劉志偉，王振宜，魏東△

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院全軍肛腸外科研究所 河南 洛陽 471031

2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

肛裂是一種常見的肛門直腸疾病，好發(fā)于年輕人，女性多于男性，有15%的經(jīng)產(chǎn)婦會出現(xiàn)肛裂[1-3]。肛門疼痛是肛裂的主要臨床表現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)師在肛裂的治療上存在一定的爭議，特別是在手術(shù)規(guī)范化方面，手術(shù)方式不當(dāng)可能會引起肛門失禁。由中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會牽頭組織國內(nèi)18位肛裂診治領(lǐng)域的專家，在檢索相關(guān)文獻(xiàn)、總結(jié)國內(nèi)外研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)多次討論、修改、投票，制定了《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》[4]。該共識屬于國內(nèi)首次提出的關(guān)于肛裂診治工作規(guī)范的臨床指導(dǎo)意見，已于2021年12月在《中華胃腸外科雜志》刊出。本文對其中重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，與同道交流。

1 診斷評估

《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》將推薦等級分為“強(qiáng)烈推薦”“推薦”“建議”這三個(gè)等級。其中，診斷評估的推薦等級為強(qiáng)烈推薦。專業(yè)的肛裂診斷和分類是臨床醫(yī)師決定是否開展手術(shù)、選擇何種手術(shù)方式的重要客觀依據(jù)。

1.1 肛裂的診斷和分類

肛裂的診斷主要基于癥狀及肛門局部檢查結(jié)果，若有特殊癥狀或體征，應(yīng)警惕是否合并克羅恩病、感染性疾病等。肛裂的常見臨床表現(xiàn)為疼痛、出血和糞便干結(jié)，最突出的特征為不同程度的周期性疼痛[1]，尤其是急性肛裂患者，常能依據(jù)上述癥狀得到初步診斷。對于癥狀不典型或慢性肛裂患者，常需結(jié)合局部視診、直腸指診及肛門鏡檢查結(jié)果來診斷；對于有明顯疼痛，不能配合完成肛門局部檢查（如直腸指診）的患者，可使用表面麻醉劑或在麻醉下進(jìn)行檢查。

目前國內(nèi)對肛裂的分類沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》中將肛裂分類簡單歸納為兩種：（1）根據(jù)病史分為急性肛裂和慢性肛裂。初發(fā)病6～8周內(nèi)為急性肛裂，裂口邊緣整齊，底淺，呈鮮紅色且有彈性，無瘢痕形成；病程長于6～8周則稱之為慢性肛裂，局部檢查多可見裂口邊緣增厚纖維化、肉芽灰白，底部較深且不整齊，基底部可見內(nèi)括約肌纖維。慢性肛裂常在肛裂的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“前哨痔”和肛乳頭肥大，統(tǒng)稱為肛裂“三聯(lián)征”[1,5]。（2）根據(jù)肛門括約肌壓力將肛裂分為痙攣型、正常型和松弛型。肛裂的臨床診斷應(yīng)重視病史詢問及肛門局部檢查，以對患者進(jìn)行分類，評估病情，選擇治療方式。

1.2 輔助檢查

《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了腸鏡檢查及腔內(nèi)超聲檢查在肛裂診斷過程中的重要作用。腸鏡檢查是檢出腸道腫瘤最敏感的方法，同時(shí)可以進(jìn)行活檢以明確病理診斷[6]。腔內(nèi)超聲檢查能從多個(gè)層面顯示肛管的整體解剖形態(tài)，并能進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，可用于評估松弛型肛裂患者術(shù)前括約肌形態(tài)、功能狀況[7]及因肛裂術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)前的評估。此外，360°直腸腔內(nèi)超聲檢查對直腸少見惡性腫瘤，尤其是早期腫瘤的診斷有一定優(yōu)勢[8]。對于無典型周期性疼痛癥狀或位置不典型、多發(fā)裂縫及復(fù)發(fā)難愈的肛門潰瘍性病變，應(yīng)與性傳播疾病性肛門潰瘍（如梅毒性潰瘍、HIV感染性潰瘍、軟性下疳等），炎性腸病性肛門潰瘍（如克羅恩病肛門潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎肛門潰瘍等），特殊疾病引起的肛門潰瘍（如肛門皮膚結(jié)核、白塞氏病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、肛管癌等）等肛周潰瘍相鑒別[9-10]。對于難以診斷的肛門潰瘍性病變，還可結(jié)合特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或病理組織檢查，以免漏診和誤診；對于暫時(shí)難以確診的患者，可予以試驗(yàn)性治療，以輔助診斷[11]。

