Klinefelter綜合征合并代謝綜合征腦梗死1例分析

馮建玉

上海市楊浦區(qū)大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200090

Klinefelter綜合征(KS)又稱先天性睪丸發(fā)育不全綜合征，簡稱克氏綜合征，是男性最常見的染色體異常疾病。KS的診斷關(guān)鍵是染色體核型分析，該病最常見的染色體核型是47，XXY，其他少見的有47，XXY、46，XY嵌合型、48，XXYY、48，XXXY、49,XXXXY等[1]。該病患者成年后易發(fā)生代謝綜合征(MS)等并發(fā)癥[2]。MS是一組以胰島素抵抗為核心，以腹型肥胖、高血糖、高血壓、高脂血癥等聚集發(fā)病，是直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。目前尚無KS合并MS腦梗死的文獻(xiàn)報(bào)道。本文現(xiàn)報(bào)道1例并進(jìn)行分析。

1 病例資料

1.1病史 患者男性，43歲，無業(yè)，未婚，因“失語、嗜睡20 h”于2020年3月6日入住楊浦區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊?0 h前下棋時(shí)突然出現(xiàn)失語、嗜睡，伴口角流涎、吞咽困難、二便失禁，無頭痛、惡心、嘔吐，前來我院急診就診，查頭顱CT顯示：左側(cè)顳頂部腦梗死，腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠多發(fā)腔隙灶，腦池腦溝增寬，考慮“腦梗死”收入病房。入院后查體：血壓140/70 mm Hg，身高175 cm，體質(zhì)量86 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為 28.08 kg/m2，腰圍110 cm，體型中心性肥胖，四肢肌肉發(fā)育差，皮下脂肪增多，面部皮膚白凈細(xì)嫩，無胡須，喉結(jié)不明顯，體毛少，雙側(cè)乳房女性化，陰毛呈女性分布，陰莖短小，長徑約3 cm，周徑約5 cm，未觸及睪丸。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，運(yùn)動(dòng)性失語，查體尚配合，反應(yīng)遲鈍，理解力、判斷力、計(jì)算力、定向力減退。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不配合，口角向左側(cè)歪斜，咽反射減退，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不配合。既往史：早產(chǎn)兒，出生時(shí)體質(zhì)量2 kg，先天左眼視力喪失，右眼深度近視，自幼身體健康狀況欠佳，語言發(fā)育遲緩，學(xué)齡期學(xué)習(xí)障礙，性格內(nèi)向。15歲時(shí)診斷為糖尿病，規(guī)律口服二甲雙胍0.5 g 每日3次，血糖不規(guī)律監(jiān)測(cè)。30歲時(shí)診斷為高血壓，最高血壓160/80 mm Hg，平時(shí)口服苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg，每日1次，血壓控制不詳。6月前出現(xiàn)急性腦梗死1次，經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定，遺留口角向左側(cè)歪斜，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)。

1.2輔助檢查

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 性激素睪酮1.28 nmol/L，偏低，游離睪酮9.92 pg/mL，偏低，血清脫氫表酮基硫酸酯1.13 umol/L，偏低。促黃體生成素11.92 IU/L，偏高。卵泡刺激素、雌二醇、孕酮、垂體泌乳素、人絨毛促性腺激素正常。空腹血糖14.24 mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，血清膽固醇7.59 mmol/L，三酰甘油3.85 mmol/L，高密度脂蛋白0.94 mmol/L，低密度脂蛋白5.79 mmol/L，同型半胱氨酸16.92 mmol/L，均偏高。維生素D 3.1 ng/mL，偏低。尿微量清蛋白150 mg/L，尿肌酐17.7 mmol/L、尿清蛋白/肌酐>33.90 mg/mmol，偏高。C肽、胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素、血漿皮質(zhì)醇、醛固酮、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、血?dú)夥治?、類風(fēng)濕因子、抗“O”、血、糞常規(guī)正常。

