韋志鋒

百色市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 百色 533000

胸部創(chuàng)傷是臨床較為常見的創(chuàng)傷之一，主要與交通事故、高空墜落、重物擠壓及直接暴力等因素有關(guān)，而多發(fā)肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中常見骨折類型，可導(dǎo)致患者喪失勞動力及日常生活能力[1]。多發(fā)肋骨骨折主要指3根或3根以上的肋骨發(fā)生多處骨折，由于骨折后肋骨的支撐力喪失，胸壁失去肋骨支持后出現(xiàn)軟化現(xiàn)象，形成矛盾的胸壁運(yùn)動，使患者呼吸力學(xué)改變，從而引起反常呼吸運(yùn)動，可造成患者呼吸及循環(huán)功能障礙，甚至演變成呼吸衰竭，對患者生命安全造成威脅[2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，多發(fā)肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中發(fā)生率約為20%，連枷胸在胸部創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折患者中發(fā)病率約為1%。同時另一學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[4]，胸部創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折患者死亡率約為16%～20%。因此采取及時、有效的治療措施對降低胸部創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折患者死亡率，改善疾病預(yù)后具有重要意義，手術(shù)治療是首選治療方式。本文現(xiàn)針對胸部創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1．肋骨骨折發(fā)生機(jī)制及胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折的手術(shù)指征

1.1 肋骨骨折發(fā)生機(jī)制

肋骨骨折多由直接暴力或間接暴力導(dǎo)致，不同暴力引起的骨折類型也有所不同，由直接暴力引起的肋骨骨折多造成胸壁著力點(diǎn)處骨折，骨折部位多為第4～8肋，當(dāng)骨折斷端向內(nèi)凹陷錯位后，可對肋間血管、神經(jīng)、胸膜及肺組織造成不同程度的損傷[5]。通過分析相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，隨著近幾年來交通事故發(fā)生率的提高及骨折嚴(yán)重程度的增加，第1～3肋處骨折發(fā)生率也不斷提高，且常合并肩胛骨及鎖骨骨折。而間接暴力引起的骨折多發(fā)生于肋骨中段，主要指胸壁受擠壓過后肋骨過度彎曲或折斷，因此骨折斷端常向外移位。

1.2 胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折的手術(shù)指征

目前隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)展，臨床針對胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折患者采取的手術(shù)治療主要分為切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)及內(nèi)固定手術(shù)兩種類型，而在為患者選擇合適的手術(shù)治療方式時需針對其病情進(jìn)行了解，針對合并連枷胸患者通常采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，針對非連枷胸患者主要采取內(nèi)固定手術(shù)[7]。分析相關(guān)研究報道發(fā)現(xiàn)[8]，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可降低死亡率，縮短持續(xù)機(jī)械通氣時間及住院時間，而內(nèi)固定手術(shù)可降低呼吸衰竭和機(jī)械通氣風(fēng)險，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

具體手術(shù)指征如下：①5根或5根以上肋骨骨折且需進(jìn)行機(jī)械通氣者；②合并肺破裂、氣管損傷及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③因其他原因行開胸手術(shù)時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的多根肋骨骨折且肋骨移位明顯者；④3根或3根以上肋骨骨折且無需進(jìn)行機(jī)械通氣者；⑤肋骨骨折錯位嚴(yán)重且為雙皮質(zhì)骨折者；⑥肋骨錯位明顯，肺活量減少50%者[9]。

2．胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折手術(shù)治療

2.1 開放性肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

開放性肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床較為傳統(tǒng)的一種手術(shù)方式，術(shù)前對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對患者骨折部位進(jìn)行分析并選擇合適的手術(shù)切口，如背側(cè)及外側(cè)肋骨骨折患者需采取后外側(cè)切口，但該手術(shù)存在定位不準(zhǔn)確的問題，手術(shù)過程中為充分暴露骨折線需延長切口，因此對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，且作為一種開胸手術(shù)，術(shù)中可對胸膜造成不可避免的損傷，破壞胸腔內(nèi)生理環(huán)境，對術(shù)后康復(fù)造成影響，且易損傷呼吸肌，導(dǎo)致患者呼吸動度降低、限制通氣，而大面積破壞胸壁肌肉可導(dǎo)致胸廓及肩關(guān)節(jié)活動功能障礙[10]。因此目前臨床已較少采取開放性肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸部損傷致多發(fā)肋骨骨折。

