杜懷棠應(yīng)用秦伯未調(diào)氣法論治寒痹驗(yàn)案1則*

陳一凡，李雁，曾燕鵬，孔煜榮，鄒喬，陳瑜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

杜懷棠教授是北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項(xiàng)目“秦伯未名家研究室”負(fù)責(zé)人、“杜懷棠名老中醫(yī)工作室”指導(dǎo)老師，師承中國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)臨床家、中醫(yī)教育家秦伯未先生。杜教授近60載從醫(yī)過程中，在繼承秦伯未先生學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，又結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)而有所發(fā)揮。

秦伯未先生曾在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中將“氣病治法”概括為“補(bǔ)、疏、升、降”4 類，提出“氣虛則補(bǔ)，氣滯則疏，氣陷則升，氣逆則降”。杜教授靈活運(yùn)用調(diào)氣諸法，指出其可應(yīng)用于外感、內(nèi)傷之諸氣失調(diào)。秦伯未先生認(rèn)為，“痹是痹閉，即氣血阻塞不通的意思”，其?！坝捎谕庑扒秩虢?jīng)絡(luò)，使氣血流行不暢”。杜教授強(qiáng)調(diào)，《金匱要略》有邪氣入絡(luò)、入經(jīng)、入府、入藏之分別，外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通，痹證初成；邪侵日久，耗傷氣血，臟腑失于榮養(yǎng)，內(nèi)外合邪，常見風(fēng)木之氣沖逆，水濕之氣泛溢，中土運(yùn)化失司，氣血生化乏源。故痹證常以氣滯、氣逆為標(biāo)，氣虛為本，杜教授臨證治療時(shí)注重“氣為血之帥”“氣行血亦行”之理，常以疏通滯氣、平降逆氣而治標(biāo)，培補(bǔ)中氣、溫通陽氣而治本，辨證施用秦伯未先生所言調(diào)氣諸法而獲良效。筆者有幸跟隨杜教授伺診學(xué)習(xí)，茲將其應(yīng)用調(diào)氣法治療“氣病”所致痹證1例報(bào)告如下，以資參考。

1 典型病案

患者女性，68歲，2019年11月25日初診。主訴：全身寒氣竄行3年余?，F(xiàn)病史：3年多前患者因在英國(guó)照料家人起居，睡于木地板1周左右后，出現(xiàn)腰、背、雙下肢寒氣竄行，未予特殊診治。回國(guó)后反復(fù)輾轉(zhuǎn)于多家綜合性三甲醫(yī)院進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查，均未見明顯異常，亦曾接受中醫(yī)方藥、針灸等治療，未有明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求中醫(yī)進(jìn)一步診治，遂來就診?？滔掳Y見：腰、背、雙下肢自覺寒氣竄行，坐臥時(shí)尤甚，活動(dòng)后可減輕，伴有聽力下降、晨起口苦、眼干，無口干。食欲尚可，便干，2～3日一行，夜臥難以入眠。舌淡暗，苔黃膩，中有裂紋，舌下絡(luò)脈輕度迂曲，脈弦細(xì)。既往體健，否認(rèn)特殊病史及家族遺傳性疾病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。55歲絕經(jīng)，自訴絕經(jīng)前月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、經(jīng)量、經(jīng)色均正常。中醫(yī)診斷：痹證（寒痹），辨證：陽郁氣滯；治法：疏理氣機(jī)，解郁通陽；方以柴胡桂枝湯合越鞠丸加減，藥物組成如下：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參20 g，桂枝 10 g，白芍 20 g，炙甘草 10 g，干姜 10 g，當(dāng)歸 15 g，枳實(shí) 12 g，酒大黃 6 g，厚樸 10 g，蒼術(shù)10 g，香附 10 g，川芎 10 g，夜交藤 30 g，14 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者忌辛辣、肥甘厚膩之品；規(guī)律作息，適當(dāng)活動(dòng)；調(diào)暢情志，放松心情。

