唐志平

恭城瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 桂林 542500

醫(yī)院感染又稱為醫(yī)院獲得性感染，主要指患者住院期間發(fā)生的感染或在院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染，受到生活及飲食習(xí)慣改變、臨床濫用抗生素等現(xiàn)象的影響，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生率不斷增高[1]。而重癥醫(yī)學(xué)科是最常發(fā)生醫(yī)院感染的科室，重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)收治的患者大多數(shù)病情危急且病情變化較快，在日常治療及護(hù)理措施中醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，而醫(yī)院感染可對(duì)患者疾病預(yù)后造成嚴(yán)重影響，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。相關(guān)研究表明[3]，我國(guó)醫(yī)院感染患者住院時(shí)間平均延長(zhǎng)7～34d，醫(yī)療費(fèi)用平均增加0.7～3.2萬(wàn)元。醫(yī)院感染控制目前已成為當(dāng)今全球醫(yī)學(xué)界最為關(guān)注的問(wèn)題之一，也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一，臨床為了降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提出了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的理念，認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)感染源并介入干預(yù)措施有利于成功阻斷疾病流行，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行前瞻性防控措施[4]。本文現(xiàn)針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究進(jìn)展進(jìn)行分析，綜述內(nèi)容如下。

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院感染的概念及發(fā)生率

醫(yī)院感染，顧名思義是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，因此臨床又將其稱為醫(yī)院獲得性感染，主要指患者在醫(yī)院診療期間獲得的感染性疾病，或患者在院期間感染但出院后發(fā)生的感染疾病，近幾年來(lái)醫(yī)院感染的感染途徑、感染源及易感人群等方面逐漸變得復(fù)雜，對(duì)臨床治療及患者疾病康復(fù)造成較大困難[5-6]。據(jù)流行病學(xué)報(bào)道顯示[7]，醫(yī)院感染平均發(fā)生率為7.84%，而重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院醫(yī)院感染平均發(fā)生率＞20%，甚至可高達(dá)29.79%。臨床學(xué)者認(rèn)為醫(yī)院感染的發(fā)生與醫(yī)院管理之間存在密切關(guān)系，認(rèn)為在發(fā)展中國(guó)家及發(fā)達(dá)國(guó)家中，由于醫(yī)療器械較為先進(jìn)，醫(yī)療環(huán)境良好，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)生率較低[8]。對(duì)此通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9]，在發(fā)展中國(guó)家，普通住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率為15%，而重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)生率可高達(dá)50%～75%。表明重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染是全球性問(wèn)題，且當(dāng)前現(xiàn)狀較為嚴(yán)峻。目前臨床重癥醫(yī)學(xué)科由于氣管插管、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作多，患者常見(jiàn)的幾種醫(yī)院感染疾病包括原發(fā)性血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿路感染及手術(shù)部位感染[10]。

1.2 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染常見(jiàn)病原體

革蘭陰性菌目前已被臨床研究證實(shí)是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染中常見(jiàn)病原體，目前已成為全世界引起醫(yī)院感染的主要原因之一[11]。革蘭陰性菌中引起重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染的主要病原菌為鮑氏不動(dòng)桿菌，常引起肺部感染及手術(shù)部位感染，作為一種條件致病菌，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)生長(zhǎng)環(huán)境要求較低，且其作為人體正常菌群的組成部分，可在醫(yī)院環(huán)境及自然環(huán)境中廣泛存在，也就為其引起醫(yī)院感染奠定了良好基礎(chǔ)[12]。由于重癥醫(yī)學(xué)科患者病情較為嚴(yán)重，且大多數(shù)患者需長(zhǎng)期臥床接受治療，因此機(jī)體免疫力及抵抗力較為低下，同時(shí)受到廣譜抗菌藥物使用的影響，使鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥性逐漸提高，目前已具有強(qiáng)大的克隆傳播及獲得耐藥性的能力[13]。臨床學(xué)者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[14]，除鮑氏不動(dòng)桿菌之外，耐多藥的銅綠假單胞菌也是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染常見(jiàn)病原體之一。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)展，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)真菌及病毒也可引起醫(yī)院感染，如白色念珠菌，是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染中血流感染的常見(jiàn)致病菌之一[15]。有報(bào)道顯示[16]，白色念珠菌也是一種能夠引起感染的耐藥性真菌，醫(yī)療設(shè)備的污染、多種抗菌藥物的使用、手衛(wèi)生不到位都可以引起該菌的感染甚至血流感染，特別是長(zhǎng)期在重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的患者。而臨床學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[17]，如果患者接觸的霧化藥物和漱口水受到污染，則很有可能會(huì)導(dǎo)致免疫力低下的重癥醫(yī)學(xué)科患者受到病毒侵犯。

