王秋香 崔國強(qiáng)

（北京市懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心 北京 101400）

學(xué)校是人群較為集中的場(chǎng)所，加之發(fā)病癥狀不典型，學(xué)生對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，及時(shí)主動(dòng)就診發(fā)現(xiàn)病例較為困難；一旦發(fā)生很容易傳播，發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情甚至突發(fā)公共衛(wèi)生事件。學(xué)校結(jié)核病防治是我國結(jié)核病防治工作的重要組成部分，學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生，不僅影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序，而且對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)和身心健康都會(huì)造成不良影響。因此，學(xué)校一旦發(fā)生肺結(jié)核疫情，及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取積極有效的防控措施，做到早發(fā)現(xiàn)，早隔離，規(guī)范治療對(duì)控制疫情尤為重要。2020 年9 月懷柔區(qū)某高校發(fā)生一起肺結(jié)核聚集性疫情苗頭，現(xiàn)將調(diào)查、處置情況報(bào)告如下。

1 基本情況

2020 年9 月15 日，懷柔區(qū)疾控中心結(jié)核病防治科接到轄區(qū)某高校的報(bào)告，該校研一學(xué)生王某于9 月11 日入學(xué)體檢，胸片顯示右上肺斑片狀密度不均勻，懷疑肺結(jié)核，轉(zhuǎn)至北京懷柔醫(yī)院就診胸部CT顯示：右肺上葉尖后段可見密集斑點(diǎn)影、斑片影，考慮肺結(jié)核遂轉(zhuǎn)至北京胸科醫(yī)院繼續(xù)診治。9 月17 日該生被北京胸科醫(yī)院診斷為“肺結(jié)核病原學(xué)陰性”。因該校于9 月13 日曾報(bào)告過一例學(xué)生肺結(jié)核病例，依據(jù)《北京市結(jié)核病防治規(guī)范（2020 年版）》學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情苗頭定義（指同一學(xué)校3 個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)2 例及以上肺結(jié)核報(bào)告病例），判定該校為一起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情苗頭，懷柔區(qū)疾控中心立即開展調(diào)查核實(shí)。

2 流行病學(xué)調(diào)查

2.1 學(xué)?；厩闆r

該高校為一所全日制公立寄宿制學(xué)校，位于北京市懷柔區(qū)，學(xué)校占地面積4600 畝，建筑面積約37萬平方米。該校有教學(xué)樓6 棟、辦公樓1 棟、圖書館1 棟、食堂3 棟、學(xué)生宿舍樓9 棟，設(shè)有醫(yī)務(wù)室。在校學(xué)生共計(jì)9500 人，均為研一學(xué)生，4 個(gè)年級(jí)，190 個(gè)班級(jí)，平均每班50 人；教職員工總數(shù)2104 人，其中教師394 人，保健醫(yī)1 人，其他職員1709 人。

2.2 病例情況

患者，代某，女，22 歲，資源與環(huán)境學(xué)院生態(tài)學(xué)專業(yè)學(xué)生，原籍湖北省，宿舍為本校區(qū)6 號(hào)公寓樓?；颊哂?020 年9 月11 日入學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)及斑片影，病變內(nèi)空洞形成，患者無自覺癥狀（自訴在大學(xué)時(shí)曾做過PPD 篩查，結(jié)果為強(qiáng)陽性），初步考慮為“肺結(jié)核”，于2020 年9 月13 日辦理休學(xué)手續(xù)，回湖北老家進(jìn)一步診治；2020 年9 月14 日至9月19 日先后就診于湖北省襄陽市中心醫(yī)院及襄陽市結(jié)核病防治醫(yī)院，最終確診為“繼發(fā)性肺結(jié)核”，并登記監(jiān)化治療。

患者，王某，女，22 歲，電子電氣與通信工程學(xué)院電子信息專業(yè)學(xué)生，原籍為山東省，宿舍為本校區(qū)7 號(hào)公寓樓。于2020 年9 月11 日入學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右上肺斑片狀密度不均勻影，患者無自覺癥狀（自訴在大學(xué)時(shí)曾做過PPD 篩查，結(jié)果為強(qiáng)陽性），轉(zhuǎn)診至北京懷柔醫(yī)院胸部CT 檢查，考慮“肺結(jié)核”可能性大，遂轉(zhuǎn)診至北京胸科醫(yī)院進(jìn)一步診治。北京胸科醫(yī)院抗炎治療觀察1 周，病變無吸收，于9 月17 日以“繼發(fā)性肺結(jié)核病原學(xué)陰性”進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。王某于9 月18 日辦理休學(xué)手續(xù)回山東，9 月20日在山東省菏澤市傳染病醫(yī)院登記監(jiān)化治療。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查

