基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”思想探討糖尿病火熱傷氣病機*

蔣里，張耀夫，孟繁章，周婧雅，趙進喜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

糖尿病是一種以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝疾病，其特點為胰島素的絕對或相對不足和靶細胞對胰島素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和水代謝紊亂。根據(jù)2013年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查，中國目前2型糖尿病患病率為10.4%，已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床療效越來越受到人們的關(guān)注與重視。有學(xué)者認為，火熱傷氣，糖濁內(nèi)生是糖尿病發(fā)生進展的關(guān)鍵因素[2]，靈活運用清熱益氣治法既符合本病中醫(yī)基本認識，又可明確改善臨床患者當(dāng)前癥狀和長期預(yù)后。文章基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”理論探討糖尿病的中醫(yī)病因病機特點，以期為今后臨床治療提供思路。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”思想初探

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！睂τ凇皦鸦稹奔啊吧倩稹钡睦斫猓笫泪t(yī)家分歧較大，大致有兩種觀點。第一，生理角度，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》將“壯火”看作氣味純厚的藥物，將“少火”為氣味溫和的藥物，藥物峻烈則損傷正氣，溫和則養(yǎng)人臟腑；王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》則將“壯火”理解為人體精氣滋養(yǎng)的身體功能。第二，病理角度，將“壯火”看作體內(nèi)過亢之火，病理邪火，燔灼正氣，如《類經(jīng)·陰陽類》云：“火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》亦云：“火壯于外則散氣，火平于外則生氣?！贝苏f似更符合臨床。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)消渴病的論述暗合“壯火食氣”的學(xué)術(shù)思想?！端貑枴り庩杽e論》曰：“二陽結(jié)謂之消”，王冰注云“胃熱則消谷”，《靈樞·邪氣臟腑病形》又曰：“心脈微小為消癉，滑甚為善渴......滑者陽氣勝”，均強調(diào)消渴內(nèi)熱的病機?！端貑枴て娌≌摗匪^“五氣之溢也，名為脾癉......肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！苯Y(jié)合《靈樞·五變》所謂：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”可知消渴以內(nèi)熱為先，從口甘之脾癉，可一步步演變?yōu)橄壬起囍跋省奔把}不行之“消癉”，《靈樞·五變》進一步補充：“人之善病消癉者，何以候之？少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉。”可見消癉者五臟柔弱氣虛。

綜合來看，多食甘美，形體肥胖，遂成脾癉；臟腑內(nèi)熱久積，漸生消渴；又因飲食肥甘，邪熱不去，“壯火食氣”，五臟六腑失養(yǎng)，故轉(zhuǎn)為消癉?！鹅`樞·本臟》云：“心脆，則善病消癉熱中。肺脆，則善病消癉易傷。肝脆，則善病消癉易傷。脾脆，則善病消癉易傷。腎脆，則善病消癉易傷?！敝赋鲂姆纹⒏文I諸臟脆弱，體質(zhì)偏頗，則消渴病“壯熱食氣”，會進一步損傷相應(yīng)內(nèi)臟，導(dǎo)致“消癉易傷”。

呂仁和教授認為：“脾癉”“消渴”“消癉”分別與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病前期、臨床糖尿病期與并發(fā)癥期相對應(yīng)[3]。癉者，熱也，機體由于外感邪毒，或飲食失調(diào)，或情志內(nèi)傷之后，人體陰陽失調(diào)，陽氣偏亢而化火，此即“壯火”“壯火食氣”，耗傷人體正氣。糖尿病患者的“內(nèi)熱”就是邪火，不僅可以傷陰，又可耗氣，所以臨床常見消谷善饑、乏力消瘦、大便秘結(jié)等熱傷氣陰的癥狀。糖尿病臨床常見的氣陰兩虛證，包括晚期常見的陰陽俱虛證，實際上都是火熱傷氣的結(jié)果。

2 歷代醫(yī)家對消渴病火熱傷氣病機認識

歷代醫(yī)家從不同病位、病因及表現(xiàn)論述“壯火食氣”的具體內(nèi)涵。朱丹溪將病理之壯火分為君火過旺之“心火亢盛”和相火過旺之“相火妄動”，認為壯火產(chǎn)生的根本原因是人的貪欲耗傷肝腎真陰，強調(diào)君火引動相火而致病。李東垣詳細闡發(fā)了“壯火”產(chǎn)生的機制，衍化創(chuàng)立了“陰火”學(xué)說，認為病理之壯火源于脾胃，又包括五臟六腑的病理邪火，如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！标幓疬^亢則為壯火，常常表現(xiàn)為濕熱、痰火、郁熱、熱毒以及病理君相之邪火[4]。