2019年12月9日2診：患者自訴口苦、目干消失，但仍覺會(huì)陰部、小腹部發(fā)涼，自會(huì)陰部起有涼氣上竄背部，下至雙足，所至之處發(fā)脹，自覺所著衣物潮濕。畏寒喜暖，小便頻數(shù)，夜尿2～3次，大便質(zhì)干，2～3日一行，納食尚可，夜間入睡困難。舌淡紅，舌體胖大，苔薄黃，脈弦細(xì)滑。治以調(diào)暢肝氣，溫補(bǔ)腎氣；方用奔豚湯合七氣湯加減：桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草 6 g，姜半夏 10 g，茯苓 20 g，當(dāng)歸 15 g，黃芩10 g，葛根 15 g，益智仁 15 g，烏藥 10 g，山藥 20 g，小茴香 10 g，黨參 20 g，肉桂 3 g，黃連 6 g，鹿銜草30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年12月16日3診：患者入睡較前容易，夜間可寐3～4 h，夜尿頻次減為2次左右，但仍有陰涼之氣上沖感、全身脹滿感及潮濕感，足末冷，汗出不多，惡風(fēng)不著，口微苦，面色萎黃，納食可，大便干，2～3日一行。舌淡紅，苔薄黃，脈弦硬。治以調(diào)和肝脾，溫陽化濕；方用逍遙散合腎著湯加減：當(dāng)歸15 g，白芍 20 g，生白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，柴胡 10 g，枳殼 15 g，蒼術(shù) 10 g，黃柏 10 g，姜半夏 10 g，黨參15 g，桂枝 10 g，炙甘草 6 g，干姜 10 g，桃仁 12 g，瓜蔞30g，紫蘇子15g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年12月23日4診：患者寒氣竄行感減輕，但仍有雙腿冰涼、潮濕之感，后背發(fā)冷，會(huì)陰、大腿根部發(fā)緊感，小腹有冰化冒氣之感，寐時(shí)腰、臀、小腹部微感脹痛，夜尿2次左右，無尿痛，偶有口苦，無口干，納可，大便2日一行。舌淡暗，苔薄黃膩，舌下絡(luò)脈輕度迂曲，脈弦細(xì)緩。治以溫腎健脾，調(diào)和氣血；方選真武湯合腎著湯加減：茯苓20 g，生白術(shù) 20 g，白芍 20 g，炮附片 10 g，干姜 10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸 15 g，苦參 15 g，蛇床子 15 g，紫蘇子 20 g，桂枝 10 g，生地黃 30 g，香附 12 g，烏藥 12 g，山藥20 g，生薏苡仁30 g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年12月30日5診：患者會(huì)陰部及大腿根部發(fā)緊、小腹部脹痛及全身寒氣攻竄感明顯減輕，口苦消失，腰及雙下肢仍略感發(fā)涼、潮濕，夜尿2次左右，納可，大便2日一行。舌淡暗，苔薄黃，舌下絡(luò)脈輕度迂曲，脈弦細(xì)。予前方去生地黃、山藥、生薏苡仁，加黨參20 g、蒼術(shù)10 g、桑螵蛸15 g、決明子15 g，藥后諸癥減輕，守方加減以穩(wěn)固療效。

2 討論

2.1 條達(dá)氣機(jī)解陽郁 杜教授指出，英國(guó)為寒冷潮濕之地，陽光罕見，此患者緣于曾久處、久臥于寒濕之地，風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，應(yīng)重在暢達(dá)氣機(jī)、疏通郁滯、調(diào)和陰陽，方選柴胡桂枝湯，又用枳實(shí)、大黃、厚樸清腸胃結(jié)熱，寓大柴胡湯、小承氣湯之意于其中。杜教授強(qiáng)調(diào)，患者舌質(zhì)暗，除氣郁日久血絡(luò)不通外，亦有痰濕阻滯之故，結(jié)合患者苔膩之象，應(yīng)考慮為瘀濕互阻所致，故又取越鞠丸之意，用其主藥蒼術(shù)、香附、川芎。全方旨在通陽氣，理氣機(jī)，促氣化。

2.2 疏肝補(bǔ)腎平?jīng)_氣 2診時(shí)患者口苦、眼干等標(biāo)癥消失，寒氣上沖之主癥凸顯。根據(jù)此患者小腹發(fā)涼，上竄下行，伴小便頻數(shù)及苔薄黃、脈弦細(xì)滑之象，考慮除寒水之氣外，亦有氣郁化火，故兼取桂枝加桂湯、苓桂甘棗湯、奔豚湯之意，治寒氣、平?jīng)_氣、疏滯氣；合縮泉丸以溫通下焦，用益智仁溫腎，山藥滋腎，烏藥通上下左右之氣。杜教授云，烏藥性偏溫，善除小腹、少腹寒氣；輔以小茴香，溫下焦而行氣，治少腹寒凝氣滯效果更佳?；颊吣晔螺^高，尚有氣虛，氣虛亦可致升降功能失常，用單純的理氣、行氣而不能上氣，則難收良效，故佐以補(bǔ)氣之品，選用肉桂、黨參，與半夏相伍，為《備急千金要方》七氣湯之意，可解七情六氣郁結(jié)?；颊咦杂X寒氣從會(huì)陰部上沖，與腎氣、肝氣有關(guān)，肉桂既可溫腎氣，亦可調(diào)肝氣。同時(shí)，患者寐差，用肉桂、黃連配伍，即交泰丸，可交通心腎而安眠。此外，奔豚湯中李根白皮現(xiàn)代藥房常不具備，杜教授易以鹿銜草一藥，既可補(bǔ)腎養(yǎng)心，又可祛風(fēng)除濕、活血通經(jīng)，正適于本患者下焦寒濕、陽氣不通之證。諸藥合用，共奏疏肝氣、補(bǔ)腎氣之功。