2．風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染中的應(yīng)用

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最早見(jiàn)于20世紀(jì)70年代的美國(guó)醫(yī)院診療活動(dòng)中，以效應(yīng)分析為主要評(píng)估方式，通過(guò)采用前瞻性的觀點(diǎn)分析問(wèn)題，是一種能夠在不良事件發(fā)生前洞察可能發(fā)生錯(cuò)誤，從而進(jìn)行預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[18]。由于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠?qū)⒂行У尼t(yī)療衛(wèi)生資源利用到關(guān)鍵的醫(yī)院感染工作中，有效降低疾病傳播，在疾病預(yù)防方面具有積極意義。我國(guó)逐漸在20世紀(jì)80年代初逐漸將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于臨床診療工作中，常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法包括頭腦風(fēng)暴法、德?tīng)柗茖＜易稍兎?、?shí)效模型及效應(yīng)分析等[19]。臨床學(xué)者將Logistic回歸分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合應(yīng)用于醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中[20]，結(jié)果顯示，通過(guò)單因素分析及多因素Logistic回歸分析，可確定醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，根據(jù)結(jié)果中的OR值針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，建議醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)賦值表后，要求醫(yī)護(hù)人員按照表格進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，發(fā)現(xiàn)建立風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)后相較于建立風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)前醫(yī)院感染發(fā)生率顯著下降。臨床學(xué)者針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用制定了一系列方案[21]，首先采用FMEA失效模式逐一剖析各方面手術(shù)中流程以及護(hù)理方面存在的問(wèn)題，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法列出醫(yī)院可能存在的相關(guān)感染的全部潛在失效模式針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可能性、嚴(yán)重性、可測(cè)性進(jìn)行權(quán)重賦予, 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)，根據(jù)得分找出高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，并對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)采用根本原因分析法分析失效的原因，制定改進(jìn)措施。通過(guò)應(yīng)用上述評(píng)估流程可前瞻性地對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防，達(dá)到控制感染的目的，降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的目的。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)展，臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式也逐漸簡(jiǎn)單化，其在臨床疾病中應(yīng)用局限性有效降低，可通過(guò)相關(guān)量表對(duì)患者病情及實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，從而根據(jù)評(píng)估結(jié)果分析其發(fā)生醫(yī)院感染的因素，目前較為常見(jiàn)的評(píng)估表格為急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-II評(píng)分），從急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分及年齡評(píng)分三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，若患者獲得的評(píng)分越高表示病情越重，發(fā)生醫(yī)院感染的幾率越高[22]。但為了獲得較為準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，還需結(jié)合其他評(píng)估方式。

3．風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染應(yīng)用中的不足

雖然目前臨床針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)研究較多，且均證明了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染中的應(yīng)用價(jià)值，但在研究過(guò)程中，研究人員的主觀意識(shí)對(duì)研究結(jié)果影響較高，但大多數(shù)與特定病房及高風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，目前尚未在臨床全面普及，因此最終研究結(jié)果具有一定的主觀性，臨床還需制定更加系統(tǒng)化及科學(xué)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式[23]。在重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染中，如何降低醫(yī)院感染率、針對(duì)高危人群進(jìn)行防護(hù)、在感染高危環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防極為重要，上述問(wèn)題均需通過(guò)科學(xué)的方法和模型進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)在評(píng)估過(guò)程中還需考慮醫(yī)護(hù)人員的需求。目前臨床大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式均以患者的角度出發(fā)，且忽略了醫(yī)護(hù)人員也是醫(yī)院感染的另一高發(fā)人群，醫(yī)護(hù)人員日常工作中與醫(yī)療廢物、血液、體液、銳器等污染物直接、間接接觸，不僅自身暴露于職業(yè)高危環(huán)境，還會(huì)增加疾病的傳播渠道，因此在針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的同時(shí)，還需提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)及防護(hù)措施[24]。而在臨床中對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者經(jīng)常使用的抗感染治療，導(dǎo)致對(duì)青霉素等抗菌藥物使用過(guò)量，這也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，在積極預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生的同時(shí)，也應(yīng)該充分識(shí)別病原體、正確選擇抗菌藥物、限制抗菌藥物的過(guò)度使用、改進(jìn)耐藥性檢測(cè)系統(tǒng)等，這樣才能夠達(dá)到控制感染，促進(jìn)患者健康的目的。

4．小結(jié)

醫(yī)院感染是目前全球醫(yī)學(xué)界最為關(guān)注的問(wèn)題之一，也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一，重癥醫(yī)學(xué)科患者通常存在疾病危重、病情變化進(jìn)展快等特點(diǎn)，若發(fā)生醫(yī)院感染，可使患者病情加重，對(duì)其疾病恢復(fù)及生命健康造成嚴(yán)重影響，因此如果有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率對(duì)改善患者生命質(zhì)量具有重要意義。通過(guò)采取合理有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式，針對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可有利于臨床及時(shí)采取有效的前瞻性防護(hù)措施，從而有效預(yù)防及減少醫(yī)院感染發(fā)生，但目前我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏系統(tǒng)化及科學(xué)性，受主觀因素影響較大，臨床還需針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的應(yīng)用、優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)研究，進(jìn)一步確認(rèn)其在預(yù)防重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)生中的可行性。