于齡華，鹿小燕，王鈺碧，李 彤，徐晨曦

緩慢型心律失常是臨床常見的心血管疾病，以各種原因引起的心室率低于60次/min為特征，包括竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)阻滯等，常與冠心病等器質(zhì)性心臟病合并出現(xiàn)，相互影響，嚴(yán)重者會導(dǎo)致心源性猝死的發(fā)生。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以電子起搏器植入術(shù)、心臟神經(jīng)消融術(shù)、抗膽堿藥物口服等為主要治療手段，在臨床上取得了一定的療效。但手術(shù)嚴(yán)格的適應(yīng)證和術(shù)后的各種并發(fā)癥對于病情復(fù)雜、基礎(chǔ)疾病較多的人群十分不利。近年來，中醫(yī)藥防治緩慢型心律失常的臨床療效得到了認(rèn)可?，F(xiàn)對中醫(yī)藥防治緩慢型心律失常的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

目前，西醫(yī)認(rèn)為緩慢型心律失常的發(fā)生是由心肌細(xì)胞離子通道變異、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、疾病誘發(fā)、藥物使用不當(dāng)?shù)纫鸬腫1]。中醫(yī)學(xué)在整體觀和辨證論治的指導(dǎo)下，根據(jù)緩慢型心律失常的臨床癥狀和脈象特點，將其歸屬于“心悸”“怔忡”“胸痹”“遲脈證”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，本病發(fā)生由稟賦不足、外邪侵襲、情志內(nèi)傷、藥食不當(dāng)所致，病機(jī)較為復(fù)雜。眾多學(xué)者基于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論和各自的臨證經(jīng)驗，對本病的病機(jī)提出了不同的見解。有學(xué)者認(rèn)為“陽氣不足而脈遲緩”，病位在心脾腎，提出本病與心陽的關(guān)系最為密切，病涉先后天之本[2-5]。腎陽不足而心陽失于溫煦、脾陽虛弱，致使心脈失養(yǎng)、心動過緩。袁海波則更重脾陽，提出“扶脾陽，緩緩以旺腎陽[4]”。尉中民從少陰寒化認(rèn)識本病，認(rèn)為“少陰先天之氣發(fā)原于下而達(dá)于上”，病臟在于心腎[5]。吳以嶺、梁君昭推崇“脈絡(luò)學(xué)說”，提出本病的發(fā)生與心之絡(luò)脈關(guān)系密切，正虛絡(luò)滯乃病機(jī)所在[6]。劉玉潔尤重心肺，認(rèn)為心陽不振、大氣下陷是本病的核心病機(jī)[7]。鄒旭、何慶勇認(rèn)為心悸與膽的疏瀉關(guān)系密切[8-9]。其中，鄒旭從“五臟相關(guān)論”出發(fā)，認(rèn)為“心動則神傷，五臟皆搖”，病機(jī)關(guān)鍵在于寒濕、痰飲等陰寒上犯心脈，他臟責(zé)之心膽脾腎。何慶勇認(rèn)為“胸悶煩驚”不離膽與少陽。

緩慢型心律失常的臨床辨證雖各有側(cè)重，但不外乎標(biāo)本虛實。通過總結(jié)已有觀點，認(rèn)為本病以陽氣虛衰為病理基礎(chǔ)，主要涉及心、脾、腎三臟，病理特點可歸納為“虛”“瘀”“痰”“滯”4個方面。

2 辨證分型

目前，中醫(yī)學(xué)關(guān)于緩慢型心律失常的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本病的中醫(yī)證型多包含心氣虛證、心陽虛證、心腎陽虛證、氣陰兩虛證等。郭文勤強(qiáng)調(diào)審證求因，運用“心病根源于腎”的理論，將本病分為心腎陽虛、陽虛血瘀、陰陽兩虛、陽虛瘀阻4個證型[10]。翁維良、周亞濱均注重原發(fā)病的診斷，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合[11-12]。翁維良認(rèn)為，冠狀動脈支架術(shù)后的緩慢型心律失常多見“瘀多虛少”的氣虛血瘀證；擴(kuò)張型心肌病引起的本病以水飲凌心證多見[11]。周亞濱認(rèn)為冠心病導(dǎo)致的心悸多分為陽虛血瘀、痰瘀交阻兩證；病毒性心肌炎引起的心悸多為風(fēng)溫犯肺、熱毒犯心、氣陰兩虛、瘀阻絡(luò)脈；病竇綜合征引起的心悸多見心陽不振證[12]。張艷根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，將緩慢型心律失常分為4種證型，即心腎陽虛證、心脈瘀阻證、痰濕阻絡(luò)證、水飲凌心證，并治以“溫”“通”“補”“宣”四法[13]。

