李來元（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅 蘭州，730000；E-mail：lilaiyuansysu@163.com）；杜斌斌（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅 蘭州，730000；E-mail：dubb2005@163.com）

【評(píng)論】關(guān)于直腸癌根治性手術(shù)腸系膜下動(dòng)脈（IMA）結(jié)扎水平的爭(zhēng)議一直存在。IMA低位結(jié)扎（即保留左結(jié)腸動(dòng)脈——LCA）的直腸癌手術(shù)具有更好的自主神經(jīng)保護(hù)功能和良好的吻合口血液供應(yīng)[1]。淋巴結(jié)狀態(tài)是指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[2]。IMA高位結(jié)扎可以增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腫瘤分期準(zhǔn)確率[3]。Kang等[4]研究表明，在完全切除（R0）并行IMA高位結(jié)扎的乙狀結(jié)腸癌和Ⅲ期直腸癌患者中，5.3%的患者在IMA根部出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IMA根部淋巴結(jié)陽性組患者5年無病生存率為31.9%。研究發(fā)現(xiàn)，IMA高位結(jié)扎和IMA低位結(jié)扎在腸道功能、排尿功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面比較沒有差異[5-6]，且在復(fù)發(fā)或生存等腫瘤結(jié)局方面比較同樣沒有差異[7]，其原因可能為IMA高位結(jié)扎并清掃淋巴結(jié)的同時(shí)也很好地保留了IMA根部神經(jīng)。

IMA低位結(jié)扎的D3淋巴結(jié)清掃主要考慮了吻合口血液供應(yīng)。使用ICG熒光作為一種實(shí)時(shí)成像形式來可視化評(píng)估血流灌注，為吻合口血液供應(yīng)提供了直觀的評(píng)價(jià)方式。該研究通過對(duì)殘余結(jié)腸血流熒光成像來評(píng)估IMA高位結(jié)扎在直腸癌手術(shù)中的安全性，證實(shí)了IMA高位結(jié)扎雖然降低血流灌注速度，但并未降低近端結(jié)腸血流灌注強(qiáng)度，不增加直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[8]。在Riolan弓或結(jié)腸邊緣血管缺失的患者中，左半結(jié)腸依賴IMA供血，IMA高位結(jié)扎容易引起吻合口缺血性改變[9]。新近的2項(xiàng)薈萃分析表明，IMA高位結(jié)扎不增加直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，而保留LCA延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，減少了淋巴結(jié)清掃數(shù)目[10-11]。對(duì)于IMA低位結(jié)扎的D3淋巴結(jié)清掃，必須從IMA的根部脂肪淋巴組織剝離至LCA與IMA的分叉處。由于腹腔鏡下視野狹窄，缺乏觸覺，結(jié)扎IMA時(shí)，因難以識(shí)別血管分支易出現(xiàn)意外損傷，可能導(dǎo)致吻合口近端結(jié)腸血流灌注不足[12]?？紤]到IMA低位結(jié)扎的D3淋巴結(jié)清掃費(fèi)時(shí)且技術(shù)要求高，對(duì)保證吻合口血液供應(yīng)和長(zhǎng)期的生存獲益沒有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)不伴有微血管病變或結(jié)腸邊緣血管弓薄弱者，外科醫(yī)師更青睞于IMA高位結(jié)扎。對(duì)于選擇何種術(shù)式，目前沒有明確的指南推薦，仍需開展多中心大樣本的前瞻性研究進(jìn)行探索。