吳玉萍

三江侗族自治縣婦幼保健院 廣西 柳州市 545500

在醫(yī)療臨床護(hù)理中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隨處可見，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)隨醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而消失。隨著患者對(duì)健康、維權(quán)意識(shí)的提升，醫(yī)療護(hù)理行業(yè)所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越來越大。臨床上將護(hù)理差錯(cuò)及醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生率降低，成為臨床護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)院工作中包括護(hù)理工作，在進(jìn)行護(hù)理管理實(shí)施時(shí)，需提升護(hù)理人員的工作責(zé)任感，進(jìn)而實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，促使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率降低，且護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于護(hù)理操作和搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)中，因此，減少護(hù)理糾差錯(cuò)事件可有效防止護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，進(jìn)而為患者提供更安全有效的護(hù)理服務(wù)，最終促進(jìn)內(nèi)科患者安全的提升。故本文針對(duì)內(nèi)科臨床中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 患者安全管理現(xiàn)狀

患者安全是全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，目標(biāo)是為了保障病人各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的安全，使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高。目前國(guó)外對(duì)護(hù)理安全管理的研究較先進(jìn)、范圍較廣，其中護(hù)理安全管理理念、護(hù)理不良事件系統(tǒng)、護(hù)理安全文化等為主要研究方向。英國(guó)建立國(guó)家病人安全中心[1]，以醫(yī)療環(huán)境的公開透明化為目的，找出醫(yī)療護(hù)理管理中的漏洞。日本認(rèn)為[2]護(hù)理安全管理應(yīng)在醫(yī)院管理者的領(lǐng)導(dǎo)下，促使醫(yī)院中高年資護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全管理的重視度提高。目前針對(duì)國(guó)內(nèi)患者安全的研究，主要以研究患者的安全狀態(tài)、患者安全措施的實(shí)施、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理等開展，且醫(yī)院積極開發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)系統(tǒng)。但部分護(hù)理人員的患者安全知識(shí)、執(zhí)業(yè)后繼續(xù)教育落后，且綜合職業(yè)素養(yǎng)有待提高。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序

2.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別[3]，是護(hù)理人員采取風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步。首先在內(nèi)科臨床護(hù)理工作中，將可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件采取系統(tǒng)辨別與分類，其中主要為風(fēng)險(xiǎn)感知。其次護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理者的預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的運(yùn)用具有重要作用。風(fēng)險(xiǎn)感知屬于臨床護(hù)理中面臨風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員的主觀認(rèn)識(shí)、判斷及態(tài)度，其核心內(nèi)容是表達(dá)所有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的因素，主要有護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)、患者陪護(hù)風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]是及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中潛在的風(fēng)險(xiǎn)信息，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量和發(fā)生頻率進(jìn)行評(píng)估，為選取風(fēng)險(xiǎn)管理措施進(jìn)行評(píng)估工作。

2.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理屬于風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)，原因在于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)需采取對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案。臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)處理方法包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)自留、降低風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)法律項(xiàng)目準(zhǔn)備等[5]。（1）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件采取預(yù)防，通過風(fēng)險(xiǎn)教育、完善風(fēng)險(xiǎn)措施等。（2）風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：通過規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)較大的風(fēng)險(xiǎn)，回避風(fēng)險(xiǎn)源頭。（3）風(fēng)險(xiǎn)自留：由醫(yī)院承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)造成的損失，此方式主要針對(duì)損失較小、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低風(fēng)險(xiǎn)。（4）轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：將部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移至另一主體方式。例如：將發(fā)生頻率低且損失大的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給社會(huì)性保險(xiǎn)承擔(dān)。（5）減輕風(fēng)險(xiǎn)：為達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)控制和風(fēng)險(xiǎn)降低的目的，采用多種方式來使風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率降低，且最大程度減少損失。（6）風(fēng)險(xiǎn)法律事項(xiàng)準(zhǔn)備：在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中，護(hù)理人員及時(shí)告知患者，給予患者相應(yīng)的知情權(quán)，進(jìn)而提高護(hù)理人員應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

2.4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評(píng)價(jià)[6]是采取分析、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的方式，對(duì)預(yù)期目標(biāo)的期望程度采取分析，并觀察護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。

3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策

3.1 風(fēng)險(xiǎn)管理制度

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的理論基礎(chǔ)是規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。國(guó)外在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了規(guī)范的護(hù)理管理制度[7]。主要涉及：嚴(yán)格的專業(yè)教育與繼續(xù)教育制度；針對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和臨床技能應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督、審核；以患者為中心的服務(wù)制度。我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度有多種，但未形成完整制度。醫(yī)院管理者應(yīng)結(jié)合自身資源情況，并適當(dāng)參考國(guó)外護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度、護(hù)理操作流程及應(yīng)急預(yù)案等。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)管理組織

降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的核心是具備完善的風(fēng)險(xiǎn)管理組織。故臨床建立專業(yè)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織，對(duì)客觀的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究。由主管護(hù)理工作護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量小組及各科護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成的三級(jí)護(hù)理管理結(jié)構(gòu)，遵守預(yù)防為主的首要原則。護(hù)理部主任進(jìn)行全面管理工作，監(jiān)督全院科室規(guī)章制度的執(zhí)行情況。護(hù)理部應(yīng)深入科室，針對(duì)診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作進(jìn)行檢查，進(jìn)而保證臨床中的護(hù)理安全。由護(hù)理質(zhì)控小組制做風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施方案，并進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)管、建設(shè)和完善護(hù)理安全管理制度，并嚴(yán)格采取實(shí)施，定期進(jìn)行突擊護(hù)理質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件。由各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)消息，針對(duì)護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的安全隱患，并采取相應(yīng)措施，最后及時(shí)匯報(bào)至醫(yī)院。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)教育