接到疫情報(bào)告后，疾控中心即刻開展病例個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查及學(xué)校現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)查閱學(xué)校因病缺勤記錄、醫(yī)務(wù)室就診記錄及現(xiàn)場(chǎng)走訪、實(shí)地考察結(jié)核病患者所在宿舍、曾到過的食堂等公共場(chǎng)所的環(huán)境衛(wèi)生情況。

經(jīng)調(diào)查，代某與王某入學(xué)前來自不同的大學(xué)，互不相識(shí)，兩人之間無接觸史。代某發(fā)病前3 月至今活動(dòng)范圍為湖北襄陽，密切接觸者為老家同學(xué)及家人，無結(jié)核病密切接觸史，入學(xué)后學(xué)習(xí)活動(dòng)范圍只限于宿舍，接觸人員為同宿舍同學(xué)共計(jì)12 人；王某發(fā)病前3 月至今活動(dòng)范圍為山東老家，家中密切接觸人員4 人（父親、母親、弟弟和妹妹），有肺結(jié)核接觸史，其父親13 前年曾被診斷為肺結(jié)核，不排除早期家庭結(jié)核菌感染的可能，入學(xué)后學(xué)習(xí)活動(dòng)范圍為宿舍、食堂，密切接觸者為同宿舍同學(xué)共計(jì)7 人。2 人雖在發(fā)病時(shí)間上相近，但無流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

現(xiàn)場(chǎng)查看公寓樓，6 號(hào)公寓樓和7 號(hào)公寓樓無交叉，有各自的出入口，代某和王某在公寓樓無交集；詢問前往食堂就餐時(shí)間（2 人僅于9 月11～12 日共同在校），代某只在學(xué)校食堂就餐一次，時(shí)間上與王某在就餐時(shí)間上無交集，故判定2 人空間上不存在關(guān)聯(lián)。

綜合以上分析，代某感染來源不清，王某有可能在13 年前被其父親傳染，2 人均自訴在大學(xué)時(shí)曾做過PPD 篩查，結(jié)果均為強(qiáng)陽性，為潛伏感染人群。在備考研究生階段，因精神壓力大，免疫力低下，導(dǎo)致發(fā)病，患病初期因臨床癥狀不明顯，沒有及時(shí)就醫(yī)，均于入學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。因2 人不存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，依據(jù)《北京市結(jié)核病防治規(guī)范（2020 年版）》第九章學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情監(jiān)測(cè)與處置工作方案，最終判定此次疫情為聚集性疫情苗頭。

2.4 密切接觸者判定及篩查

《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020 年版）》中密切接觸者定義：與患者在同一教室學(xué)習(xí)的師生、在同一宿舍居住的同學(xué)。

通過對(duì)2 人進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，代某的密切接觸者為同寢室同學(xué)12 人，于9 月21 日均進(jìn)行了可疑癥狀調(diào)查和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核可疑癥狀者，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性1 人，中度陽性2人，一般陽性1 人，陰性8 人；因12 名密接均為入學(xué)新生，于9 月11 日入學(xué)體檢時(shí)均進(jìn)行了胸片檢查，區(qū)疾控中心對(duì)該12 名密接的胸片進(jìn)行了審核，未發(fā)現(xiàn)胸片異常者；王某學(xué)校密切接觸者為同寢室同學(xué)7 人，于9 月18 日進(jìn)行了可疑癥狀調(diào)查和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（審核入學(xué)體檢時(shí)胸片，未發(fā)現(xiàn)異常者），未發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核可疑癥狀者，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽性1 人，陰性6 人，未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)陽性者。

