產(chǎn)后抑郁癥病因病機及中醫(yī)針灸治療進(jìn)展

魏海燕，王君，邱曉玲，王士安

上海市浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心中醫(yī)科，上海 201399

產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)褥期常見的精神行為改變，臨床特點為心境低落、精力疲乏等。伴隨社會的發(fā)展、生育政策的轉(zhuǎn)變，很多家庭選擇生育兩個或三個孩子，產(chǎn)后婦女將面臨更多的生理、心理問題。產(chǎn)后抑郁不僅僅是嚴(yán)重的精神疾病，也是世界范圍內(nèi)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)外的學(xué)者關(guān)于產(chǎn)后抑郁開展了大量的研究，流行病學(xué)研究顯示，全世界產(chǎn)后抑郁的患病率范圍較廣，在0.5%～60%之間[1]。中低收入國家產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率較高，為22%～45%[2]，中國城市婦女的產(chǎn)后抑郁患病率為1.1%～52.1%[3]。若不及時進(jìn)行治療，產(chǎn)后抑郁不僅會影響母親的身心健康，還會對嬰幼兒產(chǎn)生不良影響。西醫(yī)主要通過藥物治療實現(xiàn)對產(chǎn)后抑郁某個發(fā)病機制的干預(yù)效應(yīng)，雖然有一定的治療效果，但也存在某些局限性。部分患者由于藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生，容易產(chǎn)生藥物抵觸情緒，經(jīng)常自行中斷服用藥物，導(dǎo)致藥物治療的應(yīng)答率較低[4]。祖國醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后抑郁的治療經(jīng)驗豐富，具有明確的中醫(yī)基礎(chǔ)理論依據(jù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。中醫(yī)學(xué)通過藥物辨證論治與針灸等適宜技術(shù)的應(yīng)用，為產(chǎn)后抑郁的臨床治療提供了大量的臨床經(jīng)驗和參考數(shù)據(jù)。本文從產(chǎn)后抑郁的病因、病機、治療角度出發(fā)，總結(jié)了本病的中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療及研究進(jìn)展。

1 產(chǎn)后抑郁的病因病機

1.1 產(chǎn)后抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因、發(fā)病機制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁的病因較多，生物學(xué)因素、社會因素、心理因素等都是產(chǎn)后抑郁的主要病因[5]。生物學(xué)因素主要包括遺傳因素、內(nèi)分泌因素、應(yīng)激因素等。伴隨人類基因組計劃的深入研究，諸多研究結(jié)論均證實，遺傳因素是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨立影響因素，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生發(fā)展與基因多態(tài)性密切相關(guān)[6]。得到證實的是，雌激素受體基因、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子基因、5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因等均與產(chǎn)后抑郁的發(fā)病相關(guān)度較高[7]。從內(nèi)分泌角度來講，妊娠期間、分娩過程、產(chǎn)后恢復(fù)時期，女性體內(nèi)激素水平會發(fā)生急劇變化。產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的猝然波動是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)機體面對應(yīng)激事件時，體內(nèi)皮質(zhì)醇釋放水平增加，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，但是持久和過度的皮質(zhì)醇水平增加卻是多種疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁患者體內(nèi)存在高水平皮質(zhì)醇的現(xiàn)象，這也提示應(yīng)激導(dǎo)致的腎上腺分泌增強是產(chǎn)后抑郁的主要致病因素之一[8]。除此以外，缺乏社會支持、經(jīng)濟(jì)原因、婚姻情感原因等社會心理因素，以及女性童年遭遇的別忽視、被虐待經(jīng)歷，均是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁發(fā)生概率增加的重要原因[9]。近期有調(diào)查結(jié)果表明，經(jīng)歷生活中不良事件的女性，其發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險是其他女性的3 倍左右；生活壓力評價指數(shù)與產(chǎn)后抑郁嚴(yán)重程度之間呈顯著正相關(guān)關(guān)系[10]。