2 肛裂的非手術(shù)治療

臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果對肛裂患者進(jìn)行分類，并采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》列舉了基礎(chǔ)治療、中醫(yī)治療、藥物治療等常見的臨床非手術(shù)治療方式并分別對其優(yōu)勢及適用范圍進(jìn)行了簡要概述，為臨床工作提供指導(dǎo)。

2.1 基礎(chǔ)治療

對于急性或慢性肛裂的治療，均應(yīng)優(yōu)先選擇保守治療[12-13]。《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》將調(diào)整生活方式、使用軟化糞便藥物、溫水坐浴等基礎(chǔ)治療的推薦等級設(shè)為推薦。健康宣教和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，攝入更多的膳食纖維及足夠量的液體可以避免便秘的發(fā)生，從而緩解癥狀，減輕對肛裂創(chuàng)面的刺激，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。肛裂是多種誘因相互作用引起的一種缺血性潰瘍。適量運(yùn)動和溫水坐浴可以改善肛門部血液循環(huán)，減輕肛門括約肌痙攣，不僅可治療肛裂，還可以有效預(yù)防肛裂復(fù)發(fā)[14]。研究表明，溫水坐浴聯(lián)合高纖維素飲食治療肛裂效果較好[13]。

《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》指出，可選用滲透性瀉劑（聚乙二醇散劑、乳果糖）、容積性瀉劑（菲比麩）等藥物軟化糞便，增加糞便含水量和糞便體積，減輕糞便對裂口的刺激和損傷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。不建議使用含蒽醌類瀉藥通便，易產(chǎn)生依賴性[15]。

2.2 中醫(yī)治療

《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》將中醫(yī)治療的推薦等級設(shè)為強(qiáng)烈推薦。中醫(yī)認(rèn)為，肛裂屬于“脈痔”“鉤腸痔”“裂肛痔”的范疇，是由于血熱腸燥、陰虛津虧、濕熱蘊(yùn)結(jié)或氣滯血瘀所致[16]。治療肛裂時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同證型，選用不同的中藥方劑，以達(dá)到養(yǎng)陰活血、潤腸通便、清熱解毒、鎮(zhèn)痛止血的目的。治療便秘引起的肛裂，應(yīng)選用滋陰降火、行氣潤腸的中藥；對于裂口出血，可以用三七為主要成分的中藥止血。中藥熏洗坐浴起到鎮(zhèn)痛、止血，促進(jìn)潰瘍愈合和降低肛管壓力等作用[17]，尤其適用于早期肛裂的治療，能取得更顯著的療效[18]。對于肛裂引起的疼痛或局部感染可以用含有中藥成分的栓劑、油膏、散劑局部外用，能改善肛裂潰瘍面的血液循環(huán)，達(dá)到減輕疼痛、促進(jìn)炎癥吸收與潰瘍愈合的目的。

2.3 藥物治療

《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》中將外用硝酸甘油（GTN）的推薦等級設(shè)為推薦，將外用鈣離子通道阻滯劑（CA）和局部注射肉毒桿菌毒素（BT）的推薦等級設(shè)為建議。GTN有化學(xué)性內(nèi)括約肌切除的功能，通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)NO來松弛內(nèi)括約肌，降低內(nèi)括約肌壓力，增加肛管血流量，促進(jìn)肛裂創(chuàng)面愈合[15]?！陡亓雅R床診治中國專家共識（2021版）》指出，局部應(yīng)用濃度為0.05%～0.4%的GTN軟膏能夠緩解括約肌痙攣引起的疼痛，對慢性肛裂治療有顯著療效，但是局部使用GTN易引起頭痛，患者依從性較差，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。

CA與GTN療效相當(dāng)，不良反應(yīng)較少[19]。局部應(yīng)用CA，能夠擴(kuò)張血管，松弛肛管平滑肌，降低肛管靜息壓，抑制痙攣，改善缺血區(qū)血供，減輕便血、疼痛等臨床癥狀，從而達(dá)到治療肛裂的效果?！陡亓雅R床診治中國專家共識（2021版）》將局部使用CA作為一線用藥。臨床上常用的CA有地爾硫卓和硝苯地平。

