常規(guī)臥位訓(xùn)練和應(yīng)用自制康復(fù)床上座椅進(jìn)行床邊坐位鍛煉，結(jié)果顯示借助自制康復(fù)床上座椅可促進(jìn)ICU患者開展訓(xùn)練，提前患者下床活動時間，有利于促進(jìn)重癥患者康復(fù)。Nishikawa等[15]研究顯示，對有輕度焦慮、抑郁的 ICU患者而言，通過床邊坐輪椅等早期活動鍛煉方式結(jié)合常規(guī)護(hù)理，可有效改善患者的負(fù)面情緒。李鶴等[16]自行設(shè)計床上功能椅，選取某院ICU心臟直視術(shù)后患者60例，試驗組管床護(hù)士和康復(fù)治療師2人用床上功能椅協(xié)助患者進(jìn)行床邊坐起，床上坐起時床頭搖至最高，同時后背墊軟枕，盡量使其保持坐位20 min；對照組利用床邊椅子進(jìn)行床邊坐起。結(jié)果表明，床上功能椅可以減輕患者的疼痛，減少患者活動風(fēng)險，提高護(hù)士的工作效率。尤其運用床上功能椅輔助早期活動對ICU患者的心理狀態(tài)有積極作用，有利于提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心，改善自我感覺和情緒，促進(jìn)良好睡眠[17]。同時，床上功能椅可減少患者的站立次數(shù)以及床邊和椅子之間轉(zhuǎn)移的步驟，減少活動風(fēng)險，也減少了改變體位過程中引起的牽拉疼痛[16]。在患者直接坐于床沿時，床上坐椅及坐起床旁椅可起到固定支撐的作用，從而減少患者的體力消耗和疼痛感，增加舒適感，并防止跌倒[18]。醫(yī)護(hù)人員在對ICU患者進(jìn)行早期活動時，可采用床上座椅、坐起床旁椅，方便患者床上或床邊坐起，提升活動時的安全性，節(jié)省人力資源，保證早期活動的功效。

2.1.3助行器

Freeman等[19]研究發(fā)現(xiàn)在心血管重癥監(jiān)護(hù)病房患者患有急性疾病時，則較難直立行走，而助行器可改善這一狀況。Patel等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用助行器等工具促進(jìn)患者早期活動，可以增加其骨骼肌肌肉力量，并可防治微血管功能障礙，從而促進(jìn)下肢血液回流，有效減少深靜脈血栓的發(fā)生。因此，助行器減少了下床準(zhǔn)備時間和增加了輕癥患者的步行次數(shù)，降低患者下床活動時的風(fēng)險。

2.2 肌力鍛煉輔助工具的應(yīng)用效果

2.2.1拉力器械及彈力帶

周茜等[21]將ICU患者按入院時間均分為對照組和觀察組各42例。觀察組采用床上拉力器械實施器械拉力操鍛煉，同時使用平板電腦播放訓(xùn)練視頻，患者對照訓(xùn)練視頻使用床上拉力器械做器械拉力操；對照組采用常規(guī)床上運動方法，雙上肢及下肢做主動或被動訓(xùn)練。結(jié)果表明，器械拉力操可促進(jìn)ICU臥床患者進(jìn)行主動功能鍛煉，并能有效預(yù)防ICU患者發(fā)生獲得性衰弱，促進(jìn)其疾病康復(fù)。Polastri等[22]對1例低氧性呼吸衰竭ICU患者進(jìn)行彈力帶的運動訓(xùn)練，上肢活動練習(xí)使用彈力帶做外展、前屈和外旋三種活動。從第27天開始，患者能夠保持在床邊的坐姿，出院時，觀察到該患者上肢活動有改善。所以，在ICU患者中，拉力器械及彈力帶運動計劃是一種安全、可行和經(jīng)濟(jì)的治療方案，并且在床上、床邊均適用。

2.2.2床旁功率自行車

Camargo等[23]對19例機(jī)械通氣患者進(jìn)行單次20 min的被動腿部腳踏車運動觀察，在運動前、運動中和運動后對其血流動力學(xué)、呼吸和代謝變量進(jìn)行評估。研究結(jié)果顯示，在運動過程中，心排血量、全身血管阻力、中心靜脈血氧飽和度、呼吸速率和潮氣量、耗氧量、二氧化碳分壓、血乳酸水平無臨床相關(guān)變化，并觀察到2例與血流動力學(xué)不穩(wěn)定無關(guān)的輕微不良事件。該研究提示機(jī)械通氣危重患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行早期被動的腳踏車運動安全可行，即使對于需要血管活性藥物的患者，運動對其血流動力學(xué)、呼吸、代謝等指標(biāo)也均未產(chǎn)生明顯不良影響。Veldema等[6]也發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在對ICU患者制定康復(fù)計劃中采用腳踏車工具進(jìn)行運動鍛煉，可以預(yù)防患者發(fā)生ICU獲得性衰弱。季建紅等[7]將進(jìn)行床上下肢功能鍛煉的76 例ICU患者分為試驗組和對照組，試驗組采用多功能腳踏車輔助進(jìn)行早期活動，可選擇的模式包括被動、助力和主動抗阻運動，其中模式、轉(zhuǎn)速和阻力可根據(jù)患者的耐受程度進(jìn)行個性化調(diào)節(jié)；對照組主要鼓勵患者自己做關(guān)節(jié)活動，如果體力不支，則護(hù)士在旁輔助進(jìn)行運動。結(jié)果表明，多功能腳踏車有利于預(yù)防ICU患者下肢肌肉萎縮和防止肌力下降，加速患者早日下床活動。因此，護(hù)理人員在臨床工作中，應(yīng)綜合考慮ICU患者的整體狀況，并積極采取相應(yīng)的床旁功率自行車運動以促進(jìn)患者康復(fù)。

