范新文 董晉

2 青海大學(xué)附屬醫(yī)院腹部腔鏡外科，青海 西寧 810000

成年女性腹股溝疝是一種常見疾病，終生發(fā)生率為3%～6%[1]，需行手術(shù)修補才能痊愈。目前，國內(nèi)外針對女性腹股溝疝的研究較少，臨床中基本套用男性的手術(shù)原則進行治療，但女性腹股溝區(qū)有其獨特的解剖特點，手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等與男性顯著不同。目前，并沒有針對女性腹股溝疝的標準術(shù)式。本研究就女性腹股溝區(qū)的解剖特點、各種術(shù)式在成年女性腹股溝疝中的應(yīng)用及發(fā)展、術(shù)中子宮圓韌帶的處理、術(shù)后并發(fā)癥等進行綜述。

1 女性腹股溝區(qū)的解剖特點

女性腹股溝管內(nèi)走行的是子宮圓韌帶，與男性相比，女性腹股溝管較細、皮下環(huán)及內(nèi)環(huán)口較窄，形成的斜疝疝囊大多較小，并且多局限于腹股溝管內(nèi)，很少降入大陰唇，因此，女性隱匿性腹股溝疝的發(fā)生率較男性高[2]。在胚胎發(fā)育時期，女性也會出現(xiàn)跟男性類似的“睪丸下降”過程，即子宮圓韌帶在內(nèi)環(huán)口帶動腹膜經(jīng)腹股溝管向大陰唇處逐漸下降并形成一個袋狀腹膜突起，稱作鞘狀突（NUCK 管），大多數(shù)嬰兒出生后就已逐漸關(guān)閉。但研究表明，有一部分胎兒出生后數(shù)月仍未閉鎖[3]，這就致使女性具有了發(fā)生腹股溝斜疝的先天性病理基礎(chǔ)。再者，女性骨盆寬而平坦，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶等組織較男性薄弱，腹腔內(nèi)壓力通過寬大的骨盆傳遞并聚集至股管周圍，使得女性更易患股疝，且發(fā)病率明顯高于男性[4]。而且女性股管上口大、下口小，似“漏斗狀”，位置豎直，周圍有較堅韌、邊緣薄而銳的鐮狀韌帶等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致女性股疝很容易發(fā)生嵌頓，且難以回納[4]。另外，因為女性腹腔內(nèi)附件、子宮、膀胱、腸管等臟器可疝入先天遺留的鞘狀突或后天形成的腹股溝薄弱區(qū)域，所以，女性發(fā)生腹股溝疝后出現(xiàn)滑疝的幾率遠高于男性[3]。

2 成年女性腹股溝疝的修補術(shù)式

2.1 開放張力腹股溝疝修補術(shù)腹股溝疝的治療可追溯至早期的傳統(tǒng)修補術(shù)式，最早開展的是Bassini法，即取腹股溝區(qū)手術(shù)切口，解剖分離疝囊，游離精索并予以高位結(jié)扎縫合，在精索后方將腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合，以加強腹股溝管后壁。在此基礎(chǔ)上又發(fā)展形成了與其相似的Halsted、Ferguson、McVay 法術(shù)式。其中，McVay 法是在精索后方將腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱與恥骨梳韌帶縫合，不僅可以加強腹股溝管后壁，而且能夠封堵股環(huán)，可同時對腹股溝疝和股疝進行有效修補，因而對成年女性來說，在一定程度上可減少股疝的發(fā)生。這些術(shù)式都是將腹股溝區(qū)缺損周圍的肌肉、腱膜、韌帶等結(jié)構(gòu)強行牽拉對合后進行縫閉，使得修補區(qū)域張力增強，破壞了人體的正常解剖，術(shù)后會出現(xiàn)顯著的慢性疼痛，疝再次復(fù)發(fā)的幾率較高[5，6]。國外學(xué)者在臨床上進行了一種低張力修補術(shù)式，其核心是將人為切開的腹橫筋膜再次予以交疊縫合修補，即Shouldice 術(shù)，產(chǎn)生的張力較低，修補了腹股溝管后壁的同時也加強了薄弱的內(nèi)環(huán)區(qū)域，明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。但此種修補僅限于腹橫筋膜功能正?；颊?，對臨床醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)要求也較高[6]。國外一項研究指出，在女性腹股溝疝治療中，采用Shouldice 術(shù)復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用較多，但行此修補的前提是排除存在股疝的患者[7]。以上各種傳統(tǒng)術(shù)式在早期很長一段時間內(nèi)廣泛應(yīng)用于包括成年女性在內(nèi)的腹股溝疝患者的治療，但由于上述弊端的存在，并且隨著手術(shù)方式的不斷發(fā)展改進如今在臨床上已較少應(yīng)用。