2.3 調(diào)和肝脾溫陽氣 3診時(shí)患者寒氣竄行、脹滿感仍存，探其四肢皮溫并無異常，為自覺癥狀，考慮病機(jī)仍以氣機(jī)郁滯為主；患者面色萎黃，提示尚有脾虛，故治以益氣和血，調(diào)理肝脾。方用逍遙散柔肝養(yǎng)血，健脾運(yùn)濕。同時(shí)，患者寒涼感以腰部以下為甚，兼有下焦潮濕感，故合以二妙散及腎著湯，其中蒼術(shù)、黃柏與白術(shù)、茯苓均可化濕。杜教授指出，蒼術(shù)、白術(shù)同用，以蒼術(shù)性較猛烈，苦溫燥濕，兼可發(fā)汗；白術(shù)較平和，偏于健脾溫中祛濕。此患者汗出不多，提示陽氣不通而衰微，故又用干姜與白術(shù)、茯苓、甘草相伍，即《金匱要略》之腎著湯。此外，患者便干，二三日一行，兼見苔黃、脈弦硬，用瓜蔞寬中通便?？傮w而言，前方用奔豚湯、桂枝加桂湯等療效欠佳，此方暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)和肝脾，溫陽運(yùn)脾，祛濕作用較為突出，以冀氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而奏平?jīng)_降逆之功。

2.4 脾腎同調(diào)和氣血 4診時(shí)患者寒氣攻竄之癥較前改善，但下肢潮濕感仍存，中焦自覺有冒冷氣之感，前方以逍遙散合腎著湯健脾溫腎、理氣化濕，效果仍不夠理想，故選用較腎著湯溫陽之力更甚之真武湯，溫脾陽、化脾濕之余，亦重視命門之火?？紤]北京地區(qū)干燥，故附子的用量不宜過大，同時(shí)，附子、干姜、桂枝溫?zé)嶂詮?qiáng)，真武湯中用酸寒之芍藥斂陰制約。杜教授強(qiáng)調(diào)，此類患者除了通達(dá)陽氣外，還需重視調(diào)理氣血關(guān)系，因氣血、陰陽為一體，對(duì)立統(tǒng)一，互根互用。同時(shí)方中還加入當(dāng)歸等血分藥，以求氣血同調(diào)，體用兼顧?；颊呦轮睗窀蓄B固，寒濕較著，阻遏陽氣之通暢，亦有學(xué)者認(rèn)為臟腑功能失調(diào)而致血脈不充、氣血閉塞不通為其核心病機(jī)[1]，故方中用大量茯苓、白術(shù)健脾化濕，加蛇床子溫腎陽而祛濕止癢，但因其毒性，亦需限量使用，同時(shí)在方中重用生地黃，與白芍、當(dāng)歸共同制約桂枝、附子、干姜、蛇床子之辛熱溫燥。

5診時(shí)患者寒氣攻沖之感以及小腹和下肢發(fā)涼、發(fā)脹感明顯減輕，二便、睡眠狀況基本平穩(wěn)，系陽氣溫通，濕氣得化，沖氣平降之征象，然腰部以下寒濕之氣尚存，且夜尿雖減但仍偏多，故易生地黃、山藥之滋膩戀邪，加蒼術(shù)、桑螵蛸化濕溫腎縮尿；結(jié)合患者舌淡暗，苔薄黃，脈弦細(xì)之象，而大便仍偏干，考慮病程日久，郁熱未除，津液未復(fù)，氣血尚弱，故佐以決明子清熱潤(rùn)腸通便，黨參益氣生津養(yǎng)血，以防溫燥太過損及氣血津液。

3 結(jié)語

此案患者兼見氣虛、氣滯、氣逆諸證，杜教授謹(jǐn)守病機(jī)，靈活運(yùn)用秦伯未先生補(bǔ)氣、疏氣、降氣之法，針對(duì)氣虛施以“培補(bǔ)中氣法”“溫補(bǔ)腎氣法”，針對(duì)氣滯而用“疏肝理氣法”，針對(duì)氣逆則以“平?jīng)_降氣法”治之，重視陽氣、肝氣、腎氣以及氣血并調(diào)在痹證中的應(yīng)用，臨證首宗《素問·舉痛論》“百病生于氣”之思想[2-3]，倡導(dǎo)調(diào)氣為先，收效良好，可資借鑒。