李彤 李富強(qiáng) 竇瑩 張輝

傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)人工晶狀體只能提供單一焦點(diǎn)，白內(nèi)障患者術(shù)后只能選擇視遠(yuǎn)或者視近，需戴鏡矯正。為了同時(shí)滿足白內(nèi)障患者術(shù)后遠(yuǎn)中近視力要求，多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocularlen,MIOL)應(yīng)運(yùn)而生。本文將對(duì)不同類型MIOL的設(shè)計(jì)原理、優(yōu)勢(shì)、不足之處和術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行闡述。

一、MIOL類型、原理及特性

多焦點(diǎn)人工晶狀體根據(jù)原理可以分為折射型、折射衍射混合型、衍射型三種類型。

(一)折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體(refractive multifocal intraocular lens,RMIOL)

是通過(guò)光的折射原理，根據(jù)光學(xué)部不同位置的屈光度不同，將光線分配到兩個(gè)或多個(gè)焦點(diǎn)從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)中近全程視力。它包括區(qū)域折射型和區(qū)帶折射型。區(qū)域折射型晶狀體：分為視遠(yuǎn)區(qū)、視近區(qū)和過(guò)渡區(qū)。在遠(yuǎn)距離視圖時(shí)，平行光線通過(guò)視遠(yuǎn)區(qū)會(huì)聚至視網(wǎng)膜上，通過(guò)視近區(qū)會(huì)聚于視網(wǎng)膜之前。近距離視圖時(shí)，發(fā)散光束通過(guò)視近區(qū)折射會(huì)聚至視網(wǎng)膜上,視遠(yuǎn)區(qū)折射位于視網(wǎng)膜之后，再通過(guò)大腦知覺(jué)性原理，自動(dòng)忽略模糊的像，從而看清遠(yuǎn)近。

1. Lentis-comfort MF15(MF15) 包括視近區(qū)附加+1.50 D屈光度、楔形區(qū)域?yàn)檫^(guò)渡區(qū)(占比5%，不成像)、視遠(yuǎn)區(qū)。晶狀體中間有一圓弧，直徑1.15 mm，使視軸落到視遠(yuǎn)區(qū)。Lentis-Mplus MF30(MF30)分為視遠(yuǎn)區(qū)、過(guò)渡區(qū)(占比7%)、視近區(qū)。近附加度數(shù)為+3.0 D屈光度。MF15優(yōu)勢(shì)：良好的中遠(yuǎn)視力，光能損幾乎沒(méi)有眩光，適應(yīng)時(shí)間短[1，2]；不足之處：近視力有限[1]。Pedrotti等[2]研究了附加度數(shù)為+3.00 D和+2.5 D的晶狀體他們發(fā)現(xiàn)對(duì)比敏感度比MF15晶狀體低0.2 logMAR。MF30優(yōu)勢(shì)：良好的近遠(yuǎn)視力[3]，光能損失為5%，對(duì)比敏感度高。VenterJA統(tǒng)計(jì)了4 683個(gè)植入MF30的患者，一共9 366只眼，發(fā)現(xiàn)雙眼裸眼近視力均值在3個(gè)月后可達(dá)到0.155±0.144 logMAR，95%雙眼裸眼遠(yuǎn)距離視力3個(gè)月后為0.1 logMAR或者更好[3]。LENSTEC SBL-3同樣分為視近區(qū)(42%)、過(guò)渡區(qū)(8%)和視遠(yuǎn)區(qū)(50%)，圓心處沒(méi)有弧形設(shè)計(jì)，因此無(wú)論瞳孔大小，遠(yuǎn)距離和近距離的屈光面都呈現(xiàn)相同比例[4]。3種RMIOL通常有較好的光能利用率，光能損失較少，視覺(jué)質(zhì)量高，摘鏡率高，并且可隨著時(shí)間延長(zhǎng)，越來(lái)越好[1，4]。3種RMIOL均可在晶狀體視近區(qū)周圍出現(xiàn)光暈，視近區(qū)位于鼻側(cè)可減少其干擾，因此術(shù)者可以通過(guò)改變晶狀體擺放位置減少光暈對(duì)視覺(jué)影響。Venter發(fā)現(xiàn)7.1%植入MF30患者會(huì)有嚴(yán)重的光暈和星爆現(xiàn)象，5.7%的患者在術(shù)后3個(gè)月將夜間眩光列為嚴(yán)重癥狀[3]。但是仍舊有97.5%的患者推薦這一款人工晶狀體[3]。

