下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診治研究進(jìn)展

鄧穎，王鳳斌，楊潔

（國藥中鐵中心醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230023）

下脛腓聯(lián)合是位于脛腓骨遠(yuǎn)端的微動(dòng)關(guān)節(jié)，依靠纖維韌帶相連接，具有維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要作用，臨床上踝部骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷較常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占所有踝部損傷的1%～11%，按照Danis-weber 分型統(tǒng)計(jì)，幾乎全部的韌帶聯(lián)合上和50%的經(jīng)韌帶聯(lián)合伴有踝關(guān)節(jié)骨折,也可單純損傷不伴骨折。按照Lauge-Hansen分類統(tǒng)計(jì)，其損傷常發(fā)生于除旋后內(nèi)收和垂直壓縮型的其他三型中、重度骨折，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)Maisonneuve骨折[1]。在受傷早期，如不予以足夠的重視和妥當(dāng)處理，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)、持續(xù)性疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，目前臨床關(guān)于損傷后是否穩(wěn)定、不穩(wěn)程度的判定和如何更好的固定等方面尚存在爭議，具體綜述如下。

1 解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)作用

下脛腓關(guān)節(jié)由脛腓骨下端纖維韌帶連接。脛骨下端前、后結(jié)節(jié)之間構(gòu)成脛骨的腓切跡，呈縱向溝槽，恰好與腓骨的脛骨側(cè)相契合，這種解剖特點(diǎn)使下脛腓關(guān)節(jié)擁有結(jié)構(gòu)性的內(nèi)在穩(wěn)定。下脛腓韌帶由前韌帶、后韌帶、橫韌帶、骨間韌帶及骨間膜組成[2]，為關(guān)節(jié)提供外在穩(wěn)定。下脛腓聯(lián)合是依靠韌帶連接的微動(dòng)關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)為復(fù)雜的旋轉(zhuǎn)、平移和上下的混合運(yùn)動(dòng)，對踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)和穩(wěn)定具有重要意義[3]。踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，脛、腓骨所受負(fù)荷的比例分配是通過兩者間運(yùn)動(dòng)和相對位置關(guān)系調(diào)控，從而維持踝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定。下脛腓關(guān)節(jié)損傷所致的分離或復(fù)位固定失敗均會(huì)破壞原有負(fù)重的調(diào)節(jié)和傳遞，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負(fù)重力學(xué)改變，繼而引發(fā)踝關(guān)節(jié)炎。因此，損傷后，如何合理的恢復(fù)和維持其穩(wěn)定性是本研究的重點(diǎn)。

2 損傷機(jī)制

距骨的旋轉(zhuǎn)暴力引起下脛腓韌帶斷裂是最常見的下脛腓關(guān)節(jié)損傷機(jī)制。此外，過度外展和背屈同樣可引發(fā)韌帶不同程度損傷[4]。就韌帶強(qiáng)韌程度而言，骨間韌帶是最強(qiáng)的，前韌帶最薄弱。當(dāng)遭受旋轉(zhuǎn)作用力時(shí)，關(guān)節(jié)后側(cè)通常出現(xiàn)撕脫性骨折，前側(cè)損傷多表現(xiàn)為韌帶撕裂。暴力作用下典型的下脛腓韌帶損傷順序是：前韌帶斷裂、骨間韌帶、下脛腓后韌帶。

3 診斷

3.1 臨床檢查 外傷后在踝部前側(cè)出現(xiàn)疼痛、腫脹和壓痛等體征，查體時(shí)擠壓腓骨中段或足外旋時(shí)出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合部位的疼痛及踝關(guān)節(jié)背伸減弱，應(yīng)考慮存在損傷。目前臨床上常用的4 種試驗(yàn)檢查是：Cotton 試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)。但所有試驗(yàn)檢查均不能準(zhǔn)確說明下脛腓關(guān)節(jié)是否損傷，其中外旋試驗(yàn)準(zhǔn)確率是最高，而腓骨橫移試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率最低。試驗(yàn)檢查有加重局部癥狀可能，所以懷疑急性踝關(guān)節(jié)骨折患者慎用。

