李康 鄭俊燕 廖曉琴 陳新弟

腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病之一，近年來隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰，療效確切，同時可以處理對側(cè)隱匿性疝，已成為小兒腹股溝斜疝的首選手術(shù)治療方式[1]。腹股溝斜疝嵌頓時可導(dǎo)致疝內(nèi)容物缺血壞死、敗血癥等。傳統(tǒng)開放術(shù)式雖療效確切，但創(chuàng)傷較大或因?qū)?cè)腹股溝隱匿性疝行二次手術(shù)，難以滿足臨床需求。本研究回顧性分析2017年1月～2022年4月在我院急診行單孔腹腔鏡疝修補術(shù)的34 例嵌頓性腹股溝斜疝患兒臨床特點和療效，旨在為臨床診斷和治療提供幫助。

1 材料與方法

2017年1 月～2022年4月在我院急診行單孔腹腔鏡鉤針法修補術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝患兒共34 例?；仡櫺苑治?4 例患兒臨床特點、手術(shù)情況及預(yù)后?；純壕懈构蓽蠀^(qū)包塊突出，術(shù)前鎮(zhèn)靜下手法復(fù)位均不成功?；純涸谌橄峦尾繅|高，縱行切開臍窩約1cm，置入5mm Trocar，并將CO2氣腹壓力保持在8～10mmHg，置入5mm 腹腔鏡。在腹腔鏡直視下，腹股溝區(qū)手動加壓復(fù)位，若復(fù)位困難，可腹腔鏡牽引嵌頓疝內(nèi)容物或松解內(nèi)環(huán)口邊緣聯(lián)合復(fù)位。成功復(fù)位腹股溝疝后，通過腹腔鏡評估疝內(nèi)容物的血運及對側(cè)鞘狀突閉合情況。在未閉的內(nèi)環(huán)口體表投影上方切開皮膚約2mm，疝鉤攜帶雙股4-0 普迪斯線（PDS）及2-0 單股慕絲線穿過前腹壁，下行至深環(huán)外側(cè)的腹膜前間隙。沿腹股溝管內(nèi)側(cè)壁腹膜下潛行，將睪丸血管、輸精管與鞘狀突分離，鉤尖撕破并穿出腹膜，將PDS 雙股線圈留置于腹腔內(nèi)，退出鉤針至內(nèi)環(huán)口體表投影腹膜外間隙，于原孔沿腹股溝管外側(cè)壁腹膜下潛行，于原腹膜穿出點再次穿出并從雙股PDS 線中穿過，留置慕絲線至腹腔內(nèi)，用PDS 線圈釣出慕絲線，提出腹壁，排出疝囊中氣體，打結(jié)高位結(jié)扎鞘狀突，牽拉陰囊再次確認鞘狀突結(jié)扎滿意。可吸收線逐層皮內(nèi)縫合切口。在女性患兒中，無需解剖的圓形韌帶直接同法高位結(jié)扎疝囊。觀察圍術(shù)期相關(guān)指標水平，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

34 例患兒年齡1 個月～5 歲，中位年齡1 歲，男26 例，女8 例。嵌頓疝發(fā)生于右側(cè)21 例，左側(cè)12例，雙側(cè)1 例。其中既往腹股溝斜疝病史9 例（10天～1年），首次發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊并嵌頓25 例，嵌頓至本院就診時間為1h～4d。疝內(nèi)容物為回腸18例、盲腸6 例、卵巢5 例、回盲部1 例、結(jié)腸1 例，3 例患兒麻醉后腫塊自行復(fù)位，未進一步描述。33例患兒在腹腔鏡輔助下復(fù)位成功，1 例回盲部嵌頓患兒復(fù)位失敗，行腹股溝管切開復(fù)位，高位結(jié)扎疝囊，同時在腹腔鏡下行對側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。27 例（79.4%）患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉合。34 例患兒平均手術(shù)時間（37.9±14.7）min，平均單側(cè)手術(shù)時間21.1min，住院時間（3.3±2.0）d，患兒術(shù)中出血量少，手術(shù)切口滿意，術(shù)后無醫(yī)源性隱睪、鞘膜積液及腹股溝斜疝復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝斜疝在小兒外科最為常見，嵌頓疝占腹股溝疝的5%～10%，嵌頓疝的首選治療方法是手法復(fù)位[2]。因為嵌頓性腹股溝疝合并絞窄的風(fēng)險高，如果手法復(fù)位失敗，需要急診手術(shù)治療。傳統(tǒng)嵌頓性腹股溝疝的手術(shù)方法為腹股溝區(qū)橫紋切口入路，因切口長，術(shù)中需打開腹股溝管，增加睪丸、輸精管損傷風(fēng)險，嵌頓狀態(tài)下腸管血運判斷困難及對側(cè)隱匿性疝不能一次處理等缺點，越來越多的臨床醫(yī)師嘗試采用腹腔鏡手術(shù)治療小兒嵌頓性腹股溝疝[3]。