3 辨證論治

3.1 古方化裁 中醫(yī)學(xué)對緩慢型心律失常的記載由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“心惕怵”“心中憺憺大動”等有關(guān)心悸的記載。《傷寒論》云：“脈結(jié)代、心動悸，炙甘草湯主之”?，F(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，化裁古方，臨床療效顯著。徐永福[14]、王繼超[15]、朱清科[16]應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯合生脈飲加減治療緩慢型心律失常，臨床療效明顯優(yōu)于阿托品合心寶丸對照組(P<0.05)。近年來，研究證明，該組方能明顯改善心率變異性和心率震蕩指標(biāo)水平[17]。有研究表明，麻黃附子細(xì)辛湯加味治療緩慢型心律失常病人療效較好，不僅可以明顯提高總有效率，同時可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率[18-20]。炙甘草湯加減方目前也被廣泛應(yīng)用于臨床竇性心動過緩的研究，有研究顯示，總有效率可達(dá)95%[21]。

3.2 中成藥研究 大量臨床研究表明，許多中成藥在治療緩慢型心律失常方面可以明顯改善病人的癥狀，彌補常規(guī)治療的不足，通過檢索2009年—2020年相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊、心寶丸、參仙升脈口服液、寧心寶膠囊等被廣泛應(yīng)用于緩慢型心律失常臨床研究中。

3.2.1 參松養(yǎng)心膠囊 參松養(yǎng)心膠囊以生脈散為基礎(chǔ)方，在“血管-絡(luò)病”學(xué)說的指導(dǎo)下加味組成。有研究表明，參松養(yǎng)心膠囊干預(yù)治療，能明顯提高病人24 h平均心率和最慢心率[22]，本藥具有雙向調(diào)節(jié)心率的作用，臨床常用于治療病竇綜合征、緩慢型心律失常伴心房顫動或期前收縮[23]。陳艷軍[24]在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加用參松養(yǎng)心膠囊治療病竇綜合征，治療4周后，結(jié)果顯示，總有效率優(yōu)于單純西藥組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，加用參松養(yǎng)心膠囊可以明顯提高緩慢型心律失常伴心房顫動病人的心室率并降低心房顫動的發(fā)生率，總有效率達(dá)83.3%[25]。近年來，有團(tuán)隊利用UHPLC-Q-Orbitrap HRMS對參松養(yǎng)心膠囊的成分及其作用靶點進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊可能通過PTGS2、CAPS3、F10等高頻基因靶點影響蛋白結(jié)合、蛋白激酶激活、激素受體結(jié)合等過程，從而參與血管收縮、炎癥反應(yīng)、疼痛調(diào)節(jié)等作用[26]。

3.2.2 心寶丸 心寶丸可以溫補心腎、通脈活血，臨床用于治療心腎陽虛、血脈瘀阻型“心悸”“胸痹”證。胡芬等[27]研究發(fā)現(xiàn)，心寶丸能夠超極化激活環(huán)核苷酸門控陽離子通道4，繼而促進(jìn)竇房結(jié)細(xì)胞4期自動化除極，增加心率。楊周靜等[28-29]研究證實了心寶丸治療緩慢型心律失常的療效優(yōu)于阿托品(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，心寶丸聯(lián)合曲美他嗪或厄貝沙坦治療竇性心動過緩合并慢性心力衰竭可從多種途徑提高竇房結(jié)的自律性，彌補了西藥單一治療的弊端[30-35]。

3.2.3 參仙升脈口服液 劉洪軍[36]研究表明，緩慢型心律失常病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用參仙升脈口服液的總有效率(88.24%)優(yōu)于阿托品對照組(64.71%)。孫琳等[37]研究發(fā)現(xiàn)，加用參仙升脈口服液組病人的平均心率明顯高于單純阿托品合聯(lián)肌苷片對照組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，參仙升脈口服液能增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)-蛋白激酶A(PKA)-鈣離子通道電流(ICa)信號通路中的cAMP濃度，進(jìn)而促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，提升心率[38]；通過轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)/Smad通路來延緩增齡性大鼠的竇房結(jié)纖維化進(jìn)程[39]。