2. 區(qū)帶RMIOL 代表晶狀體為M-flex 630F,結(jié)構(gòu)由五個(gè)同心圓構(gòu)成，由內(nèi)向外1、3、5為視遠(yuǎn)區(qū)，2、4為視近區(qū)。視物遠(yuǎn)近不同，瞳孔大小不同，光線分布的區(qū)帶也不同。折射產(chǎn)生實(shí)像和虛像，大腦忽略虛像，看清實(shí)像。不足之處：依賴瞳孔大小[13]，光能損失可達(dá)22%。

(二) 衍射型人工晶狀體(diffractive multifocal intraocular lens,DMIOL)

全光學(xué)面衍射的人工晶狀體。遵循惠更斯-菲涅爾衍射原理：將入射光線分配至遠(yuǎn)近兩個(gè)焦點(diǎn)或以上，其中近焦點(diǎn)的屈光力主要由波環(huán)的高度和波環(huán)的間距決定?？催h(yuǎn)時(shí)用衍射結(jié)構(gòu)，位于光學(xué)區(qū)中央，看近時(shí)用折射區(qū)，位于光學(xué)區(qū)周邊。

1. EDOF TECNIS SYMFONY (Symfony) 9級(jí)衍射階梯，后表面衍射設(shè)計(jì)，EDOF設(shè)計(jì)：光線經(jīng)過(guò)人工晶狀體表面不同漸進(jìn)階梯，原本波幅同步的光波變得不同步，兩個(gè)臨近階梯的衍射光線到達(dá)黃斑區(qū)域時(shí)，所傳播的波數(shù)目相差2000+。光波在某一區(qū)域中出現(xiàn)多處共振的幾率很大，焦點(diǎn)連接成線，即焦深延長(zhǎng)原理。此外，它具有色差消除設(shè)計(jì):AMO使用材料學(xué)方法，通過(guò)提高阿貝數(shù)方式來(lái)消除色差。優(yōu)勢(shì)：消除色差，中遠(yuǎn)距離視程連續(xù)[5]；不足之處：近視力有限[5]。

2. Finevision Micro-F(Finevision) 是目前唯一同時(shí)有疏水性材料和親水性材料設(shè)計(jì)的三焦點(diǎn)人工晶狀體。優(yōu)勢(shì)：遠(yuǎn)中近視力良好；不足之處：依賴瞳孔大小[5]。Bilbao-Calabuig R統(tǒng)計(jì)了5102只植入Finevision micro F雙眼裸眼遠(yuǎn)中近距離視力為0.01 logMAR±0.05；-0.05 logMAR±0.12；0.05 ogMAR±0.08[10]。

3. Rayone Trifocal 采用衍射設(shè)計(jì)，光學(xué)部4.5 mm內(nèi)有16個(gè)衍射環(huán)，光能損失僅為11%。優(yōu)勢(shì)：光能利用率高。

(三)折射衍射混合型多焦晶狀體

光學(xué)區(qū)包括折射和衍射結(jié)構(gòu)，它既遵循光的折射定律，又遵循惠更斯-菲涅爾衍射原理。代表晶狀體為Acrysof IQ Restor中的ReSTOR SN6AD1，在直徑3.6 mm衍射區(qū)內(nèi)包括9個(gè)階梯環(huán)，階梯高度從中心向周邊遞減，階梯間距逐漸變小，中央環(huán)直徑0.86 mm。階梯高度決定光線分布，寬度決定屈光力大小。優(yōu)勢(shì)：近遠(yuǎn)視力良好，不依賴瞳孔大?。徊蛔阒帲褐芯嚯x視力一般[1]。Acrysof IQ Restor具有過(guò)濾紫外線和藍(lán)光的特性，具有不同的附加度數(shù)可供選擇，包括+2.5 D,+3.0 D，+4.0 D。