1.2 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學(xué)中并無關(guān)于“產(chǎn)后抑郁”病名的描述，結(jié)合產(chǎn)后抑郁的臨床癥狀，歷代醫(yī)家多將其歸于產(chǎn)后諸癥中，大抵屬于“郁證”、“臟躁”、“呆病”、“百合病”等范疇[11]。伴隨實踐經(jīng)驗和理論研究的不斷深入，歷代醫(yī)家對本病的認(rèn)知也逐步發(fā)生了演變。《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于“五氣之郁”的相關(guān)描述，并提出“火郁發(fā)之”的治療理念?！督饏T要略·婦人雜病》中也有關(guān)于本病病因病機的記載，詳細(xì)闡述了“六郁致病”學(xué)說?！毒霸廊珪び糇C》中對本病的病因病機、辨證分型進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。迄今為止，大多中醫(yī)學(xué)者對產(chǎn)后抑郁的病因病機認(rèn)知主要包括以下幾個方面[12]：①心脾兩虛，氣血不足，女子生產(chǎn)耗血，以及產(chǎn)后哺乳(乳血同源)都可導(dǎo)致氣血兩虛的情況發(fā)生。中醫(yī)藏象學(xué)說理論認(rèn)為，五臟為人體活動中心，心者，神明出焉，主神志功能。當(dāng)機體發(fā)生氣血不足、心脾兩虛的情形時，容易引起神志恍惚、抑郁善悲的情況發(fā)生。②肝氣郁結(jié)，憂思郁怒，產(chǎn)后體虛的情況下若出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、情感等方面的困擾，容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而肝主疏泄，因此會引起氣機郁滯。③瘀血痰濁，神志不明，肝氣郁結(jié)會導(dǎo)致脾失健運，痰郁化火的情況，最終引起心中煩躁、擾亂神明的情況發(fā)生。

2 產(chǎn)后抑郁的治療

2.1 西醫(yī)治療產(chǎn)后抑郁的方法 目前，西藥治療產(chǎn)后抑郁主要包括以下類別[13]：①單胺氧化酶抑制劑，可通過抑制單胺氧化酶的活性，使體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的降解作用減少，從而發(fā)揮緩解抑郁癥狀的作用。但也有研究表明，單胺氧化酶抑制劑類藥物副作用較多，能夠?qū)е赂闻K實質(zhì)性損害，引起高血壓危象、失眠、多夢等癥狀，因此臨床上較少使用[14]。②三環(huán)類抗抑郁劑，屬于單胺回收抑制劑，為經(jīng)典的第一代抗抑郁藥物，在各類抑郁癥的治療中均具有較好的干預(yù)效果。該類抗抑郁藥物有急性作用和慢性作用，均是通過阻斷神經(jīng)突觸前膜對神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取作用，實現(xiàn)加強神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮抗抑郁作用。③非三環(huán)類抗抑郁劑，屬于新一代抗抑郁藥物，包括曲唑酮、米安色林、馬普替林、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等?？赏ㄟ^抑制突觸前膜對神經(jīng)遞質(zhì)的再吸收、阻斷神經(jīng)元突觸前膜對神經(jīng)遞質(zhì)的受體作用、增加突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)濃度等機制調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)元的活動能力，發(fā)揮抗抑郁作用。④雌激素，雌激素能夠增強神經(jīng)生長因子及其受體表達(dá)水平，還可以通過調(diào)節(jié)血清中血清素的水平發(fā)揮抗抑郁作用。除此以外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過心理療法實現(xiàn)心理平衡的恢復(fù)是使產(chǎn)后抑郁患者軀體內(nèi)環(huán)境達(dá)到平衡狀態(tài)的必備手段。支持性心理療法、特殊性心理療法、音樂療法等都是常見的臨床針對產(chǎn)后抑郁患者的心理干預(yù)方式。

2.2 中醫(yī)治療產(chǎn)后抑郁的方法 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪、柴胡、銀杏、石菖蒲、刺五加等都是具有抗抑郁作用的單味中藥。有學(xué)者通過動物實驗分析了柴胡的主要成分——柴胡皂苷的抗抑郁作用，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷與帕羅西汀聯(lián)合應(yīng)用能夠加強藥物單用的抗抑郁作用[15]。何偉偉等[16]應(yīng)用石菖蒲對抑郁動物模型進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示明顯緩解了實驗動物的抑郁水平。曾暉等[17]發(fā)現(xiàn)，銀杏中的有效藥物成分——銀杏酚酸共軛物能夠明顯影響動物神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，具有顯著的抗焦慮活性。另外，黃芪提取物、黃連中的多種化合物等均被證實具有潛在抗抑郁的效用。除了單味中藥以外，關(guān)于抗抑郁作用的中醫(yī)藥復(fù)方也是近年來該領(lǐng)域研究的熱點。逍遙散具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的作用；半夏厚樸湯組方精良，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，在緩解焦慮、抑郁、躁狂癥狀中的療效確切；百合地黃湯可通過補益肺氣、清熱潤燥等作用機制，改善抑郁癥患者的飲食、精神、睡眠功能。除此以外，小柴胡湯、小建中湯等也多被應(yīng)用于產(chǎn)后抑郁的治療中，均取得了理想的治療效果。在產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)辨證分型論治方面，主要的證型及治療思路如下[18]：①心脾兩虛證，由于產(chǎn)后失血過多、思慮太過所致脾失運化，脘悶腹脹；治法為健脾益氣，養(yǎng)心安神，方藥歸脾湯。②瘀血內(nèi)阻證，由于產(chǎn)后抑郁寡歡所致氣滯血瘀；治法為活血逐瘀，鎮(zhèn)靜安神，方藥調(diào)經(jīng)散。③肝氣郁結(jié)證，由于產(chǎn)后心情抑郁所致肝郁膽虛、疏泄失調(diào)；治法為疏肝解郁，鎮(zhèn)靜安神，方藥逍遙散。