3.2.4 寧心寶膠囊 寧心寶膠囊以蟲草頭孢菌粉為主要成分，具有提高竇性心律、改善竇房結(jié)功能等作用。臨床上常與曲美他嗪等藥物聯(lián)用治療老年緩慢型心律失常，總有效率、證候積分、不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯優(yōu)于單用曲美他嗪治療(P<0.05)[40-41]。

目前，單一的西藥治療途徑難以應(yīng)對臨床情況的復(fù)雜多變，如頭暈、惡心、腹脹、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)療法聯(lián)合中成藥治療不僅能改善臨床癥狀、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，還能提高病人治療的依從性，為臨床治療緩慢型心律失常提供新的思路。然而，部分納入研究的病人缺乏辨證論治的前提，中成藥研究缺少大樣本臨床研究以及存在藥物質(zhì)量差異等問題，可能對研究結(jié)果的可靠性造成影響。

3.3 自擬方藥 目前，臨床研究的不斷深入為中醫(yī)藥治療緩慢型心律失常積累了豐富的臨床經(jīng)驗。陳日[42]自擬升脈湯，藥用瓜蔞、黃芪、葛根、半夏、淫羊藿、炮姜片、甘草、枳實治療本病，總有效率達(dá)84.4%，且未出現(xiàn)明顯毒副作用。朱風(fēng)琴等[43]自擬溫陽活血湯(附子、干姜、桂枝、丹參、桃仁、紅花、川芎、黨參、黃芪、炙甘草)治療緩慢型心律失常，結(jié)果表明，中醫(yī)組在臨床療效、基礎(chǔ)心率、復(fù)發(fā)率方面均明顯優(yōu)于阿托品組(P<0.05)。王文革等[44]自擬溫陽升律湯(紅參、麻黃、黃芪、炙甘草、肉桂、紅花、鹿角膠、薤白、川芎、細(xì)辛)作為觀察用藥，結(jié)果顯示，中藥組提高心率的作用明顯優(yōu)于輔酶Q10和三磷酸腺苷片組(P<0.05)。季昭臣等[45]對治療緩慢型心律失常的906個中藥自擬方進(jìn)行用藥規(guī)律研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，炙甘草、附子、桂枝、黃芪4味藥的用藥頻率明顯高于其他中藥(P<0.05)。

自擬方治療緩慢型心律失常效果顯著，不僅能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥辨證論治的內(nèi)涵、反映醫(yī)者辨證論治水平，也可以彰顯個人經(jīng)驗和用藥特色，為本病的治療提供更多的解決思路。然而，本研究認(rèn)為此法尚存在一些問題亟須解決。首先，自擬方作為基礎(chǔ)方，臨床運用時需要根據(jù)病人的癥狀、體征隨證加減，一人一方，組成不盡相同，使得臨床研究結(jié)果缺乏說服力。此外，各醫(yī)家對本病的認(rèn)識各有側(cè)重，在治療過程中易受到地域特點、醫(yī)者觀點等限制，使得自擬方難以得到大范圍的推廣應(yīng)用。

4 小 結(jié)

緩慢型心律失常多見于中老年，常合并冠心病、心力衰竭、甲狀腺功能減退等疾病，臨床上多見有不同程度的心悸、胸悶、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)一過性黑曚、意識喪失等。中醫(yī)藥防治本病具有療效可靠、安全性高、副作用小等優(yōu)勢，極具發(fā)展?jié)摿ΑＨ欢?，中醫(yī)藥臨證過程中應(yīng)注意辨證，不能拘泥于一種治法或方藥，要做到因時、因地、因人制宜。通過總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，本研究也發(fā)現(xiàn)了研究中存在的一些問題，如：樣本量小、研究周期短、缺少對預(yù)后的關(guān)注及遠(yuǎn)期的隨訪研究；具有高質(zhì)量等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床研究較少；治療方法多樣但缺乏統(tǒng)一共識，各研究對本病的療效評定標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性等。本研究認(rèn)為，應(yīng)順應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展趨勢，注重中醫(yī)藥臨床研究的頂層設(shè)計，關(guān)注藥物不良反應(yīng)和結(jié)局事件的隨訪工作，規(guī)范中醫(yī)藥臨床治療方法和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為臨床工作提供新的思路。