1.2.2器械檢查結(jié)果 睪丸彩超提示： 雙側(cè)睪丸偏小，約12 mm×5 mm×5 mm。乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺發(fā)育。頸部血管超聲提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)充滿了絮狀中等回聲(栓塞？)，雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層不規(guī)則增厚，雙側(cè)頸總動(dòng)脈壁上見粥樣斑塊或斑點(diǎn)，右側(cè)頸總動(dòng)脈壁血流速度偏快，雙側(cè)頸外動(dòng)脈血流速度偏快。下肢血管超聲提示雙側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)膜中層不規(guī)則增厚，雙側(cè)股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、右側(cè)腘動(dòng)脈、血流速度偏快。余所測(cè)血管未見異常。心超顯示收縮功能正常，舒張功能減退。頭顱CT顯示：左側(cè)顳頂部腦梗死，腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠多發(fā)腔隙灶，腦池腦溝增寬。頭顱CT血管造影(CTA)顯示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈頂枕葉分支動(dòng)脈狹窄、閉塞，伴周圍血管代償性增粗及側(cè)支循環(huán)形成，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段粥樣斑塊，管腔狹窄，腦干、雙側(cè)基底節(jié)及兩側(cè)放射冠腔隙灶。神經(jīng)電生理提示糖尿病周圍神經(jīng)病變？右側(cè)正中神經(jīng)F反應(yīng)潛伏期稍延長，雙側(cè)上、下肢、體感上行束傳導(dǎo)障礙可能。動(dòng)態(tài)血壓顯示100.0%收縮壓與80.9%舒張壓超負(fù)荷，晝夜節(jié)律消失。心電圖、腹部超聲未見異常。

1.3染色體核型結(jié)果及診斷 染色體核型結(jié)果為47，XXY。診斷為腦梗死、KS、MS(胰島素抵抗、中心性肥胖、繼發(fā)性糖尿病、高脂血癥、繼發(fā)性高血壓、高同型半胱氨酸血癥)。

1.4治療經(jīng)過 入院后予以吸氧、低鹽低脂糖尿病鼻飼飲食，抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片)、抗血栓烷A2形成(奧扎格雷鈉注射液)、降脂穩(wěn)定斑塊(阿托伐他汀鈣片)、清除自由基(依達(dá)拉奉注射液)、改善腦代謝(吡拉西坦注射液)、減輕腦水腫(甘油果糖注射液)、改善循環(huán)(疏血通注射液)、營養(yǎng)神經(jīng)(腺苷鈷胺注射液)、保護(hù)胃黏膜(泮托拉唑注射液)、根據(jù)血糖應(yīng)用胰島素(優(yōu)泌林70/30)、急性期后調(diào)整血壓(馬來酸依那普利葉酸片)、抗骨質(zhì)疏松(骨化三醇軟膠囊)及補(bǔ)充電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)、康復(fù)等積極治療，患者病情逐漸平穩(wěn)，神志轉(zhuǎn)清，血壓(約130/80 mm Hg)、血糖(6～10 mmol/L)穩(wěn)定，肢體肌力好轉(zhuǎn)(右側(cè)肢體肌力2級(jí))，經(jīng)治療2周出院，建議內(nèi)分泌科進(jìn)一步雄激素替代治療，及抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、調(diào)整血壓、血糖、繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練等，定期隨訪。

2 小 結(jié)

KS染色體核型異常發(fā)病機(jī)制是生殖細(xì)胞形成過程中存在減數(shù)分裂或受精卵在有絲分裂時(shí)不分離所致。KS臨床表現(xiàn)包括睪丸小而硬，外生殖器、第二性征發(fā)育不全，促性腺激素明顯升高，睪酮水平降低，不能生育，女性化面容，乳房發(fā)育，肌肉發(fā)育差等。該病青春期前缺乏特異性臨床表現(xiàn)，這給發(fā)現(xiàn)該病造成一定困難[3]。