1.蔡司三焦點(diǎn)晶狀體 AT LISA tri遠(yuǎn)中近光線50%，20%，30%不對(duì)稱分布，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)中近全程優(yōu)視力。專利平滑微相位技術(shù)(SMP)：切割出的完美平滑衍射相位，階梯光滑，過(guò)渡自然，最大限度減少光的散射。光線透過(guò)晶狀體衍射面時(shí)，會(huì)形成0階，1階，2階等次級(jí)衍射波，0階衍射次波類似于折射。1階是晶狀體設(shè)計(jì)需要的焦點(diǎn)，2階為1階×2。2階以上次波能量一般較弱，會(huì)造成衍射晶狀體的能量損失。蔡司三焦點(diǎn)中，中焦點(diǎn)為1.66 D ，2階為3.33 D，剛好為近焦點(diǎn)，即，中焦點(diǎn)衍射2級(jí)波落到近焦點(diǎn)的衍射1階上，充分利用了中焦點(diǎn)衍射2階波，提高光能利用，從而提高視覺(jué)質(zhì)量。優(yōu)勢(shì)：不依賴瞳孔大小，遠(yuǎn)中近視力良好[3，7]；不足之處：光能利用率較低，為85.7%[3]。Bilbao-Calabuig R統(tǒng)計(jì)了 4 282只眼植入蔡司三焦點(diǎn)雙眼裸眼遠(yuǎn)中近視力分別為-0.01 logMAR±0.06；-0.05 logMAR±0.14；0.05 logMAR±0.08[10]，無(wú)論是遠(yuǎn)中近視力都非常接近0 logMAR，表明術(shù)后視力好。Lew等[7]發(fā)現(xiàn)：蔡司三焦點(diǎn)的光暈感受可從術(shù)后一個(gè)月的80%在六個(gè)月時(shí)下降到40%。

2. ACRYSOF IQ panOptix (panOptix) 入射光線被分到三個(gè)焦點(diǎn)(40 cm近焦點(diǎn)，60 cm中距離焦點(diǎn)和無(wú)窮遠(yuǎn)的遠(yuǎn)焦點(diǎn))。優(yōu)勢(shì)：3 mm瞳孔下，光能利用率是88%，不依賴于瞳孔大小，可用于老視矯正[3]；不足之處是：中距離視力較低[5]。Garcia-Perez在58個(gè)患者中植入panOptix晶狀體后發(fā)現(xiàn)，近和遠(yuǎn)距離視力可達(dá)到0.3 logMAR以上，94.8%的患者中距離視力也大于0.3 logMAR[12]。Alio通過(guò)離焦曲線得出：+0.5 D～-3.0 D范圍內(nèi)，視力大于0.3 logMAR[12]。由于國(guó)人最佳閱讀距離為45～60 cm，panOptix的中焦點(diǎn)是60 cm，所以使用該晶狀體時(shí)，閱讀時(shí)配鏡的人數(shù)明顯下降，感覺(jué)非常舒適[13]。

(四)其他新型人工晶狀體

IC-8人工晶狀體為一片式單焦點(diǎn)人工晶狀體。設(shè)計(jì)原理基于KAMRA角膜鑲嵌術(shù)：是指直徑為3.8 mm的黑色小圓圈，中間有一個(gè)直徑為1.6 mm的小孔，它能阻斷外圍光線，讓聚焦后的光線進(jìn)入，讓景深增加，能更清晰的看清中近距離的物體，同時(shí)可以看清遠(yuǎn)處的物體。IC-8黑圈直徑3.23 mm，黑圈內(nèi)小孔直徑1.36 mm。優(yōu)勢(shì)：光學(xué)干擾現(xiàn)象?。徊蛔阒帲哼h(yuǎn)中近視力一般[8]。

二、術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量

1. 視力 三焦點(diǎn)晶狀體由于中間焦點(diǎn)的存在而使中距離視力高于雙焦點(diǎn)晶狀體[6,40]。 Liu等[26]表示三焦點(diǎn)遠(yuǎn)近距離視力與雙焦點(diǎn)不相上下，不引起額外的視覺(jué)干擾。而Son HS認(rèn)為，在相同瞳孔大小下，三焦點(diǎn)中間視力最好，單焦點(diǎn)遠(yuǎn)視力最好，雙焦點(diǎn)近視力最好[6]。在不同三焦點(diǎn)人工晶狀體對(duì)比時(shí)，Sudhir等[5]認(rèn)為AT LISA tri 和 Finevision Micro-F的中距離視力要好于symfony和panOptix。通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的30余篇文獻(xiàn)，涉及 MF15、MF30、LENSTEC SBL-3、M-flex 630F、TECNIS ZMB00(ZMB00)、symfony、Zeiss AT LISA 809MP、AT LISA tri 、panOptix、Finevision Micro-F多種人工晶狀體，發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后具有明顯的視力提高，各晶狀體裸眼遠(yuǎn)視力通常接近于0 logMAR，同一晶狀體的矯正遠(yuǎn)距離視力在不同臨床觀察的數(shù)據(jù)中，比較分散的位于0 logMAR兩邊[2，3，6，7，9，10，12，41]，表明各晶狀體具有很好的裸眼遠(yuǎn)視力。所有晶狀體的裸眼近距離視力中：ZMB00，panOptix的視力接近并且集中分布于0 logMAR，表明ZMB00和panOptix裸眼近視力良好[2，3，6，7，9，10，12，41]。所有晶狀體的矯正近距離視力接近0 logMAR，表明各晶狀體都有較好的矯正近距離視力。Leyland[32]表明折射型多焦點(diǎn)晶狀體的最佳矯正遠(yuǎn)距離視力比衍射型要好，PerezLA[39]則持有相反的觀點(diǎn)。 這些MIOL術(shù)后具有良好的滿意度[2，3，6，7，9，10，12，41]。