以上密切接觸者篩查工作均在10 個(gè)工作日內(nèi)完成，未發(fā)現(xiàn)疑似/確診肺結(jié)核患者，確保了篩查的及時(shí)性。

2.5 患者的管理

兩例患者均已辦理休學(xué)手續(xù)，回原籍被當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記治療， 治療方案2HRZE/4-6HRE，由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)全程管理。依據(jù)《北京市結(jié)核病防治規(guī)范（2020 年版）》要求，兩例患者按治療方案完成規(guī)范化治療后，需持結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科) 開具的復(fù)課證明方可復(fù)學(xué)。

2.6 潛伏感染者管理

因密接篩查中的1 名強(qiáng)陽性者不同意進(jìn)行預(yù)防性治療，建議其加強(qiáng)健康監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀及時(shí)到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并在篩查后3 月末、6 月末、12 月末到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行一次胸片檢查。

3 討論

本期疫情發(fā)生原因：

（1）該校為我國重點(diǎn)高等教育學(xué)府，考入該校的學(xué)生壓力特別大，生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜導(dǎo)致睡眠不足，缺乏體育鍛煉，機(jī)體抵抗力下降，容易遭受結(jié)核桿菌的侵襲，發(fā)展成結(jié)核病的概率增大[1]。

（2）二人自訴在大學(xué)時(shí)曾做過結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)篩查，結(jié)果為強(qiáng)陽性，已是結(jié)核桿菌潛伏感染者，因擔(dān)心失去朋友、阻礙社交及藥物的副作用大而拒絕預(yù)防性治療，最終導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)病[2]。

（3）肺結(jié)核作為一種呼吸道慢性傳染病，沒有有效的疫苗來提前預(yù)防，目前卡介苗只對(duì)兒童血型播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎及重癥肺結(jié)核有一定的預(yù)防作用，到成人以后，保護(hù)率基本消失，在接觸到結(jié)核病傳染源時(shí)，很容易感染發(fā)病[3]。

（4）有研究表明，學(xué)生、家長(zhǎng)及教職工群體對(duì)結(jié)核病知識(shí)知曉率較低，結(jié)核病的主要癥狀為咳嗽、咳痰、發(fā)燒、乏力等，與感冒等其他呼吸道癥狀相似，部分肺結(jié)核患者初期咳嗽、咳痰等可疑癥狀不明顯，甚至無任何癥狀，不易引起學(xué)生、家長(zhǎng)及學(xué)校的重視，極易被忽視或誤診，學(xué)生結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)延遲，很容易引起聚集性疫情的發(fā)生。

（5）該校的生源來自全國各地，各省的發(fā)病水平不一樣，學(xué)生結(jié)核潛伏感染情況不詳，王某其父親13 前年曾被診斷為肺結(jié)核，不能排除王某存在早期家庭結(jié)核菌感染的可能，故學(xué)校應(yīng)關(guān)注有結(jié)核病家族史和有流行病學(xué)接觸史的學(xué)生[4]。

4 結(jié)論

本起疫情提示我們：

（1）建立疾控機(jī)構(gòu)、教育行政部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及學(xué)校傳染病聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。各部門通力合作，發(fā)現(xiàn)疫情，及時(shí)處置，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。

（2）及時(shí)開展新生入學(xué)肺結(jié)核篩查和教職員工常規(guī)體檢。在篩查和體檢時(shí)，一定要詢問是否有結(jié)核病接觸史，對(duì)有家族史及接觸史者應(yīng)特別關(guān)注，建議對(duì)有家族史、接觸史者和潛伏感染者定期體檢，關(guān)注因病缺課的追蹤及登記工作[5]，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀者，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和預(yù)防學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情的發(fā)生具有重要意義。

（3）通過對(duì)結(jié)核潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療,可以降低結(jié)核潛伏感染者發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，預(yù)防性治療對(duì)降低結(jié)核潛伏感染人群發(fā)病率至關(guān)重要。

（4）建議學(xué)校加強(qiáng)健康教育宣傳。在提高師生結(jié)核病防治知識(shí)知曉率的同時(shí)做好輿情監(jiān)測(cè)與應(yīng)對(duì)工作，安撫師生情緒，正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待結(jié)核病。

（5）積極引導(dǎo)師生養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高自身防病意識(shí)和免疫力。疫情期間，外出正確佩戴口罩，規(guī)律生活，注意膳食營養(yǎng)和睡眠充足，不熬夜，注重勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，保持健康心理，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，盡量減少感染和發(fā)病機(jī)會(huì)。