3.2 影像學(xué)檢查

3.2.1 X線檢查 X線攝片是最為常用的影像檢測手段[5]，既可確定踝部是否骨折脫位，又能排查大部分韌帶損傷情況。踝關(guān)節(jié)常規(guī)拍攝部位包括：前后位、側(cè)位、踝穴位，必要時(shí)應(yīng)加攝應(yīng)力位。X 線片檢査的相關(guān)測量參數(shù)包括：下脛腓骨間隙（TFCS）、距骨內(nèi)踝間隙（MCS）、距骨脛骨間隙（TCS）、脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨的重疊陰影（TFO）。無損傷情況下，以踝關(guān)節(jié)面上方1 cm 水平，TFO在前后位X線片上測量值＞6 mm，TFO在踝穴位片上值＞1 mm，TFCS在前后位和踝穴位上值＜6 mm，MCS≤TCS。無論在非負(fù)重或負(fù)重狀態(tài)，X片顯示下脛腓重疊影變小，下脛腓間隙增寬或內(nèi)側(cè)間隙增寬，均提示下脛腓韌帶損傷[6]。劉經(jīng)明[7]研究指出，X線無法分辨細(xì)微的下脛腓聯(lián)合間隙變化，如果韌帶損傷較輕或下脛腓分離復(fù)位，即相對分離不明顯，X線漏診和誤診率較高。

3.2.2 CT 檢查 CT 掃描是相比X 線更為精準(zhǔn)的檢查手段。對于容易被踝關(guān)節(jié)正位和踝穴位X線漏診的損傷（脛距關(guān)節(jié)上10 mm 處下脛腓分離間隙＜3 mm），運(yùn)用CT掃描則相對更準(zhǔn)確。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT 平掃可以發(fā)現(xiàn)微小的腓骨短縮、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，能精確顯示撕脫骨折的位置和大小，與健側(cè)對比去排查可疑的微小損傷。重建冠狀面可以更加準(zhǔn)確的測量距骨的側(cè)向移動(dòng)程度及腓骨長度。通常在CT重建冠狀面上，下脛腓關(guān)節(jié)水平脛腓骨間隙的測量值＞2 mm是病理性的。

3.2.3 MRI檢查 研究發(fā)現(xiàn)[8]，MRI對診查韌帶、肌腱等軟組織損傷具有準(zhǔn)確、敏感、清晰度高等優(yōu)勢，MRI 能在發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離的同時(shí)對關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶是否斷裂及內(nèi)外踝的骨折情況做出判斷，為臨床評(píng)價(jià)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性提供更充足準(zhǔn)確的信息，為治療方案的選擇及預(yù)后判斷提供有力參考[9]，被廣泛應(yīng)用于下脛腓韌帶損傷的檢查，特別是陳舊性下脛腓損傷的診斷優(yōu)勢尤為明顯。隨著MRI技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，秦紅衛(wèi)等[10]報(bào)道顯示，MRI三維各項(xiàng)同性矢狀面掃描技術(shù)對觀察肌腱、韌帶解剖結(jié)構(gòu)改變和較復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)骨折情況很有優(yōu)勢，他能更好地顯示踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，多平面、多曲面重建以更好地滿足臨床需要。

3.2.4 超聲檢查 高頻超聲作為一種快速無創(chuàng)性檢查方法，已逐漸成為部分大型醫(yī)院骨關(guān)節(jié)損傷常見的診斷手段。在軟組織損傷診斷中具有不可或缺的作用，同樣可作為下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診查手段之一，敏感性和準(zhǔn)確性不亞于MRI。然而，超聲檢查的不足在于無法探查軟骨面損傷及骨挫傷等骨隱性損傷。

3.2.5 關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡可在直視下探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，通過多方位、多角度的觀察精準(zhǔn)評(píng)估關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷程度和其穩(wěn)定性，同時(shí)完成一定治療，具有診斷精準(zhǔn)，治療微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[11]。然而，由于關(guān)節(jié)鏡屬于有創(chuàng)檢查，在檢查過程中可能對關(guān)節(jié)軟骨造成醫(yī)源性損傷。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療 治療指征：軟組織條件很差不適合手術(shù)（如GustiloⅡ～Ⅲ型者）或有絕對手術(shù)禁忌證無法耐受手術(shù)治療者。主要治療方式：牽引、支具、石膏外固定等。長期隨訪情況顯示，非手術(shù)治療效果較差，因此，手術(shù)是首選治療方法。

