亢漸，張麗娜，牛吉瑞*

（1.哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院泌尿外二科，黑龍江 哈爾濱 150036；2.哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)泌尿外科診療中心，黑龍江 哈爾濱 150001）

膀胱癌是我國目前最常見的惡性腫瘤之一[1]。膀胱癌主要可分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌兩種類型。由于環(huán)境污染等因素，目前我國膀胱癌發(fā)病率呈上升的趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年的新發(fā)病例為430 000例[2]。非肌層浸潤性膀胱癌在膀胱癌中發(fā)病率較高。目前治療非肌層浸潤性膀胱癌主要采用微創(chuàng)手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)方式主要包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)和經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤切除術(shù)。傳統(tǒng)治療非肌層浸潤性膀胱癌主要采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)[3]，該手術(shù)方式具有手術(shù)效果好、止血確切等優(yōu)點(diǎn)，但切除膀胱側(cè)壁腫瘤時，可能出現(xiàn)閉孔反射，導(dǎo)致膀胱穿孔，部分患者可能出現(xiàn)髂血管損傷，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。因此，為減少患者手術(shù)并發(fā)癥，提高患者就醫(yī)滿意度，尋求新的手術(shù)方式具有重要意義，以減少患者手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。目前主要改良的方式包括等離子膀胱腫瘤切除術(shù)和激光膀胱腫瘤切除術(shù)。1 470 nm激光是一種新型的醫(yī)療激光[5]，治療膀胱腫瘤效果較好?；诖?，本研究旨在探討1 470 nm激光在解剖性切除非肌層浸潤性膀胱癌中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月于本院泌尿外科診療中心行1 470 nm激光解剖性切除膀胱腫瘤患者60例的臨床資料。其中，男41例，女19例；年齡45～78歲，平均年齡（62.5±10.6）歲；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，平均直徑（1.7±0.9）cm。腫瘤位置：膀胱側(cè)壁29例，膀胱后壁7例，膀胱三角區(qū)21例，膀胱前壁3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均完善膀胱鏡檢查和CT或MRI檢查，術(shù)前診斷為非肌層浸潤性膀胱癌；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性低者。

1.2 方法 根據(jù)患者情況，采用硬膜外麻醉或全麻，經(jīng)尿道置入STORZ內(nèi)窺鏡，首先，全面檢查膀胱內(nèi)腔，觀察腫瘤數(shù)量、位置、大小、是否有蒂，觀察腫瘤和輸尿管口的距離。然后設(shè)計(jì)手術(shù)方案，確定手術(shù)方式，選擇具體手術(shù)類型。首先，置入1 470 nm光纖標(biāo)記腫瘤，確定腫瘤切除范圍，沿膀胱基底部周邊1.0～2.0 cm處，切開黏膜層，進(jìn)而形成環(huán)形標(biāo)記，封閉鏡下可見的血管及淋巴管，確定手術(shù)切除范圍。隨后沿環(huán)形標(biāo)記切開，達(dá)肌層，借助電切鏡鞘的推力充分顯露目標(biāo)部位和肌層的關(guān)系，沿深肌層解剖性切除腫瘤，手術(shù)創(chuàng)面徹底止血。使用沖洗器沖出腫瘤組織，再次確定創(chuàng)面無出血，留置F18～20三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)。若腫瘤距離輸尿管口較近時，需經(jīng)輸尿管鏡下行D-J管置入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射次數(shù)、術(shù)中膀胱穿孔情況、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間和術(shù)后住院時間，術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超、CT及膀胱鏡檢查，若膀胱鏡或超聲或CT發(fā)現(xiàn)可疑腫塊，且經(jīng)膀胱鏡活檢證實(shí)為尿路上皮癌，則視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無患者中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，且術(shù)后患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間為10～30 min，平均（15.3±4.9）min，術(shù)后沖洗液無色或淡粉色，透明，無血塊。術(shù)后6 h內(nèi)，完成即刻膀胱灌注化療，化療藥物為吡柔比星30～50 mg，術(shù)后常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗1 d，沖洗液為等離子膀胱沖洗液。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后病理均為淺表性非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后患者隨訪時間為7～23個月，平均（13.5±5.7）個月。復(fù)發(fā)3例（5%），均為非原位復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除術(shù)后病理仍為非肌層浸潤性膀胱癌。所有患者在隨訪期間膀胱腫瘤均未發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3 討論

目前微創(chuàng)手術(shù)是治療膀胱癌的主要手術(shù)方式，我國傳統(tǒng)治療非肌層浸潤性膀胱癌方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但該手術(shù)缺點(diǎn)較多，主要包括以下4個方面：①在處理側(cè)壁膀胱腫瘤時，很可能會發(fā)生閉孔反射，雖可通過全麻和減少功率等措施控制閉孔反射，但仍難以避免，一旦發(fā)生閉孔反射，則有可能出現(xiàn)膀胱漏，延長患者住院時間，甚至導(dǎo)致髂血管損傷，從而危及生命。②將膀胱腫瘤切成碎塊，難以保證無瘤原則，可能造成腫瘤播散。③經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，切除較大腫瘤時，腫瘤出血，通常會影響視野，腫瘤和健康組織的層次不清，可能造成腫瘤遺留。④對安裝起搏器患者，由于電流經(jīng)過全身，可能對患者有潛在的風(fēng)險(xiǎn)[6-10]。因此，在不影響手術(shù)效果的前提下，減少手術(shù)并發(fā)癥已成為治療非肌層浸潤性膀胱癌的關(guān)鍵。醫(yī)生為使患者更加受益，減少手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)明了等離子電切和各種激光。而1 470 nm激光在目前激光手術(shù)中應(yīng)用較廣，具有高效的切割性、強(qiáng)力的止血功能和形成較少的止血焦痂等優(yōu)點(diǎn)[11]。

1 470 nm激光解剖性切除膀胱腫瘤在治療非肌層浸潤性膀胱癌中具有以下5個優(yōu)勢：①無閉孔反射的發(fā)生：在處理膀胱側(cè)壁腫瘤時，和電切有閉孔反射相比，不會發(fā)生閉孔反射，即使患者不是全麻也不發(fā)生閉孔反射[12-15]。②激光的止血效果更佳：術(shù)中解剖性切除膀胱腫瘤，首先封閉膀胱腫瘤的滋養(yǎng)血管，可有效控制手術(shù)視野，有利于術(shù)者操作[16-17]。③無瘤原則可更徹底減少腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：解剖性切除腫瘤，會讓腫瘤組織完整，減少腫瘤從血液轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。④針對心臟病患者更加安全可靠：對安裝起搏器患者，無損害，適合老年人，尤其是安裝心臟起搏器的患者，而對原本需全麻的患者，可進(jìn)行腰麻或硬膜外麻醉[20-22]。⑤更利于病理分期：完整切除腫瘤，可明確腫瘤切緣病理是否為陽性，為腫瘤的進(jìn)一步治療，提供有效的依據(jù)[12]。

綜上所述，1 470 nm激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤解剖性切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快和手術(shù)效果確切等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。但由于本研究樣本量較少，且缺少對照組，術(shù)后隨訪時間較短，未來還需進(jìn)一步行大樣本、隨訪時間長的研究。