1例危重癥患者失禁性皮炎合并真菌感染的護理體會

張 寧，張春艷，岳玉姿，劉 歡，唐 玲，韓建萍，孫 磊，李 影，周 潔

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急診科，北京， 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院護理部，北京， 100078）

失禁性皮炎（IAD）是指患者皮膚持續(xù)暴露于尿液和糞便中導致的炎癥，患者會出現(xiàn)紅斑、水腫、浸漬、滲液、水皰、皮膚剝落現(xiàn)象，嚴重者可能引起二重感染［1］。糞便中含有大量大腸桿菌及各種真菌，大便導致的IDA會出現(xiàn)繼發(fā)性的真菌感染，尤其是中重度IAD，需格外注意［2］。賈靜等［3］對293例失禁患者進行調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，失禁患者中IAD的發(fā)生率為14.0%，11.3%的患者并發(fā)真菌性皮炎。本文總結了1例危重癥患者失禁性皮炎合并真菌感染的臨床治療及護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，81歲，主因“嗜睡伴發(fā)熱咳嗽10日余”由急診于2021年4月15日9：50收入EICU?；颊呷朐汉蟛轶w：體溫37.5℃，脈搏80次/min，呼吸22次/min，血壓104/50 mm Hg?；颊呱裰緸槭人癄顟B(tài)，無胸悶喘憋，口干，納差，餐后惡心，眠差；大便1次/d，不可成型；尿管留置狀態(tài)，小便色深，尿量尚可。近期體質(zhì)量變化未監(jiān)測。雙肺呼吸音粗，左下肺可及細濕啰音，未及明顯哮鳴音，心界叩診不大，心率80次/min，律齊，心臟聽診未聞及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。頭顱CT平掃：左側基底節(jié)及放射冠腦梗死可能；缺血性脫髓鞘改變；腦萎縮。胸CT平掃：兩肺間質(zhì)炎癥可能，請結合臨床；兩肺微結節(jié)影，建議隨診；心影增大；甲狀腺密度欠均勻。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）863.0 u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）21.00 u/L，乳酸脫氫酶（LDH）：1266.0 u/L，全血肌鈣蛋白I（定量）（TNI）0.14 ng/mL；尿素（Urea）20.04 mmol/L，鉀（K）3.46 mmol/L，肌酐（Crea）：213.3 μmol/L。血常規(guī)：C-反應蛋白（CRP）221.0 mg/L，白細胞計數(shù)（WBC）23.28×109/L，中性粒細胞百分比（NEUT%）93.9%，紅細胞計數(shù)（RBC）4.54×1012/L，血紅蛋白含量（HGB）38.1 g/L，血小板計數(shù)（PLT）182×109/L。血氣分析+急診生化：酸堿度7.473，二氧化碳分壓（PCO2）24.8 mm Hg，氧分壓（PO2）85.2 mm Hg，氧飽和度（SO2）96.99%，碳酸氫根濃度（HCO3-）18.0 mmol/L，二氧化碳總含量（TCO2）18.7 mmol/L，葡萄糖（Glu）27.14 mmol/L。入院診斷：膿毒性休克、肺部感染、急性腎盂腎炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入術后狀態(tài)、心功能Ⅱ～Ⅲ級（NYHA分級）、高血壓3級極高危組、腦梗死、2型糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥、高尿酸血癥、高脂血癥、腦出血、Ⅰ期壓瘡、失禁性皮炎。既往高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認藥物及食物過敏史。