2.2 開放無張力腹股溝疝修補術(shù)開放無張力疝修補術(shù)始于上世紀末，包括平片無張力修補術(shù)、疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)及巨大網(wǎng)片加強內(nèi)臟囊術(shù)。其中，平片無張力修補術(shù)是最早開展的一種經(jīng)典術(shù)式，通過前入路放置人工合成網(wǎng)狀補片加強腹股溝管后壁即腹橫筋膜進行腹股溝疝的修補，術(shù)中可以較好地保護女性子宮圓韌帶的完整性，符合人體正常生理功能，而且具有操作簡單、手術(shù)費用少、損傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢[8]。但此術(shù)式只覆蓋了腹股溝韌帶的上半部分（內(nèi)環(huán)和直疝三角），下半部分股環(huán)所在位置并未予以修補。成年女性股環(huán)較男性寬大，使用這種方式治療，術(shù)后再次發(fā)生股疝的可能性明顯高于男性[9]。

疝環(huán)充填式修補術(shù)是將疝囊分離回納后，使用錐形網(wǎng)塞填充疝環(huán)并固定，進一步在腹橫筋膜前放置成型補片以加強局部，符合無張力修補原理，能較好地修補局部缺損。馬校軍[10]對6 例成年女性腹股溝斜疝患者行網(wǎng)塞充填修補，其中1 例出現(xiàn)術(shù)中疝囊分離困難、局部滲血較多、術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛時間較長等情況，因此不建議將此術(shù)式應(yīng)用于女性腹股溝疝患者的治療。另有研究提出，腹股溝疝患者行網(wǎng)塞修補后術(shù)區(qū)局部容易滋生細菌，補片感染的幾率較大，而且網(wǎng)塞植入的尖端在腹膜較薄及破損的情況下可能會進一步損傷腹腔臟器[11]?？傊?，以上兩種術(shù)式的共同缺陷是對腹股溝缺損區(qū)域修補不完全，存在疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對于成年女性來說，腹股溝周圍肌肉韌帶較菲薄、骨盆較寬大，且易發(fā)生股疝，只修補疝缺損局部，勢必存在明顯隱患。

肌恥骨孔的概念逐漸被多數(shù)學(xué)者認知并理解，該孔是恥骨與肌肉及韌帶圍成的生理性薄弱間隙。完全封堵肌恥骨孔即可修補腹股溝區(qū)所有類型的疝。對于女性來說，可有效預(yù)防股疝的發(fā)生。最早的全肌恥骨孔疝修補術(shù)是從前入路即stoppa 入路進入腹膜前間隙放置補片的開放術(shù)式，對腹股溝薄弱區(qū)域修補完全，術(shù)中較易保護女性子宮圓韌帶不受損傷[12]。但畢竟是開放手術(shù)，需依次切開各層肌肉筋膜組織，局部解剖層次破壞較大，術(shù)后疼痛感強烈，且存在感染風(fēng)險。

2.3 腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術(shù)20 世紀90年代以來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)逐漸展開，即在腹腔鏡下分離腹膜前間隙肌恥骨孔范圍，并放置補片進行修補。目前臨床上最常用的為腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）和腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP），這兩種修補術(shù)式可以完全覆蓋整個肌恥骨孔區(qū)域，一定程度上降低了所有類型腹股溝疝的發(fā)生，并且創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥明顯較傳統(tǒng)及開放術(shù)式少，對于術(shù)前未明確的隱匿性腹股溝疝也可在腹腔鏡下探查明確并予以修補[13]。

