鞏固消除成果，防止再傳播
——我國消除瘧疾后的主要挑戰(zhàn)與工作重點(diǎn)

尹建海，夏志貴

中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所（國家熱帶病研究中心），國家衛(wèi)生健康委寄生蟲病原與媒介生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，世界衛(wèi)生組織熱帶病合作中心，科技部熱帶病國際合作中心，上海 200025

瘧疾是重要的蚊媒傳染病，在我國流行歷史久、影響范圍廣，長期嚴(yán)重威脅我國人民群眾身體健康，制約經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。中華人民共和國成立后，在黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過幾代人的不懈努力，我國瘧疾防控實(shí)現(xiàn)了本土病例從3 000萬到零的偉大成就[1]：2017年全國首次實(shí)現(xiàn)無本地瘧疾感染病例報(bào)告[2]，2020年全國達(dá)到世界衛(wèi)生組織的國家消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)，2021年6月30日世界衛(wèi)生組織宣布我國實(shí)現(xiàn)消除瘧疾[1]。

雖然我國實(shí)現(xiàn)了消除瘧疾目標(biāo)，但全球瘧疾疫情依然嚴(yán)峻。世界衛(wèi)生組織2021年發(fā)布《世界瘧疾報(bào)告》顯示，2020年全球瘧疾流行國家有85個(gè)，估計(jì)病例數(shù)2.41億，死亡病例數(shù)62.7萬，其中95%的病例及96%的死亡病例來自非洲，且與2019年相比新增的死亡病例中約三分之二與新冠肺炎疫情期間瘧疾預(yù)防、診斷和治療服務(wù)中斷有關(guān)[3]。由于與其他瘧疾流行國家有著頻繁的人員往來，在新冠肺炎疫情期間我國每年仍報(bào)告相當(dāng)數(shù)量的輸入性瘧疾病例[4-5]，這不僅嚴(yán)重威脅我國人民身體健康，也帶來了嚴(yán)峻的再傳播風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文重點(diǎn)分析了我國消除瘧疾后輸入性瘧疾防控面臨的主要挑戰(zhàn)，提出了針對性的對策或建議，為各地開展消除后的工作和鞏固消除瘧疾成果提供參考。

1 消除瘧疾后我國瘧疾防控面臨的主要挑戰(zhàn)

1.1 輸入性瘧疾長期廣泛存在2017—2021年，我國共報(bào)告瘧疾病例10 098例，其中輸入性瘧疾病例10 085例，輸血等非蚊傳惡性瘧病例5例，長潛伏期三日瘧再燃病例4例，輸入繼發(fā)間日瘧病例4例，每年均有輸入性惡性瘧死亡病例報(bào)告（表1）。輸入性病例中惡性瘧病例最多，占64.77%（6 532例），其余依次為間日瘧（16.57%，1 671例）、卵形瘧（14.05%，1 417例）、三日瘧（2.95%，297例）、混合感染（1.47%，148例）和諾氏瘧（0.01%，1例），另有19例為臨床診斷病例（表2）。

表1 2017—2021年我國報(bào)告瘧疾病例情況（例）[2,4-7]

表2 2017—2021年我國報(bào)告的輸入性瘧疾病例類型（例）[2,4-7]

輸入性病例多為往來非洲和東南亞等瘧疾流行地區(qū)以及中緬邊境地區(qū)的人員。自非洲輸入的病例占86.65%（8 739例），其余依次為自亞洲（12.44%，1 255例）、大洋洲（0.59%，60例）和南美洲（0.31%，31例）輸入（表3）。其中，自非洲輸入的病例以惡性瘧為主（74.01%，6 468/8 739），自亞洲輸入的則以間日瘧為主（93.15%，1 169/1 255）。

表3 2017—2021年我國輸入性瘧疾病例來源地區(qū)（例）[2,4-7]

由于出境務(wù)工人員來源地分布廣泛，全國絕大多數(shù)省份每年都有輸入性瘧疾病例報(bào)告（2017年青海省、2018年西藏自治區(qū)、2019年青海省和西藏自治區(qū)、2020年青海省和西藏自治區(qū)未報(bào)告）。其中，云南、四川、湖南等24個(gè)原瘧疾流行省份均有間日瘧輸入[5,8]，而當(dāng)?shù)仄毡榇嬖谥腥A按蚊等適宜傳播媒介。