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育使護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力得到提升，屬于風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵因素之一。風(fēng)險(xiǎn)教育的主要內(nèi)容包括評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)內(nèi)容，且范圍包括溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、護(hù)理質(zhì)量情況等。某些西方國(guó)家認(rèn)為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育十分重要，并針對(duì)不同科室的護(hù)理人員進(jìn)行對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，并開展相關(guān)課程以網(wǎng)上資源方式歸結(jié)于繼續(xù)教育。但我國(guó)現(xiàn)在還存在著培訓(xùn)內(nèi)容不統(tǒng)一、培訓(xùn)質(zhì)量不合格等問題，因此我國(guó)醫(yī)院應(yīng)盡快落實(shí)培訓(xùn)工作，定期開展各科室的系統(tǒng)化培訓(xùn)，為醫(yī)學(xué)臨床上培養(yǎng)出更多的新型護(hù)理管理人才。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的不足，安排護(hù)理人員開展多種方式的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。同時(shí)內(nèi)科臨床科室應(yīng)開展基于科室的對(duì)應(yīng)科目進(jìn)行學(xué)習(xí)，使護(hù)理人員明白本崗位的崗位責(zé)任和科室潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并在臨床護(hù)理工作中規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 護(hù)士長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理

作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)熟練掌握本科室臨床上常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、識(shí)別和處理的方式。原因在于護(hù)士長(zhǎng)屬于醫(yī)院管理中的基層職務(wù)，對(duì)提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平發(fā)揮重要作用。促使護(hù)理質(zhì)量提高、降低風(fēng)險(xiǎn)事件是護(hù)士長(zhǎng)的首要責(zé)任。有學(xué)者表明[8]由于護(hù)士長(zhǎng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)知水平參差不齊、且風(fēng)險(xiǎn)管理措施不完善，進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)管理制度與應(yīng)急預(yù)案不完善，促使臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加。張金蓉[9]總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理措施經(jīng)驗(yàn)包括：堅(jiān)持每日查房制；提高臨床護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并增強(qiáng)對(duì)其的警示教育；針對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、處理；期間嚴(yán)格遵守護(hù)理核心制度，并執(zhí)行操作規(guī)范；全面提升臨床護(hù)理工作者的工作服務(wù)質(zhì)量；做好堅(jiān)持安全警示教育，與保證改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的措施。

3.5 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)文化

建立護(hù)理安全文化能較好地評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，且有效識(shí)別、預(yù)防差錯(cuò)事故。2003年我國(guó)提出“無(wú)損于病人為先”的醫(yī)院安全文化[10]，將安全提升到最首要地位的一種理念。王俠[11]認(rèn)為，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)文化應(yīng)建立在護(hù)理管理者對(duì)異常事件、差錯(cuò)事件等不安全事件認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上。在創(chuàng)建風(fēng)險(xiǎn)安全文化中，護(hù)理管理者需將護(hù)理差錯(cuò)的事件進(jìn)行分析，主動(dòng)匯報(bào)潛在存在風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，進(jìn)而規(guī)避由風(fēng)險(xiǎn)因素引發(fā)的不良事件，加強(qiáng)護(hù)理人員工作的積極性，使護(hù)理差錯(cuò)事件的發(fā)生率降低，確保護(hù)理安全。建立安全文化的重要因素為“非懲罰性不良事件系統(tǒng)”，該系統(tǒng)幫助管理者發(fā)現(xiàn)自身工作中的不足。美國(guó)患者安全部門的研究表明[12]，在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件后，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)事件的分析，主要從責(zé)任系統(tǒng)和學(xué)習(xí)系統(tǒng)分析。針對(duì)個(gè)人的為責(zé)任系統(tǒng)，分析其個(gè)人勝任護(hù)理安全工作的因素，進(jìn)而尋找事件源頭；系統(tǒng)漏洞為學(xué)習(xí)系統(tǒng)，對(duì)事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并制定預(yù)防方案。2007年我國(guó)衛(wèi)生部提出鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)上報(bào)不良事件[13]，因此各醫(yī)院迅速成立不良事件非懲罰系統(tǒng)。但由于我國(guó)醫(yī)院報(bào)告護(hù)理不良事件的執(zhí)行力不足，造成不良事件報(bào)告率低，不良事件上報(bào)缺乏積極性。分析原因在于醫(yī)院常把不良事件的責(zé)任歸咎于個(gè)人，針對(duì)處理措施的制度不夠完善，且總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不夠系統(tǒng)化。醫(yī)院應(yīng)樹立“以人為本”的管理模式[14]，人為差錯(cuò)是不可避免的一種因素，原因在于人為差錯(cuò)主要由多種因素引起的，管理者應(yīng)激勵(lì)護(hù)理人員學(xué)習(xí)如何防止差錯(cuò)發(fā)生和針對(duì)差錯(cuò)事件原因進(jìn)行分析，為護(hù)理人員創(chuàng)造積極、和諧的工作氛圍，提高護(hù)理人員的學(xué)習(xí)能動(dòng)性，進(jìn)而預(yù)防臨床護(hù)理中不安全事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

我國(guó)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理水平有待提升，由于相關(guān)監(jiān)管部門的風(fēng)險(xiǎn)管理制度缺乏系統(tǒng)性，因此需要加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)方向的研究。本文通過參考國(guó)外護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)經(jīng)歷，對(duì)我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理體制的問題進(jìn)行總結(jié)，創(chuàng)建適合我國(guó)臨床護(hù)理中的的風(fēng)險(xiǎn)管理模式與制度，統(tǒng)一對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)理念，進(jìn)一步保障患者安全和提高臨床護(hù)理質(zhì)量。