3 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)針灸治療

針灸是祖國醫(yī)學(xué)實現(xiàn)“內(nèi)病外治”的獨特手段之一。醫(yī)者綜合判斷病位、病因、病機后，結(jié)合中醫(yī)臟腑、陰陽理論為患者制定詳細(xì)的診療方案；明確病變歸屬的經(jīng)脈，辨明疾病的類型，再應(yīng)用一定的操作手法，利用“灸法”，通過經(jīng)絡(luò)、腧穴相互之間的傳導(dǎo)作用來實現(xiàn)對臨床病癥的治療。醫(yī)者根據(jù)患者的綜合辨證情況，選擇穴位，給予不同的操作手法、針刺的深度與角度等，實現(xiàn)通經(jīng)脈、調(diào)理臟腑陰陽、防病致病的治療目標(biāo)。

3.1 針灸治療產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)理論 針灸治療產(chǎn)后抑郁在祖國醫(yī)學(xué)的多部典籍中均有記載[19]，《針灸神書·卷三·瓊瑤神書人部》、《針灸聚英·卷二·竇氏八穴》、《普濟(jì)方·針灸·卷十六·針灸門·產(chǎn)后余疾》、《針灸資生經(jīng)·第三·噫》中均記載了通過針灸穴位調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)經(jīng)氣、恢復(fù)肝之疏泄功能，從而改善產(chǎn)婦情緒不暢、抑郁失眠等癥狀的描述。目前，針灸治療產(chǎn)后抑郁的相關(guān)研究已經(jīng)從宏觀發(fā)展至微觀，針灸通過疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整臟腑、調(diào)和氣血實現(xiàn)對情志不暢的調(diào)節(jié)作用已經(jīng)得到證實，并廣泛應(yīng)用于臨床。關(guān)于針灸治療產(chǎn)后抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機理研究也相繼展開。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸的作用主要包括以下幾個方面[20]：①疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣機，通暢經(jīng)絡(luò)是針灸最基本的治療作用；針灸選擇相應(yīng)的穴位，通過調(diào)節(jié)針刺強度、針感等，使經(jīng)絡(luò)、氣血暢通。②扶正祛邪，扶助機體正氣，驅(qū)除病邪，令疾病好轉(zhuǎn)。③調(diào)和陰陽，陰陽失調(diào)是發(fā)病的根本原因，針灸利用經(jīng)絡(luò)的陰陽屬性，可以實現(xiàn)機體氣機從陰陽失衡轉(zhuǎn)向平衡狀態(tài)。