BT是一種神經(jīng)毒素，可抑制突觸前膜攝取乙酰膽堿，局部注射后可使內(nèi)括約肌持續(xù)松弛，治療因括約肌痙攣引起的疼痛并改善血供，促進(jìn)裂口愈合。美國胃腸病學(xué)會臨床指南指出，在肛裂的治療方面，BT比GTN、CA更有效[20]。有學(xué)者推薦將BT應(yīng)用于GTN和CA治療無效的患者[21]。但BT在肛裂治療中的應(yīng)用仍處于探索階段，對于注射的劑量、部位和注射點(diǎn)數(shù)量等尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，仍有待進(jìn)一步研究。這也是《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》將局部注射BT推薦等級設(shè)為建議的原因。

3 肛裂的手術(shù)治療

對于非手術(shù)治療無效的肛裂患者，經(jīng)綜合評估后可考慮手術(shù)治療。臨床上治療肛裂的手術(shù)方式有多種，每種手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的病情恰當(dāng)選擇，以達(dá)到滿意的療效。《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》中簡要介紹了側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)、肛裂切除術(shù)及推移皮瓣肛門成形術(shù)這三種手術(shù)方式的適用范圍及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并將側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)及肛裂切除術(shù)的推薦等級設(shè)為強(qiáng)烈推薦，將推移皮瓣肛門成形術(shù)的推薦等級設(shè)為推薦?！陡亓雅R床診治中國專家共識（2021版）》指出，側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)適用于括約肌高張力的肛裂，總體愈合率為92%～100%，被認(rèn)為是治療慢性肛裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”。手術(shù)切開肛門內(nèi)括約肌可使肛門內(nèi)括約肌松弛，緩解排糞后的肌肉痙攣，改善局部血供，減輕或消除疼痛[22]。側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)也存在發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)[23]。行側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)前，應(yīng)評估患者肛門功能（直腸指診或肛管直腸測壓），必要時(shí)行直腸腔內(nèi)超聲評估患者直腸肛管及括約肌形態(tài)，對于存在括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎重選擇此種術(shù)式。

肛裂切除術(shù)是通過切除裂口潰瘍及其側(cè)緣來徹底清除肛裂的手術(shù)方式。該術(shù)式需徹底開放創(chuàng)面，雖然常伴有術(shù)后出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間較長等問題，但《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》指出肛裂切除術(shù)術(shù)后患者滿意度高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。因此肛裂切除術(shù)廣泛適用于慢性肛裂及伴有不同程度并發(fā)癥的肛裂患者。研究表明，肛裂切除術(shù)與內(nèi)括約肌切開術(shù)相結(jié)合，能夠減少患者術(shù)中出血量和減輕術(shù)后疼痛感，縮短患者住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低術(shù)后感染發(fā)生率，提高肛裂治愈率[24]。對于后正中肛裂，可通過肛門成形術(shù)修補(bǔ)，避免形成“鎖眼”畸形，影響肛門功能。

與其他手術(shù)方式相比，推移皮瓣肛門成形術(shù)具有創(chuàng)面愈合時(shí)間短、復(fù)發(fā)少、并發(fā)癥發(fā)生率低、肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，但也存在皮瓣壞死、縫合口裂開、切口糞污、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)，適用于肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)高、頑固性慢性肛裂、肛門潰瘍瘢痕增生經(jīng)久不愈、肛管重度狹窄，以及保守治療或括約肌切開術(shù)治療無效的患者[25]。因此，《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》只將其推薦等級設(shè)為推薦。

4 術(shù)后管理

加強(qiáng)肛裂患者術(shù)后創(chuàng)面管理有助于創(chuàng)面修復(fù)，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》中將術(shù)后有效的創(chuàng)面管理的推薦等級設(shè)為推薦，指出：對于術(shù)中、術(shù)后存在創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，圍手術(shù)期使用止血藥能有效預(yù)防創(chuàng)面出血；對于開放性傷口，術(shù)后使用促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物，可以避免感染、假性愈合等情況發(fā)生。多項(xiàng)研究表明，肛裂術(shù)后使用中藥湯劑熏洗坐浴，在鎮(zhèn)痛止血、減輕傷口水腫、促進(jìn)傷口愈合等方面具有顯著的療效[26-29]，但閉合式傷口應(yīng)避免坐浴治療。