4.2 手術(shù)治療 目前臨床上普遍認(rèn)同的手術(shù)指征是：①踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，腓骨中高位骨折（脛腓關(guān)節(jié)間隙上方30 mm）；②下脛腓聯(lián)合損傷并發(fā)腓骨上端骨折；③陳舊性下脛腓聯(lián)合分離[12]。國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO）組織推薦根據(jù)術(shù)中Cotton試驗(yàn)判定下脛腓連接是否穩(wěn)定，如不穩(wěn)定則需固定。

4.2.1 下脛腓聯(lián)合骨性固定 ①傳統(tǒng)骨栓固定：雖然固定牢靠，但固定過緊，違背下脛腓關(guān)節(jié)生理力學(xué)特點(diǎn)，且易出現(xiàn)皮膚磨損等并發(fā)癥，已逐漸被淘汰。②金屬皮質(zhì)骨螺釘橫向固定：因其固定簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效確切，皮質(zhì)螺釘仍為下脛腓關(guān)節(jié)損傷治療的最常用的有效方法[13]。國內(nèi)外專家對于手術(shù)中很多技術(shù)問題，如螺釘數(shù)量、直徑、位置，固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的屈伸角度及固定皮質(zhì)層數(shù)等方面均存在不同觀點(diǎn)。雖然目前關(guān)于韌帶充分愈合所需要的具體時(shí)間尚無統(tǒng)一定論，但已認(rèn)可在完全恢復(fù)正?；顒?dòng)前即手術(shù)后8～12周行二次手術(shù)取出下脛腓螺釘，這樣可避免早期負(fù)擔(dān)時(shí)螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[14]，利于踝關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)，但同時(shí)增加再感染的發(fā)生率，存在再發(fā)脫位風(fēng)險(xiǎn)[15]。③可吸收螺釘固定：作為一種新型材料，具有較好生物相容性，可在人體內(nèi)完全降解為對人體無害的水和二氧化碳，固定方法同金屬螺釘，早期強(qiáng)度超過皮質(zhì)骨，但是不及金屬螺釘，機(jī)械強(qiáng)度是松質(zhì)骨的3 倍以上[16]。置入體內(nèi)8～10周后，可吸收螺釘開始降解，應(yīng)力隨著螺釘強(qiáng)度的下降逐步轉(zhuǎn)移至下脛腓韌帶，利于早期功能鍛煉[17]?？晌章葆斠云溆行獬问中g(shù)痛苦，減少斷釘、術(shù)后感染等不良事件，改善患者踝關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)吸引了不少學(xué)者的關(guān)注[15，18]，然而，對于其特有的非感染性組織反應(yīng)以及生物強(qiáng)度和吸收時(shí)間能否滿足治療需要等，仍存在疑慮。

4.2.2 下脛腓聯(lián)合彈性固定 ①Endobutton鋼板固定：該裝置需在下脛腓關(guān)節(jié)做骨隧道，利用高強(qiáng)度縫線，通過鎖扣在脛骨、腓骨表面收緊下脛腓關(guān)節(jié)。許勇等[19]對比分析了47 例下脛腓關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料，結(jié)果證實(shí)，Endobutton鋼板固定更加符合下脛腓關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，其療效比螺釘固定更具有優(yōu)勢。Endobutton紐扣鋼板對下脛腓關(guān)節(jié)的彈性固定，保留生理性微動(dòng)，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、無須常規(guī)取出、有利于早期負(fù)重、避免內(nèi)固定物斷裂、避免自體肌腱重建時(shí)取腱手術(shù)產(chǎn)生的傷害等優(yōu)點(diǎn)[20-22]，為下脛腓損傷的治療提供了新選擇。②脛腓鉤板內(nèi)固定：復(fù)位成功后，將彈性鉤鋼板的三齒餐叉樣鉤置于腓骨遠(yuǎn)端Wagstaffe 結(jié)節(jié)上方或外踝鋼板上，固定螺釘置于脛骨前外側(cè)踝穴上方20～30 mm，脛前取小切口，分離肌腱，上配套螺釘固定[23]。脛腓鉤板內(nèi)固定過程不通過脛距關(guān)節(jié)面，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后下脛腓關(guān)節(jié)融合，與下脛腓關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性相符，便于早期功能鍛煉，可最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能[24]。但其手術(shù)固定過程較螺釘復(fù)雜，生物力學(xué)固定是否穩(wěn)定有效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。③帶線錨釘內(nèi)固定：適用于韌帶撕脫性骨折，但相對于韌帶起止點(diǎn)處，體部斷裂的固定效果不佳。帶線骨錨釘置入下脛腓前后韌帶生理性的起止點(diǎn)，順應(yīng)其生理性的解剖特點(diǎn)進(jìn)行仿生固定，術(shù)后無需取出，可獲得更好的關(guān)節(jié)功能[25]。