目前，對于成年女性腹股溝疝患者的治療，《國際腹股溝疝管理指南》推薦行腹腔鏡下修補，可很大程度減少慢性疼痛及股疝的發(fā)生[14]。然而是首選TAPP 還是TEP，現(xiàn)今尚無定論，大量研究提示，這兩種術(shù)式在治療效果上無明顯差異。不過女性子宮圓韌帶與腹膜及疝囊粘連緊密，分離困難，在手術(shù)過程中補片難以完全展平，再者女性合并股疝并發(fā)生嵌頓較多，嵌頓內(nèi)容物除腸管、大網(wǎng)膜外，時常會合并腹膜前脂肪，需要更大的空間行解剖結(jié)構(gòu)分離、疝內(nèi)容物回納、補片順利放置等一系列操作，而TAPP 能在腹腔內(nèi)建立比TEP 更寬敞的操作空間，所以在女性疝的修補中有較大優(yōu)勢[15]。當然，TEP 可保持腹膜完整性、耗時少、對腹腔臟器的影響小、腹膜前間隙神經(jīng)血管較少，相對更安全。劉威等[16]對35 例行TEP 的成年女性腹股溝疝患者進行研究，所有患者手術(shù)基本順利，術(shù)后未出現(xiàn)較為突出的并發(fā)癥。因此，對于這兩種術(shù)式的選擇可根據(jù)臨床醫(yī)師的手術(shù)操作熟練程度及經(jīng)驗、患者身體狀況等情況做決定。

3 子宮圓韌帶的處理情況

女性子宮圓韌帶與生殖股神經(jīng)的生殖支關(guān)系緊密，具有維持子宮正常位置不變的作用[17]。損傷子宮圓韌帶可能影響女性的正常生理及生殖功能[18，19]。目前，女性腹股溝疝修補過程中子宮圓韌帶的處理方式尚存爭議。早期的開放前入路腹股溝疝修補操作較易分離子宮圓韌帶，基本上可以保留其完整性且不影響手術(shù)效果。不過在Shoudice 術(shù)中為完全關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，也曾提倡切斷子宮圓韌帶[20]。在微創(chuàng)疝修補術(shù)初期，由于操作技術(shù)不成熟，加之圓韌帶與疝囊粘連緊密，不易分離，去腹膜化較困難，為方便展平補片、達到完美的修補效果，經(jīng)常直接將其橫斷。隨著人們對子宮圓韌帶功能及作用的逐步認識，保護其完整性的處理方式在臨床上廣泛應(yīng)用。目前最常用的為腹膜切開法和Keyhole 法，前者是把子宮圓韌帶兩側(cè)的腹膜分別切開至內(nèi)環(huán)口下方大約6cm 處，將補片在子宮圓韌帶后方鋪平后縫合腹膜。這種方法是將腹膜切開，模擬子宮圓韌帶的去腹膜化操作，保護了補片的完整性。后者是將補片剪開一個小口之后繞過游離出的子宮圓韌帶，并放置在其前方，補片切開處重疊固定。有學(xué)者認為，Keyhole 法破壞了補片的完整性，使補片切開處對應(yīng)的腹股溝區(qū)局部缺損修補不理想，遠期有疝復(fù)發(fā)的可能性，但是至今尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后因此而復(fù)發(fā)的病例[21]。腹膜切開法對子宮圓韌帶兩邊的腹膜進行切開縫合操作，術(shù)后是否會有不良影響，目前尚未可知。研究表明，兩種子宮圓韌帶處理方式的治療效果及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]，手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)操作習(xí)慣對兩種方式進行選擇。另有學(xué)者指出，子宮圓韌帶畢竟不是維持子宮正常位置的唯一結(jié)構(gòu)，切斷曠置后可能并不會影響患者預(yù)后體驗[20]。國外一項大樣本回顧性分析研究提示，子宮圓韌帶橫斷后對女性生理生殖等各方面無明顯影響[23]。所以，術(shù)中直接切斷圓韌帶仍是一種可行的方式?！陡骨荤R腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017 版）》中提出，對于去腹膜化較好的子宮圓韌帶，要盡可能保護其完整性。作者認為，對于未成年及未生育女性的手術(shù)操作應(yīng)盡最大可能保護子宮圓韌帶不受損傷，以免對將來生殖系統(tǒng)的發(fā)育及生活體驗造成不良影響，但是對于無生育要求的女性及絕經(jīng)后的老年患者，將子宮圓韌帶完全切斷，以便更好地放置補片進行疝修補也是不錯的選擇。