每年各月份都有瘧疾病例報(bào)告，分布不均勻，沒有明顯的季節(jié)性特點(diǎn)，但通常會(huì)在年初、年中和年末出現(xiàn)病例報(bào)告的小高峰。新冠肺炎疫情期間，由于出入境人員減少，我國輸入性瘧疾病例數(shù)也有所下降，一旦國際人員交流恢復(fù)常態(tài)，我國輸入性瘧疾病例數(shù)很可能大幅回升。由于全球瘧疾流行依然嚴(yán)峻，輸入性瘧疾在我國將長期廣泛存在。

1.2 瘧疾輸入再傳播及重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)不容忽視我國雖然消除了本土瘧疾，但瘧疾傳播媒介按蚊依然存在，傳播條件沒有發(fā)生根本性改變[9-10]，輸入性傳染源一旦不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起瘧疾再傳播的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻存在。國內(nèi)外均有類似案例報(bào)道，希臘、意大利、俄羅斯和其他歐洲國家在20世紀(jì)70年代消除了瘧疾，但之后相繼報(bào)告了輸入繼發(fā)瘧疾病例[11-14]。在我國，由于間日瘧的適宜傳播媒介還廣泛存在，其輸入后的繼發(fā)傳播風(fēng)險(xiǎn)相較惡性瘧更高。比如，云南省騰沖市[15-16]和湖南省隆回縣[6,17]分別于2008年和2018年報(bào)告了由東南亞（緬甸）輸入的間日瘧而引起的繼發(fā)病例。

需要指出的是，云南省毗鄰的緬甸瘧疾疫情高發(fā)，中緬邊境缺乏阻止瘧疾傳播的天然屏障，再加上中緬兩國邊民跨境往來頻繁，人員跨境管理和傳瘧按蚊控制難度大，云南中緬邊境地區(qū)瘧疾跨境傳播及再傳播風(fēng)險(xiǎn)高[17]。2017—2021年，我國自亞洲輸入的病例以間日瘧為主，主要來自于緬甸（78.88%，990/1 255），且這些輸入的病例主要分布在云南省（90.91%，900/990），輸入地為緬甸的瘧疾病例占云南省總報(bào)告病例的88.24%（900/1 020）（表4）[2,4-7]。2019年11月在云南省盈江縣太平鎮(zhèn)中緬界河中方一側(cè)的紅崩河水利工地即發(fā)生了一起由境外陽性按蚊跨境叮咬引起的邊境聚集性間日瘧疫情[17]，敲響了該類地區(qū)消除瘧疾后防止再傳播工作的警鐘。

另外，我國輸入性瘧疾主要為惡性瘧，近年來通過醫(yī)防合作、經(jīng)驗(yàn)交流、技術(shù)培訓(xùn)等不斷提升瘧疾病例臨床救治水平，輸入性瘧疾重癥和死亡病例數(shù)雖有所減少，但由于診治不及時(shí)，重癥和死亡仍時(shí)有發(fā)生[18]。

表4 2017—2021年緬甸輸入云南省的瘧疾病例（例）[2,4-7]

1.3 瘧疾監(jiān)測響應(yīng)系統(tǒng)的敏感性和可持續(xù)性有待加強(qiáng) 疾病的監(jiān)測和響應(yīng)是一種持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析和解釋特定疾病數(shù)據(jù)，并用于規(guī)劃、實(shí)施和評(píng)估公共衛(wèi)生實(shí)踐的過程[19]。強(qiáng)有力的監(jiān)測響應(yīng)系統(tǒng)是每個(gè)瘧疾防控項(xiàng)目不可或缺的一部分。世界衛(wèi)生組織提出，要將瘧疾監(jiān)測和響應(yīng)作為所有瘧疾流行國家和那些已消除瘧疾但仍容易再傳播國家的核心干預(yù)措施，消除瘧疾后各個(gè)國家必須保持足夠的防止瘧疾輸入再傳播的監(jiān)測響應(yīng)能力[20]。