2.2 胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)治療目前在臨床疾病治療中應(yīng)用較為廣泛，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)則是以微創(chuàng)手術(shù)治療為基礎(chǔ)理論開展的治療方式，能夠準(zhǔn)確定位骨折部位，從而減少切口選擇的盲目性，縮小手術(shù)切口長度，縮短手術(shù)時間。相較于開放性肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，且術(shù)后不會對胸腔內(nèi)環(huán)境造成較大影響，從而有效減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥[11]。臨床學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)[12]，胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)治療效果與開放性肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為20%左右，且術(shù)后時間較短，術(shù)中出血量較小，術(shù)后疼痛較輕，住院時間較短。

2.3 全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，臨床治療胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)方式不斷完善及優(yōu)化。有學(xué)者提出全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的概念[13]，認(rèn)為該手術(shù)具有較高的安全性，且能夠在固定骨折部位的同時處理胸腔內(nèi)創(chuàng)傷，提高治療效果。相較于胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)，全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口更小，且術(shù)中無需切斷胸壁肌肉，因此不會對肋間神經(jīng)、血管造成損傷，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但該術(shù)式在胸腔內(nèi)進(jìn)行操作，手術(shù)視野較為局限，無法治療肩胛骨遮擋、靠近肋軟骨及脊柱骨折，手術(shù)難度較大，目前無法在臨床廣泛開展。

3．新型技術(shù)在胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折治療中的應(yīng)用

3.1 電磁導(dǎo)航

目前臨床在確定患者骨折部位時常用的影像學(xué)技術(shù)為電子計算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等，但由于部分患者骨折斷端存在活動性，因此體位改變可影響最終測量結(jié)果，對手術(shù)的順利開展造成影響。電磁導(dǎo)航以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合高分辨螺旋CT，能夠進(jìn)行精確的體表定位。臨床研究顯示[14]，電磁定位可提供快速準(zhǔn)確的術(shù)中定位，能夠清晰發(fā)現(xiàn)輕度肋骨骨折移位及骨折線不明顯的多發(fā)肋骨骨折。但受到設(shè)備昂貴及相關(guān)條件限制的影響，目前電磁導(dǎo)航無法在臨床廣泛推廣，但其在胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折手術(shù)治療定位中具有顯著價值。

3.2 3D打印

3D打印通過將相關(guān)材料制成三維物體取代原損傷結(jié)構(gòu)，使醫(yī)師能夠直觀觀察骨折部位，從而能夠制定針對性手術(shù)計劃，提高復(fù)位及固定的準(zhǔn)確性，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，目前已在多種骨折治療中獲得顯著效果。通過分析相關(guān)研究報道發(fā)現(xiàn)[15]，在胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折治療中應(yīng)用3D打印可提高手術(shù)效果，減輕手術(shù)壓力，針對肩胛骨深處的高位后部骨折具有良好的規(guī)定作用。對此臨床學(xué)者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[16]，相較于單純使用內(nèi)固定板的患者，術(shù)前應(yīng)用3D打印的患者平均手術(shù)時間及手術(shù)切口長度縮短，術(shù)后恢復(fù)情況良好。

4．小結(jié)

胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折患者常合并肺挫傷、血胸、氣胸及鈍性心臟損傷，甚至導(dǎo)致連枷胸，對患者呼吸及循環(huán)功能造成嚴(yán)重影響，甚至呼吸衰竭、死亡，因此需采取及時、有效的治療措施。手術(shù)是其首選治療方式，較為傳統(tǒng)的術(shù)式為開放性肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖治療效果顯著，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)；因此隨著微創(chuàng)治療在臨床的廣泛應(yīng)用，胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)及全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的概念逐漸應(yīng)用于治療中，均具有良好的治療效果，且充分彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足之處，但全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)難度較大，無法在臨床廣泛應(yīng)用。同時目前臨床已逐漸將電磁導(dǎo)航及3D打印等輔助方式應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷致多肋骨骨折治療中，且具有良好的應(yīng)用價值，治療術(shù)式也在不斷完善及優(yōu)化，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)進(jìn)行治療。