4 術(shù)后并發(fā)癥情況

目前，疝修補術(shù)后仍有一部分患者存在較突出的術(shù)區(qū)慢性疼痛及遠期疝復(fù)發(fā)等情況，在《國際腹股溝疝管理指南》中，通過每年對2 000 萬腹股溝疝患者行疝修補術(shù)后分析提示，術(shù)后疝復(fù)發(fā)的比例為10%～15%，慢性疼痛的比例為10%～12%，其中，手術(shù)操作過程中補片的選擇及固定不當可能是疝復(fù)發(fā)的重要原因[14]。國外有學(xué)者認為，手術(shù)技術(shù)與疝復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，而且疝復(fù)發(fā)的可能性隨著患者年齡的增加而增大[7]。有研究提出，女性是疝術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的危險因素之一[19]，這可能與術(shù)中操作對疼痛三角等神經(jīng)分布區(qū)域造成損傷，加之女性對疼痛耐受程度較低有關(guān)。Nilsson 等[24]對15 601例女性腹股溝疝行疝修補術(shù)的患者分析指出，女性行各類疝修補術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生均較男性顯著增加，且患者年齡和疝囊的大小與慢性疼痛的發(fā)生呈正相關(guān)。隨著腹股溝疝手術(shù)方式的不斷發(fā)展和優(yōu)化，疝術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已較前大大減少，尤其對于成年女性來說，基于肌恥骨孔的微創(chuàng)手術(shù)極大降低了包括股疝在內(nèi)的腹股溝疝的復(fù)發(fā)率[24]。Schmidt 等[25]對2 525 例女性腹股溝疝患者行腔鏡下修補術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1.2%。但有文獻指出，女性斜疝疝囊分離解剖過程中的較多滲血、嵌頓性股疝引起的周圍滲出、腹膜前間隙的廣泛分離等引發(fā)的術(shù)后血腫及血清腫較多[26]。然而目前單獨針對成年女性腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的研究較少，尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，腹溝股疝修補技術(shù)日趨成熟，對于成年女性腹股溝疝的治療來說，TAPP 或TEP 可對腹股溝缺損區(qū)域進行比較完整的修補，明顯減少了術(shù)后復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥，指南建議作為首選術(shù)式。但是微創(chuàng)修補術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，需進一步改進術(shù)式，加強手術(shù)操作的熟練度，探索減少患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后體驗的治療方式。微創(chuàng)疝修補的操作難度較高，學(xué)習(xí)并熟練掌握所需時間較長，加之手術(shù)費用較昂貴，迄今為止，并沒有完全推廣。在大多數(shù)落后地區(qū)及基層醫(yī)院，開放無張力疝修補術(shù)因其技術(shù)門檻低、手術(shù)花費少，依然存在一定優(yōu)勢。部分患者對人工材料過敏或拒絕在體內(nèi)放置補片，因此，傳統(tǒng)的張力疝修補術(shù)也并未被完全淘汰。總之，目前針對成年女性腹股溝疝的修補應(yīng)基于其特殊的解剖特點，且與男性腹股溝疝的治療應(yīng)有所區(qū)分，在醫(yī)療條件完備的基礎(chǔ)上，首先考慮使用TAPP 或TEP，但同時應(yīng)結(jié)合醫(yī)療資源、患者的既往病史、實際病情、經(jīng)濟水平等情況權(quán)衡利弊，盡可能選擇醫(yī)患雙方均較為滿意的手術(shù)方式。