我國消除瘧疾后，各地在保持瘧疾監(jiān)測響應(yīng)的敏感性和可持續(xù)性方面，出現(xiàn)了以下幾方面的挑戰(zhàn)和不足。一是一些地區(qū)和機(jī)構(gòu)瘧疾防控意識(shí)淡化，認(rèn)為我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了消除瘧疾這一硬目標(biāo)，防止輸入再傳播工作相對容易且不夠重要，導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)投入減少、人員不合理調(diào)減、工作松懈等，給防止再傳播工作帶來嚴(yán)重隱患。二是瘧疾患者的就診意識(shí)以及一線醫(yī)務(wù)人員瘧疾診治意識(shí)和能力存在不足。2021年全國約13%的瘧疾患者未能在3天內(nèi)及時(shí)就診，15%的瘧疾患者初診時(shí)不能被正確診斷，患者初診到確診耗時(shí)最長達(dá)47天[5]。病例不能及時(shí)診治，將增加其繼發(fā)傳播風(fēng)險(xiǎn)，惡性瘧患者還增加重癥和死亡概率。三是各地的實(shí)驗(yàn)室檢測和復(fù)核能力有待進(jìn)一步提高。一些地區(qū)檢驗(yàn)人員流動(dòng)頻繁，過于依賴瘧疾快速診斷試劑盒，瘧原蟲血涂片制片和閱片能力不足，而上級(jí)復(fù)核結(jié)果反饋較慢，影響了一般瘧疾病例的及時(shí)確診和規(guī)范治療；此外，在發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者[21]、惡性瘧原蟲富組氨酸蛋白HRP2/3基因缺失的感染者[22]以及瘧原蟲藥物抗性研究等方面也存在挑戰(zhàn)[23]。另外，全國仍有6個(gè)非歷史瘧疾流行省份尚未建成省級(jí)瘧疾診斷參比實(shí)驗(yàn)室[24-25]，其轄區(qū)內(nèi)病例的及時(shí)診斷和復(fù)核仍需加強(qiáng)。四是由于流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場處置和疫情信息管理等人員變動(dòng)，以及流動(dòng)性病例追蹤協(xié)調(diào)不到位等原因，一些地區(qū)仍有一定比例的病例未能在3天和7天內(nèi)完成流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查和相關(guān)疫點(diǎn)的調(diào)查處置[26]。五是一些地區(qū)針對重點(diǎn)地區(qū)和風(fēng)險(xiǎn)人群防控的多部門合作及主動(dòng)監(jiān)測力度不夠，不能及時(shí)獲取風(fēng)險(xiǎn)人員流動(dòng)信息，未能建立完善本轄區(qū)抗瘧物資儲(chǔ)備調(diào)用辦法，也未能有效開展跨區(qū)域瘧疾追蹤管理，這也對輸入性瘧疾的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處置構(gòu)成挑戰(zhàn)。

2 消除瘧疾后我國瘧疾防控的工作重點(diǎn)

為防止瘧疾輸入再傳播，國家衛(wèi)生健康委等13個(gè)部門制定了《防止瘧疾輸入再傳播管理辦法》[27]。在消除瘧疾后，應(yīng)避免防控意識(shí)淡化、經(jīng)費(fèi)投入減少、隊(duì)伍建設(shè)弱化，應(yīng)堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、部門合作、快速精準(zhǔn)、聯(lián)防聯(lián)控”的工作原則，把加強(qiáng)監(jiān)測與響應(yīng)作為核心手段，持續(xù)開展各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，針對出入境等風(fēng)險(xiǎn)人群、邊境等風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，積極推進(jìn)多部門、跨地區(qū)和跨邊境聯(lián)防聯(lián)控，主動(dòng)提供瘧疾宣教、防護(hù)、監(jiān)測和追蹤管理服務(wù)，通過“強(qiáng)化聯(lián)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、科學(xué)管控”的策略，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療每一例輸入性病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和科學(xué)處置每一個(gè)潛在疫點(diǎn)，防止輸入再傳播，減少重癥和死亡發(fā)生，鞏固消除瘧疾成果。

2.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，深化聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制 必須充分認(rèn)識(shí)到我國消除瘧疾后輸入再傳播的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)以及鞏固消除瘧疾寶貴成果的重大意義，充分利用疾控體系改革[28]和《“十四五”衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》出臺(tái)[29]的契機(jī)，繼續(xù)維持和穩(wěn)定瘧疾防控專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍，保障瘧疾防控經(jīng)費(fèi)，扎實(shí)推進(jìn)防止再傳播工作。同時(shí)，要堅(jiān)持政府領(lǐng)導(dǎo)、部門合作、全社會(huì)參與，進(jìn)一步完善并積極落實(shí)涵蓋部門、區(qū)域、軍地、醫(yī)防以及跨境的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，加速健全信息共享機(jī)制，暢通信息交流渠道，切實(shí)按照《防止瘧疾輸入再傳播管理辦法》和《消除瘧疾后防止輸入再傳播技術(shù)方案》[30]職責(zé)分工，做好出入境人群和邊境地區(qū)的輸入性瘧疾協(xié)同管理，合作開展防止再傳播工作。