3.2 針灸治療產(chǎn)后抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機理 關(guān)于針灸治療產(chǎn)后抑郁的作用機理研究主要涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)機制等方面：①對神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的調(diào)節(jié)，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，經(jīng)證實，針刺可以通過調(diào)整女性血漿中性激素的含量，調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸后膜對神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取過程，從而實現(xiàn)治療產(chǎn)后抑郁的效果[21]。另有實驗表明，針刺能夠調(diào)節(jié)機體下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂的現(xiàn)象，經(jīng)過電針干預(yù)的抑郁模型動物的下丘腦-垂體-腎上腺軸的亢奮狀態(tài)得到了調(diào)整，體內(nèi)腎上腺激素釋放激素等激素水平恢復(fù)正常[22]。②針刺調(diào)節(jié)機體神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，研究顯示，針刺可以通過提高產(chǎn)后抑郁患者外周血中單胺類物質(zhì)(5-羥色胺和腎上腺素)的釋放與代謝有效治療產(chǎn)后抑郁[23]。③針刺調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動，有研究表明，通過針刺百會、內(nèi)關(guān)等穴位，大腦皮質(zhì)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白的表達(dá)上調(diào)，神經(jīng)組織中星形膠質(zhì)細(xì)胞的損傷程度得到了明顯改善，抑郁癥狀得到明顯的緩解[24]。④針刺對細(xì)胞因子的影響，抑郁癥與機體相關(guān)細(xì)胞因子之間的關(guān)系研究已經(jīng)相對成熟，經(jīng)證實，IL-1β、TNF-α等細(xì)胞因子水平在抑郁癥患者體內(nèi)呈較高水平，除此以外，促炎性細(xì)胞因子、趨化因子等的濃度也有所升高[25]。許二平等[26]在報道中探討了電針對產(chǎn)后抑郁患者血清細(xì)胞因子的影響，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后抑郁患者血清中的IL-1β、TNF-α水平與抑郁發(fā)生的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，而針刺相關(guān)穴位后，以上細(xì)胞因子水平明顯降低。⑤針刺對神經(jīng)營養(yǎng)因子的影響，神經(jīng)營養(yǎng)因子具有營養(yǎng)神經(jīng)元的生物學(xué)功能，研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁會導(dǎo)致腦內(nèi)核團(tuán)中的神經(jīng)元發(fā)生一定的損傷，同時伴隨神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)水平低下[27]。針刺相關(guān)穴位能夠增加海馬等神經(jīng)核團(tuán)產(chǎn)生腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，明顯改善抑郁患者的各項行為學(xué)指標(biāo)。以上均提示，針刺穴位能夠發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)元的作用，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)后抑郁癥狀的緩解。

3.3 針灸治療產(chǎn)后抑郁的療效 無論是電針療法或是毫針療法，針灸在產(chǎn)后抑郁的治療中都被證實具有較好的干預(yù)效果。有研究證實，電針的抗抑郁作用與其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動的影響有關(guān)[28]。于樹靜等[29]通過研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁患者針刺孫氏十三鬼穴，能夠明顯減低患者焦慮及抑郁評分，提升生活質(zhì)量評分。張富超等[30]應(yīng)用針灸療法針刺產(chǎn)后抑郁患者的內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、太沖等穴位，并與口服西藥(文拉法辛)的患者進(jìn)行對照分析，研究結(jié)果顯示，對照組雖然療效顯著，但患者容易出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)，而應(yīng)用針灸療法的患者臨床療效與對照組無明顯差異，但未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。產(chǎn)后抑郁的發(fā)生往往伴隨一定程度的睡眠障礙，針刺相關(guān)穴位的方法不僅對于焦慮抑郁癥狀有所緩解，還能有效改善患者睡眠障礙的癥狀[31]。以上均說明，針灸治療產(chǎn)后抑郁是一種有效、安全的方法。除此以外，針灸還可與其他中醫(yī)治療方式進(jìn)行聯(lián)合，共同應(yīng)用于產(chǎn)后抑郁的治療中，如針灸結(jié)合中藥治療、針灸結(jié)合心理干預(yù)等[32]。

4 結(jié)語

目前，產(chǎn)后抑郁的臨床治療研究取得了一定的進(jìn)展。無論是西醫(yī)的藥物治療、心理干預(yù)，還是中醫(yī)學(xué)的辨證論治，都從產(chǎn)后抑郁的病因、病機角度給予了有效干預(yù)。但是臨床研究中尚存在一些不可避免的問題。首先，是疾病概念混淆問題的存在，臨床上尚存在將產(chǎn)后抑郁與產(chǎn)后精神疾病混淆的事件。其次，是中醫(yī)藥與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)研究較少的現(xiàn)象。產(chǎn)后抑郁是一種特殊的精神疾病，發(fā)生于特殊的人群，藥物治療具有較大的局限性，中醫(yī)針灸屬于綠色療法，能夠在不影響產(chǎn)婦哺乳的情況下進(jìn)行，且療效顯著。雖然中醫(yī)學(xué)對于產(chǎn)后抑郁的認(rèn)知與探索由來已久，療效確切，但卻缺乏系統(tǒng)的藥理機制研究和起效機制研究。大部分的相關(guān)研究均是從整體器官水平和系統(tǒng)水平進(jìn)行開展，在細(xì)胞分子水平的相關(guān)研究較少。因此，從細(xì)胞分子水平探索中醫(yī)治療產(chǎn)后抑郁的機制與效果將為臨床產(chǎn)后抑郁的治療提供新的思路和路徑。