入院后，醫(yī)囑病重通知，內(nèi)科特級護理，留置套管針，準確記錄出入量。護理人員遵醫(yī)囑予厄他培南1g每日1次泵入抗感染，補液升壓，予鹽酸氨溴索30 mg每日3次入壺化痰，多索茶堿0.3 g泵入平喘，阿卡波糖0.1 g每日3次口服、吡格列酮15 mg每日3次口服控制血糖。中醫(yī)以參麥注射液滋陰補氣。4月16日生化全項總蛋白53.3 g/L，白蛋白24.04 g/L，糞便涂片革蘭染色鏡檢檢查細菌：腸道菌群檢查（大便球桿比）細菌量減少，僅見革蘭陽球菌及少量真菌孢子。尿常規(guī)＋尿流式：尿潛血（尿干化）2+/uL，酮體（尿干化）1+mmoL/L，尿葡萄糖（尿干化）3+mmoL/L，蛋白質(zhì)（尿干化）1+g/L，尿白細胞（尿干化）3+/uL，白細胞（鏡檢）＞50個/HP，紅細胞（鏡檢）＞50個/HP，白細胞（UF）1791.5/uL，紅細胞（UF）837.3/uL。補充診斷“腸道菌群紊亂”，給予地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g每日3次口服糾正腸道菌群紊亂；給予腸內(nèi)營養(yǎng)TPF-D1000 mL每日1次鼻飼補充營養(yǎng)；患者低蛋白血癥，予人血白蛋白糾正低蛋白血癥。監(jiān)測血糖，必要時使用胰島素控制血糖。

2 護理

2.1 管路護理

2.1.1 留置套管針：嚴格遵守無菌操作，保持套管針固定敷料干燥無卷邊、穿刺處無紅腫、滲血、滲液，采用“高舉平臺法”固定外露導管。輸入濃度較高、刺激性較強藥物時可使用水膠體敷料，水膠體敷料能減少輸液治療引起的靜脈炎發(fā)生率，有效預防藥物引起的靜脈炎，延長留置針使用時間，減少患者的痛苦［4］。

2.1.2 胃管護理：固定胃管鼻貼保持清潔、干燥，根據(jù)情況及時更換，外余管路進行二次固定，減少管路滑脫、打折風險，留置時間及置入深度標注清晰，給予腸內(nèi)營液鼻飼前準確判斷管路位置、深度以及是否通暢。床頭抬高30°～45°，以減少胃食管返流和誤吸的發(fā)生。

2.1.3 尿管護理：長期留置導尿管患者，導管相關性尿路感染（CAU-TI）的發(fā)生率為8.6%～67.7%［5］。更換尿管、引流袋時應嚴格執(zhí)行無菌技術，按產(chǎn)品說明書推薦的更換頻次更換。密切觀察導尿管及其引流袋的完整性與密閉性，有無破損和滑脫，保持引流袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染；導尿管外固定后無牽拉、打折；固定時采取“高舉平臺法”；觀察引流是否通暢以及尿液的顏色、性狀和量。每日2次生理鹽水尿道口護理，保持會陰部皮膚干燥、清潔。

2.2 皮膚護理

2.2.1 壓瘡預防及護理：壓瘡是長期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達10.87%。患者年齡大、臥床時間過長，合并糖尿病、合并營養(yǎng)不良、翻身次數(shù)過少均為長期臥床患者發(fā)生壓瘡的獨立危險因素。臨床對于合并獨立危險因素的患者需要及時采用相關手段預防壓瘡發(fā)生［6］。①保持患者皮膚干燥、清潔，床單位整潔，潮濕或有污漬及時更換；②至少每2 h變換體位1次，使用減壓床墊，受壓部位墊軟墊減壓，掌握正確移動患者的技巧，操作過程中避免拖、拉、推、拽等動作；③必要時使用泡沫敷料保護皮膚，泡沫敷料可以有效預防壓瘡的發(fā)生［7］。④營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的因素之一，依據(jù)患者病情給予個性化營養(yǎng)支持，保證攝入均衡且有充足的營養(yǎng)，以提高機體抵抗力，從而有效預防壓瘡的發(fā)生［8］。

2.2.2 IAD護理：患者入院10余日前出現(xiàn)腹瀉，現(xiàn)大便仍不成型，會陰及肛周皮膚發(fā)紅、破損、水腫、水皰，診斷為IAD。糞便中的蛋白酶與脂肪酶會分解皮膚角質(zhì)層中的蛋白質(zhì)和脂肪，從而破壞皮膚的屏障功能，進而導致IAD［9］。①保持皮膚干燥；大便及時清理，保持動作輕柔，溫水清洗充分待干后于會陰及肛周噴灑1～2滴賽膚潤，用指腹輕柔按摩1 min以促進吸收，2～4 h使用1次，使用賽膚潤能有效提高療效，促進糜爛皮膚的愈合［10］。4月23日請皮膚科會診，做局部皮膚真菌D葡聚糖監(jiān)測報告：真菌陽性。予中藥塌漬法每日2次，30 min后夫西地酸乳膏每日2次外涂抗感染、酮康唑乳膏每日2次外涂抗真菌治療。聯(lián)合用藥后患者局部皮膚癥狀緩解，皮膚真菌感染得到控制。