4.2.3 下脛腓聯(lián)合韌帶修復(fù)重建 下脛腓聯(lián)合韌帶修復(fù)重建尤其適用于陳舊性下脛腓聯(lián)合分離的治療，較常采用的方法有：①腓骨骨膜轉(zhuǎn)位法：依據(jù)患者受傷部位及類型進(jìn)行合適的手術(shù)切口切開踝關(guān)節(jié)前外側(cè)，從伸肌腱內(nèi)側(cè)進(jìn)入，在腓骨下端前內(nèi)側(cè)面，外踝前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈分支的起始部位切取一縱條形骨膜瓣，隨后下翻與下脛腓韌帶重疊縫合，修復(fù)損傷韌帶[26]。因?yàn)楣悄?nèi)存在大量可多向分化的間充質(zhì)細(xì)胞，周圍血管豐富，對下脛腓聯(lián)合分離的治療具有治愈率高，手術(shù)過程簡便等優(yōu)點(diǎn)。②腓骨短肌腱移位法：在腓骨短肌腱上端切斷半肌腱，然后向下分離直至踝關(guān)節(jié)上5 mm左右。腓骨前后緣轉(zhuǎn)孔，把肌腱編織好后穿出并用螺釘擠壓固定，將另一端牽拉縫合于脛骨Chaput 結(jié)節(jié)處或踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊上，完成下脛腓韌帶重建。肌腱與韌帶因其相似的生物性，易被誘導(dǎo)韌帶化，腓骨短肌腱彈性好，抗拉強(qiáng)度高，能承受下脛腓聯(lián)合微動(dòng)，利于早期功能恢復(fù)[27]。近年來，有學(xué)者對肌腱韌帶的修復(fù)重建進(jìn)行了新的探索和嘗試。如轉(zhuǎn)移自體趾長伸肌腱進(jìn)行修復(fù)[28]。此外，人工韌帶的運(yùn)用也是一項(xiàng)新選擇，聚對苯二甲酸乙二酯人工材料韌帶能提供高強(qiáng)度韌性，可早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，采用單側(cè)懸吊和擠壓螺釘固定技術(shù)顯著縮短手術(shù)時(shí)間[29]。

4.2.4 關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用 臨床上越來越多的采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助診斷及治療下脛腓損傷，治療可分為骨折早期關(guān)節(jié)鏡和后期關(guān)節(jié)鏡。骨折早期關(guān)節(jié)鏡主要用于關(guān)節(jié)軟骨疾病的診斷，治療上輔助內(nèi)固定、修補(bǔ)下脛腓韌帶及移除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等；骨折后期關(guān)節(jié)鏡主要用于病灶清理，軟骨剝脫治療、關(guān)節(jié)松解術(shù)、骨贅切除術(shù)等，特別對于陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，鏡下處理下脛腓骨間隙及踝內(nèi)側(cè)間隙增生的軟組織及瘢痕，并發(fā)癥少。

5 小結(jié)與展望

下脛腓聯(lián)合作為穩(wěn)定踝穴的重要軟組織結(jié)構(gòu)，既要保持穩(wěn)定又有一定彈性的生物力學(xué)特點(diǎn)。對于踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的治療，應(yīng)綜合考慮踝關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織完整性，提高對韌帶修復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)，根據(jù)情況進(jìn)行個(gè)體化的治療。近年來，隨著對下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)臨床研究的深入及骨內(nèi)植物材料技術(shù)的發(fā)展，探尋一種針對患者損傷特征達(dá)到既保留生物力學(xué)特性又能堅(jiān)強(qiáng)固定的理想器械或手術(shù)方式，是今后努力研究的方向。