火熱傷氣與消渴病關(guān)系密切。張仲景上承內(nèi)經(jīng)“壯火食氣”說，論述消渴病火熱傷氣的病機演化。其一，論厥陰消渴。《傷寒論》326條曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐，下之不肯之?！蔽笩彡幪?，擾及厥陰肝木，肝氣攜胃火克伐脾氣，火熱傷氣，故見口渴、氣逆、嘔吐。強調(diào)厥陰消渴之火熱在肝胃，氣虛在脾。其二，論雜病消渴。《金匱要略·消渴小便不利淋病》篇曰：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴?！庇衷疲骸磅藐柮}數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)?！备槲笟庥杏?，數(shù)為胃熱亢盛，胃熱傷及脾氣，脾不為胃行其津液，以致精微下注，滲入膀胱，腸道失潤，故見身體消瘦，小便數(shù)，大便堅?；馃醾麣?，氣虛不能化津，津虧無以上承，所以消渴多見口干舌燥而渴，《金匱要略》所謂“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，即是此證。強調(diào)胃熱脾虛在雜病消渴發(fā)病中的重要作用。

金代名醫(yī)劉完素強調(diào)燥熱傷氣，如《河間六書·三消論》云：“雖有五臟之部分不同，而病之所遇各異，其歸燥熱一也......熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液、血脈、營衛(wèi)、清氣不能升降出入故也。”認為燥熱過盛，會影響氣機的正常運行，制方用咸寒以勝火，甘緩以散結(jié)，辛散以抑燥，常用清熱益氣之三黃丸、人參白術(shù)散及人參散。李東垣主張脾胃伏火，即胃熱基礎(chǔ)的脾虛證，如《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也。”《蘭室秘藏·消渴門》進一步論述：“足陽明胃主血，熱則消谷善饑，血中伏火，津液不足，結(jié)而不潤，皆燥熱為病也?！闭J為元氣下陷，陽伏陰中化火，“陰火”日盛，耗氣傷津，引發(fā)消渴。治療強調(diào)“扶正必先補脾土”，反對濫用苦寒折火之品。因此，綜合歷代醫(yī)家對消渴病病因病機的理解，無論胃熱、濕熱、燥熱、伏熱，火熱傷氣都是不可忽視的關(guān)鍵因素。

3 糖尿病火熱傷氣病機的現(xiàn)代臨床意義

3.1 2型糖尿病“壯火食氣”的含義 2型糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，火熱傷氣在2型糖尿病發(fā)生發(fā)展中具有重要地位。尤其在當(dāng)代較大的心理壓力及高油脂、高能量飲食的背景下，內(nèi)生火熱，氣機受阻更成為糖尿病發(fā)病不可忽視的病機?；馃釣椴C之要，消耗人體正氣，氣不化津，陰虧津損，是謂“渴”；火熱內(nèi)燔，形消善食，是謂“消”，故2型糖尿病多有消渴之癥。陰虛血少，日久絡(luò)瘀，變生“微型癥瘕”，導(dǎo)致痹痿脫疽、視瞻昏渺、腎風(fēng)勞淋等多種慢性并發(fā)癥。