2.3 特色中醫(yī)護理

中藥塌漬是中醫(yī)特色治療方法之一，為中藥外敷技術的一種，清代《理瀹駢文》中記載：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜發(fā)表者，皆可以此法”?！锻饪凭x塌漬瘡腫法》也有記載：“塌漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也”。近年來，中藥塌漬被用在多種疾病的治療中，具有緩解疼痛、促進炎癥吸收的功效，有效提高了患者的生活質(zhì)量［11］。

中藥塌漬主要用藥有馬齒莧、苦參、黃柏、野菊花、蒲公英等。馬齒莧有清熱解毒、散血消腫之功效，可治療各種惡疥、疥腫、丹毒、痕癘［12］?？鄥⒃凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》、《本草綱目》等醫(yī)書中皆有記載，性寒、味苦，有清熱解毒，除熱燥濕，殺蟲驅(qū)蟲等功效［13］。黃柏主要功效是清熱燥濕、瀉火解毒等功效。野菊花是菊科植物菊花的干燥頭狀花序，具有疏風、清熱、明目、解毒的功效，主要治療頭痛、眩暈、目赤、心胸煩熱、療瘡、腫毒等癥［14］。蒲公英具有抑菌消炎、調(diào)節(jié)血糖、抗衰老、增強免疫力、抑制腫瘤等藥理功效［15］。

中藥塌漬操作方法：取馬齒莧、苦參、黃柏、野菊花、蒲公英各30 g水煎后溫度不高于50℃，無菌紗布浸藥濕敷于患處，15 min后取下，2次/d。注意事項：①藥液溫度要適宜?；颊叽嬖趥€體差異，皮膚的敏感度不同，特別注意老年患者。患者在大面積使用中藥塌漬前應先確定患者皮膚是否能夠承受治療過程中的溫度變化，防止患者燙傷［16］。②配對藥物。中醫(yī)具有消熱解毒和消腫止痛的中藥有多種，操作前要充分了解患者的中藥藥敏史，確保中藥塌漬的治療方適合自身，以達到最佳藥效。③及時監(jiān)測過敏反應。操作前、中、后都要注意觀察塌漬處皮膚情況，避免出現(xiàn)過敏反應。④做好保暖。中藥塌漬過程中以及操作后都要注意做好患者的保暖措施，避免受涼。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

患者留置胃管后每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)液TPFD（瑞代）1000 mL以每小時60 mL勻速鼻飼泵入，瑞代作為糖尿病患者專用的營養(yǎng)配方制劑，碳水化合物采用70%緩釋淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉）和30%果糖，具有抗水解的作用，從而能減少葡萄糖的吸收，有效控制血糖升高［17］。護理人員做好血糖監(jiān)測，必要時使用胰島素控制血糖，每4 h回抽胃殘余評估營養(yǎng)液消化、吸收情況。若出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉或腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹脹，及時與醫(yī)生溝通，做好相應處理。

3 討論

IAD是ICU患者常見的并發(fā)癥［18］，IAD患者合并皮膚真菌感染是臨床常見皮膚病之一。針對長期臥床、長期使用廣譜抗生素、大小便失禁、免疫力低下的患者，醫(yī)護人員應加強好發(fā)部位的觀察，高度懷疑真菌感染時及時采集標本，送檢真菌涂片，及時診斷［19］。臨床護理人員需要根據(jù)患者年齡、皮損嚴重程度、病情發(fā)展、經(jīng)濟情況等方面綜合考慮，選取和定制適合個人的護理方案［20］，積極運用綜合措施來避免感染擴大，促進患者愈合［21］。該例患者除常規(guī)的管路護理、皮膚護理外，還選用中藥塌漬技術聯(lián)合抗菌軟膏進行干預，充分體現(xiàn)了中醫(yī)護理辨證施護的特點，其安全有效，操作簡單，患者易于接受。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。