2.2 提升監(jiān)測響應(yīng)能力，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和人群防控一是加強(qiáng)對各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員瘧疾理論知識(shí)和診治技能的培訓(xùn)和考核，特別是提高一線醫(yī)務(wù)人員對瘧疾的警覺性，提高及時(shí)診斷和轉(zhuǎn)診的意識(shí)。二是繼續(xù)推進(jìn)全國瘧疾診斷參比實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開展瘧原蟲相關(guān)檢測的規(guī)范化培訓(xùn)和質(zhì)量控制，不斷提升實(shí)驗(yàn)室檢測和確診能力，確保傳染源的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。三是進(jìn)一步提升疾控機(jī)構(gòu)疫情監(jiān)測、調(diào)查處置以及媒介監(jiān)測和控制等能力，特別做好在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下的瘧疾防治技術(shù)與物資儲(chǔ)備，切實(shí)加強(qiáng)主要入境口岸城市以及中緬邊境等高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)瘧疾防控，及時(shí)識(shí)別和預(yù)警疫情風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)啟動(dòng)并高質(zhì)量落實(shí)各項(xiàng)疫情響應(yīng)措施。四是加強(qiáng)瘧疾健康教育和風(fēng)險(xiǎn)人群主動(dòng)監(jiān)測，不能僅依靠“全國瘧疾日”的宣傳，要充分利用多種宣傳載體，不斷創(chuàng)新健康科普形式，提高大眾（特別是往返瘧疾流行區(qū)的流動(dòng)人員等重點(diǎn)人群）預(yù)防瘧疾感染和及時(shí)就診的意識(shí)，并加強(qiáng)瘧疾主動(dòng)監(jiān)測。五是堅(jiān)持瘧疾監(jiān)測響應(yīng)系統(tǒng)的質(zhì)量控制機(jī)制，通過周報(bào)分析、月度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和進(jìn)展通報(bào)、季度視頻會(huì)商等形式，交流各地瘧疾疫情與防控工作進(jìn)展，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在問題，推進(jìn)防止再傳播各項(xiàng)工作的順利開展。

2.3 加大科技創(chuàng)新力度，高質(zhì)量防止輸入再傳播科技創(chuàng)新在我國瘧疾控制和消除過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，在包括病原生物學(xué)、媒介生物學(xué)、診斷試劑、抗瘧藥物以及防控策略與措施等多個(gè)方面都創(chuàng)造了有重要影響力的科研成果，全面提升了瘧疾防控工作的技術(shù)質(zhì)量[31]。消除瘧疾后，應(yīng)繼續(xù)加大與瘧疾相關(guān)的研發(fā)投入，如進(jìn)一步就瘧原蟲的生物學(xué)和致病機(jī)制開展基礎(chǔ)研究，針對瘧原蟲藥物抗性、媒介殺蟲劑抗性、無癥狀感染和惡性瘧原蟲富組氨酸蛋白基因缺失等重要挑戰(zhàn)開展檢測和監(jiān)測新技術(shù)的研發(fā)，圍繞我國本地傳瘧媒介感染與傳播輸入性瘧原蟲能力等方面開展輸入再傳播風(fēng)險(xiǎn)研究等。

2.4 深化國際合作，助力“無瘧世界” 瘧疾防控及研究國際合作已成為中非合作、“一帶一路”倡議建設(shè)的重要內(nèi)容和公共衛(wèi)生合作的重要領(lǐng)域，通過積極有效的國際合作，不僅有利于我國防止瘧疾輸入再傳播，更將推動(dòng)全球其他瘧疾流行國家和地區(qū)實(shí)現(xiàn)消除瘧疾目標(biāo)[32-33]。為此，我國應(yīng)加快總結(jié)控制和消除瘧疾的寶貴經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新推廣方式，充分利用國外試點(diǎn)[34-35]，開展不同瘧疾流行區(qū)的適用性研究，使中國經(jīng)驗(yàn)真正落地、發(fā)揮作用。此外，應(yīng)大力支持抗瘧藥、瘧疾診斷試劑、長效殺蟲劑浸泡蚊帳等我國高質(zhì)量的抗瘧產(chǎn)品進(jìn)入國際市場，為全球消除瘧疾提供技術(shù)產(chǎn)品保障。

3 結(jié) 語

我國雖然已消除瘧疾，但輸入再傳播風(fēng)險(xiǎn)依然存在，各地仍必須繼續(xù)高度重視瘧疾防控工作，加強(qiáng)工作保障，提升防治能力，持續(xù)保持和提升監(jiān)測響應(yīng)系統(tǒng)的敏感性，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和人群的主動(dòng)監(jiān)測和防治，加快科技創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化，深化聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制和國際合作，不斷鞏固我國消除瘧疾成果，為建設(shè)“無瘧世界”、構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體作出貢獻(xiàn)。