2. 對(duì)比敏感度 對(duì)比敏感度指的是：在不同明亮空間對(duì)比下，分辨兩個(gè)可見(jiàn)區(qū)域物象差別能力的指標(biāo)。即人眼分辨邊界模糊物體的能力。目前的RMIOL的光學(xué)和視覺(jué)結(jié)果已被發(fā)現(xiàn)具有良好的耐受性、有效性和穩(wěn)定性，對(duì)比敏感度與單焦點(diǎn)人工晶狀體不相上下[1，2]。DMIOL由于光的衍射，存在光能損失，不同晶狀體光能損失大小不同。DMIOL對(duì)比敏感度相較于RMIOL和單焦點(diǎn)人工晶狀體有所下降。在相同瞳孔大小時(shí)，單焦點(diǎn)光損失率5.2%，雙焦點(diǎn)16%，三焦點(diǎn)6%[6]。

3. 光現(xiàn)象 視力的提高并不表示具有良好的視覺(jué)功能，還需要在清晰度、舒適度、穩(wěn)定性等方面進(jìn)行評(píng)估。患者植入MIOL后會(huì)由于不同焦點(diǎn)的存在受到眩光，閃光，光暈，星爆等光學(xué)干擾。 Kretz等[40]光學(xué)實(shí)驗(yàn)證明三焦點(diǎn)晶狀體的表現(xiàn)雖不如單焦點(diǎn)或者是雙焦點(diǎn)人工晶狀體，但是這些差異可通過(guò)神經(jīng)適應(yīng)性消除。Bautista等[7]表明術(shù)后神經(jīng)適應(yīng)性可以減少光學(xué)干擾，可以使低度近視患者視力和對(duì)比敏感度得到改善，即神經(jīng)的可塑性在視覺(jué)的適應(yīng)和發(fā)展方面具有重要的作用。并且這種神經(jīng)適應(yīng)性隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)越來(lái)越好。衍射型晶狀體與折射型晶狀體對(duì)比不依賴于瞳孔大小，但是在大瞳孔下，衍射型晶狀體明顯散射，Son HS體外光學(xué)質(zhì)量測(cè)量發(fā)現(xiàn)大瞳孔下衍射三焦點(diǎn)要比衍射雙焦點(diǎn)散射大[38]。單焦點(diǎn)散射最小。然而，Alio JL等[12]持有不同觀點(diǎn)：三焦點(diǎn)晶狀體和雙焦點(diǎn)晶狀體的光暈眩光等光學(xué)現(xiàn)象差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4. 離焦曲線 離焦曲線的制作是通過(guò)附加不同度數(shù)的鏡片造成離焦來(lái)模擬從遠(yuǎn)到近不同距離上，患者的視力情況。橫坐標(biāo)是離焦程度(屈光度D)，縱坐標(biāo)是視力。離焦曲線上的峰值一般是晶狀體的附加度數(shù)，無(wú)論是折射型還是衍射型晶狀體中，雙焦點(diǎn)晶狀體MF30，M-flex 630F、ReSTOR SN6AD1、ZMB00、 Zeiss AT LISA 809MP都有雙峰表現(xiàn)。對(duì)于MF15,來(lái)說(shuō)，雖然是雙焦點(diǎn)晶狀體。但附加度數(shù)僅為+1.5D，主要表現(xiàn)為良好的中遠(yuǎn)視力連續(xù)視程。Symfony晶狀體也由于EDOF原理表現(xiàn)為良好的遠(yuǎn)中連續(xù)視程。AT LISA tri 和 Finevision Micro-F為三焦點(diǎn)晶狀體，遠(yuǎn)近視力良好。中距離視力也有明顯提高[5]。這些晶狀體由于附加度數(shù)不同，達(dá)到最佳近中距離視力距離也有不同，術(shù)者可以根據(jù)患者需求植入不同人工晶狀體。

三、總結(jié)

MIOL致力于提高術(shù)后視力，改善術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。對(duì)比觀察不同MIOL的優(yōu)勢(shì)和不足之處，有助于具有不同需求的患者選擇合適的人工晶狀體，最終達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。但若要保證患者植入MIOL的遠(yuǎn)期療效，還需要繼續(xù)進(jìn)行臨床跟蹤調(diào)查。