姜國偉，張雨涵，常慶，孟擁軍，易清清

(1.上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201800；2.上海健康醫(yī)學院藥學院，上海 201318；3.上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院中心實驗室，上海 201800)

靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)的工作是嚴格按照標準的操作規(guī)程進行集中調(diào)配成品輸液[1]。PIVAS不僅提高了工作效率，降低藥品配置成本，而且還降低了靜脈輸液使用時因加藥操作污染和不正確混合引起的不良反應(yīng)和死亡率，為臨床合理用藥提供保障[2-5]。但是，PIVAS關(guān)注合理用藥的重點主要集中在審方這一環(huán)節(jié)[6-8]，對于成品輸液配置完成到患者用藥這一時間過程缺乏規(guī)范化管理，導(dǎo)致成品輸液的合理放置時間容易被忽視。在日常工作中，PIVAS配置輸液完成混合加藥調(diào)配后，還要經(jīng)過成品輸液的核對、掃描、分包裝，配送到臨床科室與護士交接，護士進行核對，最后為患者輸注給藥等環(huán)節(jié)。在上述過程中，成品輸液不僅可能在PIVAS停留，配送至臨床科室后仍存在各種原因?qū)е碌臒o法及時為患者滴注的情況[9]。PIVAS配置后的成品輸液，放置時間若超出藥物的穩(wěn)定時限，會嚴重影響到患者用藥的安全性和有效性，甚至威脅患者的生命[10-11]。因此，成品輸液的穩(wěn)定性成為藥物治療安全有效的關(guān)鍵因素。文獻報道，50%以上的輸液反應(yīng)是由于成品輸液的放置時間過長引起的[12]。例如，青霉素類抗菌藥溶解后長時間放置會導(dǎo)致藥物水解，產(chǎn)生的高分子聚合物也會隨著放置時間的延長而增加，最終導(dǎo)致藥物效價下降，輸液反應(yīng)的發(fā)生率增加；成品輸液長時間放置還會導(dǎo)致藥物濃度下降而影響療效，增加了細菌耐藥的風險[13-16]。此外，成品輸液的長時間放置也增加了其被周圍環(huán)境污染的概率。

1 影響成品輸液給藥時間的因素

1.1患者因素 在下列情況下，可能導(dǎo)致成品輸液未能及時為患者使用。輸液醫(yī)囑下達后，患者可能存在預(yù)約的特殊檢查項目、手術(shù)等時間沖突，影響成品輸液不能按預(yù)定給藥時間執(zhí)行。護士沒有及時告知PIVAS調(diào)整配送批次或打包藥物，患者無法及時輸液而導(dǎo)致成品輸液的時間滯留。

在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員一般會根據(jù)藥物的特性和患者的個體差異調(diào)節(jié)輸液的滴注速度。例如老人、小兒或心肺功能障礙的患者，輸液時需調(diào)慢滴速，以減輕心臟負擔；部分對血管刺激性較強的藥物，在輸液過程中也應(yīng)根據(jù)患者自身情況調(diào)慢滴速[17]，以減少對血管的刺激和輸液部位的疼痛。這也在一定程度上影響到成品輸液的給藥時間。

1.2藥品說明書不規(guī)范 藥品說明書有助于保障患者使用藥物安全有效。然而，如果藥品說明書的信息不夠完整、準確，可能影響用藥的合理性和安全性，導(dǎo)致患者用藥不當，甚至引起藥物不良反應(yīng)。

例如，按照說明書中，注射用還原型谷胱甘肽溶解于注射用水后，可加入到5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注。但是，注意事項中要求該藥應(yīng)在配置完成后2 h內(nèi)輸注完畢。臨床實際使用時若將還原型谷胱甘肽溶解于5%葡萄糖注射液500 mL中，以60～80滴·min-1給藥速度靜脈滴注，將無法在2 h的穩(wěn)定時間內(nèi)完成輸液[18]。

1.3批次分配不合理 大部分臨床科室一般每天需調(diào)配3或4批成品輸液，不同科室的輸液方式、輸液順序、輸液習慣有所不同。部分科室如果仍然保持原有按部就班的輸液習慣不優(yōu)先使用存在配伍穩(wěn)定性時間問題的成品輸液，會導(dǎo)致藥物的放置時間過久，穩(wěn)定性降低。

如果患者存在輸注兩袋及以上限時給藥的情況，那么其中一袋可能無法在其穩(wěn)定時間內(nèi)完成輸注，尤其是對于需要控制緩慢滴速的藥物。例如脫氧核苷酸鈉注射液，一次50～100 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL中，以2 mL·min-1的速度緩慢滴注，約2 h才能完成滴注。因此，審方藥師在審方時應(yīng)當充分考慮藥物的滴速，估算該批次的成品輸液時間劃分是否適宜[19]。此外，藥物的給藥頻次是由藥物的半衰期即藥物在人體內(nèi)的消除速度決定的，如時間依賴性抗生素(青霉素類，頭孢菌素等)1 d需采用多次給藥才能達到有效的治療濃度，故劃分給藥批次時還要考慮合理的用藥時間間隔。