有研究報(bào)道，成年后的KS患者易發(fā)生各種并發(fā)癥，幾乎一半的KS患者有MS[4-5]，推測(cè)額外X染色體產(chǎn)生的過量基因表達(dá)導(dǎo)致睪丸發(fā)育異常，睪酮低下，雌激素/睪酮值升高，促卵泡生成素升高，胰島素抵抗[6-7]。有細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)低睪酮可能通過調(diào)控體內(nèi)能量代謝因子網(wǎng)膜素-1從而干預(yù)糖代謝，誘導(dǎo)胰島素抵抗[8]。胰島素抵抗被認(rèn)為是MS的核心組成部分，也是2型糖尿病的根本原因。KS合并2型糖尿病發(fā)病率可達(dá)15%以上，發(fā)病年齡為30歲，且血糖不易控制[9]。

睪酮水平與血脂水平相關(guān)，內(nèi)源性睪酮可激活脂蛋白酯酶作用，從而利于游離脂肪酸向周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)；睪酮還可以促進(jìn)游離脂肪酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化，使膽固醇合成減少；睪酮能抑制三酰甘油吸收，促進(jìn)三酰甘油代謝利用；睪酮能抑制多能干細(xì)胞分化為脂肪細(xì)胞。相反，低睪酮水平導(dǎo)致血脂紊亂。睪酮水平與高血壓呈負(fù)相關(guān)，但睪酮對(duì)高血壓是否是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需進(jìn)一步研究[10]。睪酮水平與血管充盈指數(shù)呈正相關(guān)，睪酮缺乏可能引起血管內(nèi)皮損傷，更易發(fā)生心腦血管事件；MS患者發(fā)生冠心病、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較健康人群增加了3倍[11]。腦梗死是腦血管病中最常見的一種類型，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),嚴(yán)重影響人類生命健康與生活質(zhì)量?？紤]MS與腦梗死相關(guān)的機(jī)制為MS各個(gè)危險(xiǎn)因素協(xié)同作用減弱了機(jī)體抗氧化能力，內(nèi)皮細(xì)胞被損傷，造成動(dòng)脈壁損傷；胰島素抵抗導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，形成血栓，從而導(dǎo)致腦血管動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)生[12-13]。

本病例具有KS的外貌特征，第二性征和外生殖器發(fā)育不全，染色體為47，XXY核型，黃體生成素升高及睪酮低于正常范圍，診斷KS明確。本患者胰島素、C肽分泌正常，血糖控制差，存在胰島素抵抗?；颊咛悄虿?、高血壓多年，中心性肥胖，血脂異常，MS成立。頭顱CT提示多發(fā)腦梗死?；颊吒魑ｋU(xiǎn)因素控制不佳，是患者短時(shí)間再次腦梗死的關(guān)鍵原因。同時(shí)，患者血管超聲與頭顱CTA提示腦血管、頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈血管動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄嚴(yán)重，與MS各危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化理論相符，也預(yù)示再發(fā)血管性疾病風(fēng)險(xiǎn)較大。另外，患者維生素D低于正常，亦與睪酮降低有關(guān)[14-15]。值得注意的是，KS合并腦梗死不應(yīng)罕見，但至今未見報(bào)道，考慮KS診斷率極低未被識(shí)別所致，據(jù)統(tǒng)計(jì)，成人中只有25%的患者得到明確診斷[4]，在青春期前多癥狀輕微，無一例被確診[16]。

KS目前尚無治療指南指導(dǎo)，主要用雄激素替代治療，一些專家認(rèn)為越早應(yīng)用雄激素替代治療患者越早受益。如果青春期前明確診斷，采用睪酮治療可以促進(jìn)患者第二性征發(fā)育，提高性功能，預(yù)防并發(fā)癥，改善預(yù)后。對(duì)于成年后出現(xiàn)的MS，也應(yīng)當(dāng)積極干預(yù)，從而減少發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

KS患者的致死率較高，各種并發(fā)癥導(dǎo)致致死率進(jìn)一步增加，故盡早識(shí)別該病極為重要。本文報(bào)道1例KS合并MS腦梗死的患者，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，給予患者及時(shí)診治。