趙進喜教授認為，糖尿病的壯火實際上有3層含義：其一，從病位著眼，糖尿病之熱常以一臟一腑為本，散及三焦，呈廣泛存在的慢性低度炎癥及全身散發(fā)的并發(fā)癥。火熱還根據(jù)患者的不同體質(zhì)累及相應(yīng)的臟腑病位[5]。陽明體質(zhì)者易發(fā)陽明熱盛，而厥陰肝旺體質(zhì)者易發(fā)肝火，太陽陽氣過亢體質(zhì)者常累及肺系。橫斷面調(diào)查顯示，南方初發(fā)糖尿病患者多為厥陰體質(zhì)[6]，而北方糖尿病患者多為太陽、陽明體質(zhì)[7]。其二，從病性入手，有濕熱、痰熱、瘀熱、郁熱、毒熱和結(jié)熱之別[8]。正因熱邪常與痰、濕、積滯、瘀血等有形之邪膠結(jié)，才使其熱難清，病程遷延難愈。根據(jù)現(xiàn)代人的飲食生活習(xí)慣，火熱尤以脾胃肝膽的濕熱、郁熱、毒熱為主。如金建寧等[9]觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病患者尤以脾胃濕熱、肝膽郁熱、肺胃燥熱及熱毒最為多見。其三，微觀角度下，壯火可看作糖尿病發(fā)展中的糖脂代謝紊亂[10]。脾癉期“數(shù)食甘美”，過度攝入高脂肪膳食，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，炎癥因子表達上調(diào)，糖脂代謝紊亂，繼而血糖升高?！笆硽狻币灿?層含義：其一，氣虛證及氣陰兩虛證的出現(xiàn)。明確診斷的糖尿病患者，血糖升高，常常出現(xiàn)形體肥胖、倦怠乏力、少氣懶言、腹脹納呆等氣虛癥狀[11]?；馃岫拘昂臍鈧?，臨床上也常見氣陰兩虛證。有學(xué)者對2型糖尿病中醫(yī)證候進行聚類分析研究，證明糖尿病本虛證中以氣虛證最為多見[12]，氣陰兩虛證型是本病數(shù)量最多的一種中醫(yī)證型[13]。其二，正氣不足，抵抗力降低。糖尿病患者內(nèi)火亢盛，正氣虧損，常引動外邪，表現(xiàn)為感冒、淋證、瘙癢等癥狀。糖尿病患者合并呼吸道、消化道及泌尿生殖道感染的風(fēng)險較普通人更大。其三，胰島功能下降。以糖脂代謝紊亂為病理實質(zhì)的“壯火”邪熱，通過糖脂毒性、炎癥損傷等途徑，導(dǎo)致胰島細胞功能損傷調(diào)亡，引發(fā)胰島素抵抗，加速疾病進展。

總的來說，2型糖尿病作為一類胰島素相對分泌不足的代謝性疾病，其主要病理過程為胰島素抵抗—高胰島素血癥—糖脂代謝紊亂—糖脂毒性損害—糖尿病[14]。“壯火”不僅體現(xiàn)了中醫(yī)視角下，以脾胃肝膽的濕熱、郁熱、毒熱為核心的邪熱特征，還暗含了特有飲食習(xí)慣及社會背景下，因糖脂代謝紊亂產(chǎn)生的高胰島素血癥、高血糖、游離脂肪酸等代謝產(chǎn)物[15]。這些代謝產(chǎn)物參與復(fù)雜的炎性機制，最終使患者產(chǎn)生消谷善饑、口渴引飲、乏力納差等內(nèi)熱氣虛的表現(xiàn)，此時胰島的正常生理功能已經(jīng)漸進性減退，“壯火食氣”是這一過程的高度概述。

3.2 基于火熱傷氣的2型糖尿病臨床研究 2型糖尿病患者臨床常見的陰虛、氣陰兩虛甚至陰陽俱虛，實際都是火熱傷氣的結(jié)果，治應(yīng)標(biāo)本兼顧，虛實同調(diào)，重視苦寒清熱及甘溫益氣的協(xié)同運用[16]。以黃連、黃芩、黃芪等清熱益氣藥為主，標(biāo)本兼顧，輔以養(yǎng)陰、活血、解毒等治法，對2型糖尿病具有較好療效。袁卉屏[17]觀察清熱益氣法治療糖尿病的療效，治療組以人參、黃連為主進行干預(yù)，而對照組單用黃連素進行治療，觀察3個月后，治療組的胰島素敏感指數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于對照組。勞汝明[18]以清熱益氣湯配伍治療2型糖尿病，治療組在西藥治療基礎(chǔ)上另外加服中藥清熱益氣湯，結(jié)果表明清熱益氣湯能夠改善患者的臨床癥狀，提高胰島素敏感性。王松等[19]研究發(fā)現(xiàn)，清熱益氣中藥（黃連、人參等）相比格列美脲更能降低炎性因子C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子和白細胞介素-6含量，且呈劑量依賴性。

4 小結(jié)

2型糖尿病病機從火熱傷氣出發(fā)，內(nèi)熱傷陰，氣虛血瘀，導(dǎo)致各種并發(fā)癥，火熱傷氣貫穿病程始終，故治療2型糖尿病時需引起足夠重視。治療上當(dāng)緊扣火熱傷氣，標(biāo)本兼顧，虛實同調(diào)，靈活運用清熱益氣治法，并隨癥加減。中醫(yī)現(xiàn)代臨床當(dāng)抓住火熱傷氣病機，同時注意飲食、住行等調(diào)適，發(fā)揚“治未病”觀念，從根源上保護胰島，防治2型糖尿病及其并發(fā)癥。