1.4藥物調(diào)配時間過早 藥物調(diào)配時間過早會導(dǎo)致藥物從調(diào)配完成到送至病房使用的等待時間延長，對某些輸液配伍穩(wěn)定性較差的藥物，難以保證做到即配即用。如前列地爾注射液配置后穩(wěn)定時間為2 h，注射用環(huán)磷酰胺溶解后僅能穩(wěn)定2～3 h。這些藥物調(diào)配后如不及時使用，必然會影響療效和安全性。

部分靜脈配置藥物在溶解稀釋后，其穩(wěn)定性也隨著時間的增加而降低，藥物濃度會隨著放置時間的延長而下降[20]，尤其是抗菌藥物、激素類藥物和某些生物制劑等。

1.5藥物配送時間延誤 一般情況下，PIVAS工作人員提前上班調(diào)配藥液，以保證第1批次的成品輸液及時送達臨床。但是如果后續(xù)配送時間延誤，部分臨床科室仍然會出現(xiàn)不能及時收到成品輸液的現(xiàn)象[21]。如果成品輸液靠人工配送，且配送數(shù)量多，運送人員需搭乘電梯送藥，則可能導(dǎo)致配送時間延誤。因此，運送人員配備是否到位、運輸通道是否暢通等因素都會影響成品輸液能否及時送達臨床[22]。

大部分PIVAS成品輸液的配送時間集中在上午9：00—10：00，該期間醫(yī)院的就診人數(shù)較多，醫(yī)院電梯數(shù)量有限，如果PIVAS沒有配送專用電梯，就會導(dǎo)致成品輸液的配送耗時過長。此外，如果臨床護士未能及時接收成品輸液，配送的推車將無法繼續(xù)循環(huán)使用，將導(dǎo)致配送效率降低，藥物配送時間延長。

1.6缺乏與臨床溝通 PIVAS藥師與臨床醫(yī)師、護士之間的聯(lián)系一般采用電話溝通的方式。由于工作繁忙等因素，有時出現(xiàn)交流不及時，溝通不到位等問題。臨床護士如果缺乏藥學相關(guān)專業(yè)知識，特別是對限時使用的藥物種類以及成品輸液放置時間過長所導(dǎo)致的不良反應(yīng)關(guān)注較少[23]，在臨床使用藥物過程中就會出現(xiàn)成品輸液調(diào)配后放置時間過長，影響藥物穩(wěn)定性不能及時輸注而導(dǎo)致效價下降等問題。

臨床護士因工作繁忙，常忽略PIVAS成品輸液的放置時間。而且，藥品說明書中關(guān)于注射藥物配置后的穩(wěn)定時間相關(guān)信息較少，這就更需要藥師與醫(yī)護人員加強溝通交流，保證PIVAS成品輸液使用的正確性與安全性[24-25]。

2 現(xiàn)階段集中調(diào)配成品輸液與給藥時間的優(yōu)化對策

2.1合理分配調(diào)配批次 將調(diào)配后需要在規(guī)定時間內(nèi)輸注的藥物(如前列地爾調(diào)配后需要在2 h內(nèi)輸注)劃入現(xiàn)調(diào)配現(xiàn)配送現(xiàn)輸注的批次。對同一批次有兩袋及以上調(diào)配后需要在規(guī)定時間內(nèi)輸注的藥物，可將部分藥品順延至下一批次調(diào)配，避免所有輸液在同一時間調(diào)配?；颊呷缫驒z查、手術(shù)等情況無法及時輸液，尤其是新入院的患者可能檢查較多，此時護士可提前告知，由PIVAS將相關(guān)藥品打包，交給臨床科室根據(jù)患者情況靈活調(diào)配使用[24]。

對人體來講，病理過程和機體對藥物的反應(yīng)具有時間節(jié)律性。用藥時間不同，給予相同劑量的藥物后，其作用效果有很大的差異。時辰藥理學認為，抗高血壓藥物、抗心絞痛藥物和糖皮質(zhì)激素的最佳給藥時間在7：00—10：00之間，故臨床用藥宜列入第一批輸注。以時間為參數(shù)，癌細胞在約10：00生長最快。正常細胞在凌晨4：00生長最快，因此理論上10：00用藥是抗癌的最佳時機[18]。但是有些癌細胞的生長特征不同，各種腫瘤細胞分裂增殖的節(jié)律不同，如卵巢癌的DNA合成高峰時相位于11：00—15：00，肺癌在6：00—12：00，選擇恰當時間應(yīng)用抑制DNA合成的抗癌藥可避開正常細胞DNA合成高峰時間，提高藥物選擇性，減少藥物毒性[18]。因此，通常臨床用藥將抗腫瘤藥物放置到第二批次輸注，這樣可使正常人體細胞的受損率降至最低，對腫瘤細胞殺傷率較高。