2.3 物理因子儀器應(yīng)用效果

2.3.1踝泵運動裝置

踝泵運動是踝關(guān)節(jié)的主動或被動屈伸運動，通過肌肉的主動收縮活動促進(jìn)下肢肌肉的血液和淋巴回流，加速腫脹消除和肢體功能康復(fù)，防止肌萎縮和血栓形成[24-25]。江秀明[26]將踝泵運動應(yīng)用于心臟外科術(shù)后ICU患者的早期心臟康復(fù)，結(jié)果顯示其能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓、足下垂的發(fā)生，降低心臟術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者ICU住院時間。所以，踝泵運動裝置的使用是預(yù)防ICU患者下肢肌肉萎縮、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬的有效措施，應(yīng)在臨床上積極開展。

2.3.2氣壓泵治療儀

氣壓泵治療儀屬于一種物理治療方式，通過氣壓泵增加神經(jīng)及血液灌注、改善氧合功能，可設(shè)定治療壓力，對肢體反復(fù)加壓、減壓，并通過氣壓對局部實行壓力循環(huán)周期，同時可隨著人體血流速率調(diào)節(jié)按摩速率，使人體產(chǎn)生肌肉收縮和肌肉舒張的作用。熊蕾等[27]的一項系統(tǒng)評價顯示，間歇充氣加壓泵能夠有效地預(yù)防ICU患者下肢深靜脈血栓形成和靜脈血栓事件的發(fā)生，促進(jìn)血液循環(huán)，改善患者的活動能力。綜上，ICU患者進(jìn)行早期活動是一項復(fù)雜且需要循序漸進(jìn)的活動，氣壓泵治療儀的使用對預(yù)防深靜脈血栓和防治下肢肌肉萎縮具有重要意義。

2.3.3神經(jīng)肌肉電刺激

張桂寧等[28]的Meta分析研究結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉電刺激對ICU機(jī)械通氣患者提高四肢肌力、手握力，縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院時間，降低病死率以及提高脫機(jī)率影響的效果尚未明確，且神經(jīng)肌肉電刺激并沒有最大限度改善ICU患者出院時的肌肉力量和功能狀態(tài)。但Bahadori等[29]研究顯示，神經(jīng)肌肉電刺激比氣壓泵增加了3倍血流微循環(huán)速度，且應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者具有一定的安全性及可行性。目前，由于研究對象疾病類型不同，神經(jīng)肌肉電刺激電極片放置的不同位置、次數(shù)、脈沖寬度、頻率等參數(shù)各有不同，這些因素可能對ICU患者早期活動導(dǎo)致的潛在不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步證實。

3 ICU患者早期活動輔助工具應(yīng)用障礙及建議

臨床實踐中，醫(yī)護(hù)人員往往會擔(dān)心實施早期活動會使患者的病情加重，或者導(dǎo)致患者非計劃性拔管[30]，因此不愿進(jìn)行早期活動。然而，ICU患者住院期間常易發(fā)生肌肉無力和功能障礙，因此促使醫(yī)護(hù)人員必須重視此問題。體位改變工具可幫助護(hù)理工作者或康復(fù)治療師對患者進(jìn)行早期活動。但由于ICU護(hù)理人員工作節(jié)奏快，護(hù)理任務(wù)繁重等原因無法抽出時間采用這些工具為患者進(jìn)行早期活動。為此，護(hù)理管理者應(yīng)合理安排護(hù)士、床位配比，或安排康復(fù)治療師系統(tǒng)地采用早期活動輔助工具為患者進(jìn)行鍛煉。在ICU患者早期輔助工具應(yīng)用的障礙因素中可能存在某些醫(yī)院因高昂的工具費用(如多功能床、床上腳踏車等)而未配備，以及病房空間限制開展早期活動，因此建議有條件的醫(yī)院盡可能配備完善的早期活動輔助工具，合理安排病房空間，以促進(jìn)ICU患者實施早期活動。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，良好的營養(yǎng)支持情況與患者能否配合采用輔助工具進(jìn)行早期活動也密切相關(guān)[31]。然而，目前臨床上將這兩者聯(lián)系起來的研究也較為匱乏。因此根據(jù)以上所述，未來應(yīng)進(jìn)一步的探索營養(yǎng)支持與早期活動的互相影響關(guān)系，以期兩者之間可協(xié)同作用，促使ICU患者盡早康復(fù)。

4 結(jié)語

ICU早期活動輔助工具種類繁多、實用性強(qiáng)，實現(xiàn)了ICU患者的早期規(guī)范運動治療，其實施安全簡便，且不中斷機(jī)械通氣和各種治療，不會造成患者生命體征的波動，值得臨床推廣應(yīng)用。臨床應(yīng)用時，可針對不同情況的患者選擇其耐受的早期活動輔助工具，隨時觀察其運動狀態(tài)，但其適用人群、規(guī)范性以及普及性仍缺乏大樣本研究及循證的支持。目前文獻(xiàn)多為小樣本研究或個案報道，缺乏高質(zhì)量研究，未來國內(nèi)外還需進(jìn)行大樣本多中心的研究，為臨床實踐提供進(jìn)一步的依據(jù)。另外，隨著科技的發(fā)展，運動治療的康復(fù)設(shè)備多有結(jié)合體感互動、視頻捕捉技術(shù)等創(chuàng)新信息運動康復(fù)系統(tǒng)，如移動式地面互動康復(fù)系統(tǒng)、桌面互動康復(fù)系統(tǒng)等，但在ICU患者早期活動中鮮有報道，未來可進(jìn)一步探索研究。