重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療在精神科臨床應(yīng)用進(jìn)展

周赟

廣西桂林市社會(huì)福利醫(yī)院（桂林市精神衛(wèi)生中心） 廣西 桂林 541001

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）由Barke等學(xué)者1985年首先創(chuàng)立，是一種應(yīng)用于大腦皮層的無(wú)創(chuàng)的電生理技術(shù)，主要用于基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)研究和精神神經(jīng)疾病的治療。而我國(guó)從上世紀(jì)80年代末開(kāi)始研發(fā)TMS技術(shù)，三十多年來(lái)，該技術(shù)已經(jīng)從神經(jīng)電生理的檢測(cè)應(yīng)用，發(fā)展到開(kāi)展神經(jīng)、精神、康復(fù)領(lǐng)域的診療應(yīng)用。特別是近幾年來(lái)，TMS技術(shù)在精神心理學(xué)科、神經(jīng)康復(fù)學(xué)科的臨床應(yīng)用得到快速推廣。在精神科領(lǐng)域重復(fù)性經(jīng)顱磁治療（rTMS）在治療某些精神疾病如情感障礙、精神分裂癥、睡眠障礙、焦慮障礙、孤獨(dú)癥等取得一定療效。特別是對(duì)抑郁癥的治療，其療效得到證實(shí)和肯定。本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)經(jīng)顱磁刺激治療在精神科臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展作一綜述。

1．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）在精神科的臨床應(yīng)用

1.1 精神分裂癥

rTMS治療精神分裂癥的機(jī)制，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究顯示可能與局部流血量、代謝水平、神經(jīng)元興奮性、神經(jīng)遞質(zhì)和受體有關(guān)。諸多研究提示rTMS對(duì)改善精神分裂癥的幻聽(tīng)、陰性癥狀和認(rèn)知功能等具體方面有效[1]。研究發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)性幻聽(tīng)與患者腦部結(jié)構(gòu)和功能異常相關(guān)，言語(yǔ)性幻聽(tīng)發(fā)生時(shí)額下回、顳上回、顳中回和中間區(qū)域多個(gè)腦區(qū)表現(xiàn)活躍。因此，rTMS治療幻聽(tīng)的刺激部位多選擇顳頂葉[2]。胡浩浩等[3]在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，結(jié)果顯示可有效改善精神分裂癥頑固性幻聽(tīng)。

張?jiān)伱返萚4]的研究顯示，rTMS聯(lián)合抗精神病藥物治療對(duì)改善精神分裂癥的認(rèn)知功能有較好的效果，優(yōu)于單用抗精神病藥物。土文珍等[5]的研究提示10HZ的rTMS治療更有效地改善精神分裂癥陰性癥狀和認(rèn)知功能。趙婧等[6]應(yīng)用θ短

陣快速脈沖刺激模式（TBS）下重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)照研究顯示TBS模式 rTMS治療可以改善老年慢性精神分裂癥患者陰性癥狀和認(rèn)知功能。

1.2 抑郁癥

rTMS對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控是發(fā)揮抗抑郁效果的重要機(jī)制。能糾正大腦兒茶酚胺及受體的含量，改變血流量和營(yíng)養(yǎng)因子，改善大腦營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育并降低腦內(nèi)炎癥因子含量，能激活多個(gè)腦區(qū)從而改善抑郁癥狀，恢復(fù)認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量[7]。一項(xiàng)大型、多中心、雙盲、單一治療研究，收集325例不用藥的難治性重性抑郁癥患者，隨機(jī)分配用rTMS或假裝治療，使用運(yùn)動(dòng)閾值磁量的120%，頻率10Hz，每次300個(gè)脈沖，每周五次，共6周。結(jié)果顯著改善24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評(píng)分，增加抑郁量表（MADRS）和HAMD-24評(píng)定的有效率和緩解率[8]。Fitzgerald等[9]研究結(jié)果顯示：低頻右側(cè)rTMS與高頻左側(cè)rTMS療效相當(dāng)，均優(yōu)于假刺激。而低頻右側(cè)rTMS具有更好的安全性和耐受性，從而提出低頻右側(cè)rTMS治療可能是更好的治療方式。rTMS對(duì)抑郁發(fā)作治療應(yīng)已得到大量的研究證實(shí)。有報(bào)道稱無(wú)藥物抵抗、不伴有焦慮及抑郁程度較重的患者可能急性期治療效果更好。

1.3 心境障礙

一項(xiàng)在雙相Ⅰ型、Ⅱ型抑郁癥患者中進(jìn)行的rTMS研究顯示，rTMS對(duì)丙戊酸鹽有治療的增效作用且有較好的耐受性[10]。黎娟花等[11]采用右側(cè)前額葉作為刺激部位予以20Hz的刺激強(qiáng)度，結(jié)果顯示20Hz的重復(fù)高頻rTMS有助于控制雙相障礙躁狂發(fā)作患者的躁狂癥狀，且效果在第10天較為明顯。朱欣峰等[12]選取92例雙相障礙躁狂發(fā)作患者進(jìn)行對(duì)照研究，聯(lián)合rTMS 組楊氏躁狂評(píng)定量表（YMRS）及臨床療效總評(píng)量表（CGI-BP）評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明雙相障礙躁狂患者采用rTMS治療有明確效果且安全性好。

1.4 焦慮障礙

相關(guān)研究表明，杏仁核、海馬、丘腦和前額葉皮質(zhì)組成的環(huán)路與焦慮調(diào)節(jié)有關(guān)，rTMS對(duì)焦慮癥相關(guān)神經(jīng)環(huán)路通過(guò)間接調(diào)控作用從而改善焦慮情緒[13]。rTMS可調(diào)節(jié)突觸可塑性，促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放傳遞，從而改善焦慮障礙患者腦區(qū)異常活動(dòng)，針對(duì)不同類型焦慮障礙rTMS對(duì)焦慮癥狀改善都有一定作用[14]。