5 特殊人群的肛裂治療

特殊人群發(fā)生肛裂的原因可能與普通肛裂患者不同，因此治療方法也有所不同?！陡亓雅R床診治中國專家共識（2021版）》中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了克羅恩病相關(guān)肛裂、兒童肛裂、孕產(chǎn)婦肛裂應(yīng)以保守治療為主，并將其推薦等級設(shè)為強(qiáng)烈推薦。

5.1 克羅恩病相關(guān)肛裂的治療

肛周病變在克羅恩病中很常見，其中10%～17%的克羅恩病以肛周病變?yōu)槭装l(fā)癥狀[30]，35%的克羅恩病患者伴有肛裂[31]。因此對于多發(fā)肛裂、反復(fù)難愈性肛裂、位置異?；驘o癥狀的肛裂等，應(yīng)考慮是否由炎性腸病引起。通過腸鏡檢查能直觀地發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)潰瘍性病變，而MRI檢查可客觀地顯示腸道透壁性病變或壁外病變及其并發(fā)癥，并能定量評估病變的活動性，從而提高克羅恩病腸外病變診斷的準(zhǔn)確性[32]。外科手術(shù)應(yīng)遵循“損傷最小化”的微創(chuàng)原則，達(dá)到改善癥狀和保護(hù)肛門功能的治療目的[33]。而外科手術(shù)對肛門功能的損傷不可避免，會加重克羅恩病患者肛門失禁的表現(xiàn)，影響生活質(zhì)量。因此，《肛裂臨床診治中國專家共識（2021版）》強(qiáng)烈推薦對克羅恩病相關(guān)肛裂進(jìn)行保守治療，如藥物和坐浴。

5.2 兒童肛裂的治療

肛裂在兒童中很常見，且隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高及生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[34]。兒童肛裂最常見的原因是硬便的排出和腹瀉引起的肛管損傷。對功能性便秘和排糞疼痛的兒童進(jìn)行早期治療，可盡量避免發(fā)展為慢性肛裂，治療的關(guān)鍵是軟化糞便或改變排糞習(xí)慣?！陡亓雅R床診治中國專家共識（2021版）》指出，小兒肛裂建議保守治療，不建議手術(shù)。補(bǔ)充膳食纖維來軟化糞便、調(diào)整排糞習(xí)慣有利于小兒肛裂裂口的愈合，同也強(qiáng)調(diào)CA、GTN等藥物治療小兒肛裂的有效性，并指出與GTN相比，CA治療后復(fù)發(fā)率更低、不良反應(yīng)更少，值得臨床醫(yī)師優(yōu)先選擇。此外，BT治療小兒肛裂也是一種安全有效的治療方法[35]。

5.3 孕產(chǎn)婦肛裂的治療

妊娠晚期胎兒壓迫直腸，影響直腸蠕動，容易引起便秘?！陡亓雅R床診治中國專家共識（2021版）》指出，便秘和妊娠晚期是引起孕婦肛裂的主要原因，建議多食用富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果，調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣，改善糞便性狀，保持排糞通暢，以促進(jìn)裂口愈合[36]。

6 小結(jié)

隨著社會的發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變，各年齡段人群肛裂的發(fā)病率顯著上升，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，肛裂的治療需求變得越來越迫切?！陡亓雅R床診治中國專家共識（2021版）》為臨床醫(yī)師提供了較為全面的診斷評估思路及治療指導(dǎo)意見，為臨床肛裂的診斷和規(guī)范化治療提供了方法參考，為我國肛裂的規(guī)范化診治提供了依據(jù)。同時(shí)，該共識也指出了目前臨床中肛裂治療所存在的一些爭議及有待進(jìn)一步研究的問題，如局部注射BT治療肛裂的注射劑量、部位及注射點(diǎn)數(shù)量，肛裂手術(shù)方式的選擇與改良等。我們期待臨床醫(yī)師在該共識的基礎(chǔ)上推陳出新，完成更多高質(zhì)量的臨床研究，找到療效更好、復(fù)發(fā)率更低、并發(fā)癥更少的肛裂治療新方法，為臨床醫(yī)師提供更有價(jià)值的指導(dǎo)意見，提升我國肛裂診治方法的規(guī)范化應(yīng)用效果。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。