既往經(jīng)驗認為開放手術(shù)切開腹股溝管有助于嵌頓疝復(fù)位，而嵌頓疝在腹腔鏡下亦容易復(fù)位[4]。本研究顯示，在腹腔鏡輔助下，通過麻醉、肌松，配合臀部抬高，腹腔鏡輔助鉗牽引松解深環(huán)、調(diào)整疝內(nèi)器官和外部手動壓迫的結(jié)合，最終使嵌頓疝成功復(fù)位。研究表明，CO2的注入有利于擴大深環(huán)，牽引深環(huán)擴大開口，可進一步促進深環(huán)及腹股溝管的擴張[5]。

腹股溝斜疝擇期手術(shù)并發(fā)癥優(yōu)于急診嵌頓疝切開復(fù)位術(shù)，主要是組織水腫和解剖異常給腹股溝區(qū)切開帶來不確定性[6]。然而在鉤針走行層次，圍繞深環(huán)的腹膜和底層結(jié)構(gòu)之間存在的水腫間隙實際上為鉤針走行提供了一個天然的平面空間，有助于鉤針分離輸精管和精索血管，這與腹腔鏡疝修補術(shù)中使用水剝離術(shù)相似[7]。事實上，在一些情況下，急診嵌頓腹腔鏡手術(shù)對比擇期腹腔鏡手術(shù)鉤針游離過程更加簡單。本組病例中包括疝內(nèi)容物復(fù)位及鞘狀突結(jié)扎，平均一側(cè)手術(shù)時間僅21.1min。

在未復(fù)位狀態(tài)下評估疝內(nèi)容物活性存在一定困難，腹腔鏡治療嵌頓疝可以全面探查腹腔內(nèi)臟器，輔助嵌頓器官還納，在放大視野下評估疝內(nèi)容物，判斷其活性，減少壞死腸管遺漏及誤切風(fēng)險：如腸管為暗紫色、彈性一般、無蠕動，但解除嵌頓后腸管恢復(fù)正常色澤或可蠕動則判斷為有活力；若腸管呈暗紫色甚至黑色，無光澤，刺激后無蠕動且放大狀態(tài)下關(guān)注腸系膜內(nèi)無動脈搏動則可判定為腸壞死。同時，腹腔鏡有助于特殊類型疝的評估及手術(shù)決策，如需行腸切除吻合術(shù)可腹腔鏡輔助下經(jīng)臍小切口完成。腹腔鏡的另一明顯優(yōu)勢是可以評估對側(cè)隱匿性疝的情況，一次完成雙側(cè)手術(shù)，避免二次手術(shù)風(fēng)險[8]。在本研究中，高達79.4%的患兒需要處理對側(cè)鞘狀突。

本研究中腹腔鏡手術(shù)患兒全部順利恢復(fù)出院，術(shù)中出血少，術(shù)后隨訪切口滿意，無醫(yī)源性隱睪、鞘膜積液及腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，雖取得顯著療效，但病例數(shù)較少，在急診情況下，相對于開放手術(shù)，腹腔鏡修補術(shù)是否更有優(yōu)勢，有待于多中心更大樣本量的前瞻性研究以進一步觀察。

綜上所述，單孔腹腔鏡修補術(shù)治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可行。