張小東等[15]，選取58例焦慮癥狀伴失眠患者對(duì)照研究，合并rTMS組治療后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分顯著低于對(duì)照組。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)睡眠潛伏期，覺(jué)醒次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間均較對(duì)照組減少，表明rTMS 可顯著改善伴失眠的焦慮癥患者癥狀。Btrkowitl等[16]認(rèn)為：驚恐障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙（PTSD）與右前額皮質(zhì)活性低下，杏仁核與邊緣系統(tǒng)活性亢進(jìn)有關(guān)。rTMS能增加右前額皮質(zhì)代謝，可能對(duì)驚恐障礙及PTSD有效。

1.5 兒童孤獨(dú)癥譜系障礙

低頻rTMS作用于孤獨(dú)譜系障礙大腦皮質(zhì)異常微型柱，活化微型柱周圍γ－氨基丁酸能抑制中間神經(jīng)元，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)抑制作用?；謴?fù)皮層興奮/抑制比例平衡，增強(qiáng)皮質(zhì)區(qū)域之間的功能性聯(lián)系，可明顯改善患者的問(wèn)題行為、選擇性注意缺陷及執(zhí)行功能缺陷[17]。rTMS在孤獨(dú)癥臨床應(yīng)用中幾個(gè)關(guān)鍵要素包括：識(shí)別有效和可靠地識(shí)別點(diǎn)、雙盲評(píng)估，可靠的控制條件、有效的刺激參數(shù)、與功能恢復(fù)相關(guān)的腦電改變、尋找合適的生物標(biāo)記分組被試及減少異質(zhì)性等[18]。

1.6 注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）

研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患者皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲，運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性和抑制性失衡，引起多動(dòng)、注意力不集中等相關(guān)癥狀。rTMS可調(diào)節(jié)機(jī)體γ－氨基丁酸，改變大腦皮層的興奮性從而改善癥狀。通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層的抑制作用，使患者興奮性和抑制性失衡的運(yùn)動(dòng)皮層功能得到恢復(fù)。陶丹紅等[19]通過(guò)對(duì)33例ADHD注意缺陷與多動(dòng)/沖動(dòng)混合型患者采用rTMS治療12周后，評(píng)估患者SNAP-IV量表（ 父母版）總分及注意力缺陷均分，多動(dòng)－沖動(dòng)均分較治療前明顯降低，綜合注意力商數(shù)、綜合控制力商數(shù)、聽(tīng)覺(jué)/視覺(jué)控制力商數(shù)、聽(tīng)覺(jué)/視覺(jué)注意力商數(shù)均明顯升高，顯示rTMS治療能有效改善ADHD患兒注意力、多動(dòng)等臨床癥狀。姜楠等[20]采用rTMS、托莫西汀及兩者聯(lián)合治療64例注意缺陷多動(dòng)障礙患者的對(duì)照研究，結(jié)果顯示：?jiǎn)斡胷TMS及與托莫西汀聯(lián)合rTMS治療均能顯著改善注意缺陷多動(dòng)障礙患者核心癥狀及執(zhí)行功能，兩者聯(lián)合效果更好。

1.7 強(qiáng)迫障礙（OCD）

rTMS主要通過(guò)調(diào)節(jié)局部腦區(qū)的神經(jīng)興奮性對(duì)強(qiáng)迫障礙產(chǎn)生治療作用。同時(shí)，高頻與低頻rTMS對(duì)背外側(cè)前額葉外側(cè)等特定腦區(qū)多巴胺釋放和局部血流量的調(diào)節(jié)也是改善強(qiáng)迫癥狀的可能機(jī)制[21]。OCD物理干預(yù)措施已成為認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的研究前沿，OCD的物理干預(yù)措施包括經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱交流電刺激、迷走神經(jīng)刺激等，其中TMS是促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路功能重塑的重要方法成為近幾年研究的熱點(diǎn)。

1.8 其他精神疾病的應(yīng)用

部分研究報(bào)告也顯示，rTMS在抽動(dòng)障礙、發(fā)育協(xié)調(diào)障礙、智力障礙伴發(fā)的行為問(wèn)題、阿爾茨海默病所致的神經(jīng)認(rèn)知障礙、失眠障礙等精神領(lǐng)域也得到較好的應(yīng)用。

2．不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)用rTMS最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是誘發(fā)癲癇發(fā)作，以有癲癇家族史者多見(jiàn)，但發(fā)生率極低，目前研究來(lái)看，只有1‰。治療后一過(guò)性頭痛發(fā)生率較高，均為1/10左右，但持續(xù)時(shí)間短，一般無(wú)需特殊處理。有報(bào)道對(duì)雙相障礙偶可誘發(fā)躁狂發(fā)作。曾有人對(duì)健康志愿者進(jìn)行不同頻率，不同強(qiáng)度刺激后檢測(cè)認(rèn)知功能、語(yǔ)言流利程度和腦電圖均無(wú)明顯影響?？傮w上，rTMS的不良反應(yīng)發(fā)生率低且輕微。

3．小結(jié)

目前在精神科臨床用于治療精神疾病的物理治療手段較少，除傳統(tǒng)的無(wú)抽搐電休克（MECT）療效得到充分肯定且廣泛使用外，目前經(jīng)顱磁治療在精神科領(lǐng)域作為一種新的物理治療手段越來(lái)越受到重視。臨床上應(yīng)用其治療精神疾病進(jìn)行探索和研究。總之，rTMS作為一種無(wú)創(chuàng)性、高安全性的物理治療手段，在精神科有良好的應(yīng)用前景，值得在精神科臨床中進(jìn)一步探索。