2.2合理管理調(diào)配時間 李紅云等[26]通過優(yōu)化調(diào)配順序保障成品輸液的用藥時間規(guī)范性。優(yōu)先調(diào)配穩(wěn)定性好的藥物，對穩(wěn)定性差的藥物最后調(diào)配，調(diào)配后盡快使用。

另外，分散式PIVAS的建立能夠更好地保障醫(yī)院臨床靜脈用藥的調(diào)配和供應(yīng)。與傳統(tǒng)集中式PIVAS比較，分散式PIVAS更符合藥物現(xiàn)配現(xiàn)用原則，同時解決了集中式PIVAS調(diào)配時間不合理，配送效率低等問題。尤其是對于調(diào)配后穩(wěn)定時間短的藥物，分散式PIVAS的優(yōu)勢更加突顯[27]。

2.3提高配送效率 李貴利等[28]將運送人員按照不同的配送科室分組，待成品輸液裝車后，與醫(yī)院保障科協(xié)商搭乘固定的電梯，自下而上進行配送。該操作解決了配送道路不通暢的問題，縮短了成品輸液的配送時間。

張翕等[29]通過專管員參與抗菌藥物集中調(diào)配的管理，督促運送人員及時配送藥物，做到即配即送。如遇到運送人員短缺等情況，可開通抗菌藥物配送綠色通道，由配送中心調(diào)整人員進行配送。

2.4加強臨床溝通交流 成品輸液中藥物的穩(wěn)定性受放置時間的影響，不同類別成品輸液的合理放置時間，目前尚缺少有明確的證據(jù)。因此，這一問題需要在臨床實踐中開展藥物溶媒的選擇，成品輸液調(diào)配后的儲存及穩(wěn)定時間等方面的相關(guān)科研實驗。在臨床應(yīng)用時由藥師進行觀察，記錄和總結(jié)，并通過采取調(diào)研、宣教、干預(yù)等措施不斷向臨床輸送相關(guān)知識，提高臨床對于成品輸液穩(wěn)定性的關(guān)注度，縮短成品輸液的放置時間[30-33]。此外，藥師可與臨床醫(yī)護定期進行溝通交流，征求意見，聽取合理建議，改進工作流程，提高成品輸液的質(zhì)量。

2.5完善信息功能與警示管理 對于調(diào)配后需要在規(guī)定時間內(nèi)輸注的藥物，可根據(jù)成品輸液配置后穩(wěn)定時間的長短將其分級整理并在輸液標簽上標注后再發(fā)放給臨床科室。葉璠等[33]為加強警示管理，在輸液標簽中增加了“穩(wěn)定時間”一欄以提醒臨床護士注意，還將PIVAS的手持個人數(shù)字助理(personal digital assistant，PDA)與移動護理平臺、智慧園系統(tǒng)對接，在移動護理系統(tǒng)和智慧園系統(tǒng)中加入警示提示這一模塊。當成品輸液接近規(guī)定的放置時間時，自動提示PIVAS的藥師及臨床護士，藥師看到提示后提醒臨床及時應(yīng)用該藥液。

3 結(jié)束語

靜脈用藥集中調(diào)配不同于傳統(tǒng)的藥房發(fā)藥、病區(qū)護士沖配注射劑的模式。靜脈用藥集中調(diào)配提高了調(diào)配質(zhì)量和工作效率，但是按批量混合加藥，會導(dǎo)致部分成品輸液無法及時輸注，影響藥物的穩(wěn)定性，從而影響成品輸液的質(zhì)量，甚至會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，加強PIVAS對成品輸液質(zhì)量的控制和管理，不應(yīng)該僅僅停留在PIVAS內(nèi)部，而是要延伸至病房中。PIVAS的工作重點也不應(yīng)僅僅集中在審核醫(yī)囑環(huán)節(jié)，而忽略成品輸液的放置時間管理。

目前筆者搜集的文獻中，對于如何對醫(yī)囑采取干預(yù)措施以及干預(yù)后的效果分析均有探討，但是對于不同種類的成品輸液配置后的穩(wěn)定時間缺少明確的解釋，且鮮有文獻報道。因此，PIVAS工作人員在加強對藥品混合加藥調(diào)配前的各個環(huán)節(jié)干預(yù)的同時，也需加強對藥品的調(diào)配、運送和臨床使用環(huán)節(jié)的監(jiān)控。根據(jù)不同藥物或臨床不同的需要，合理調(diào)整混合加藥時間。同時使藥物的調(diào)配批次更貼近臨床合理用藥，盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用，以此促進臨床正確使用靜脈藥物，為患者提供更高質(zhì)量的成品輸液[34-35]，保障患者用藥安全有效。