中醫(yī)非藥物療法治療頸脊源性失眠的臨床研究進(jìn)展

李春華，徐大釗，李琳軒，趙寶力，王旭昀，陳瀅如，劉平，吳曉紅，李俊杰

(1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院 a.針灸理療科，b.中醫(yī)骨傷科，北京 100073； 2.北京市中關(guān)村醫(yī)院腫瘤科，北京 100190；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院干部保健科，北京 100053； 4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010；5.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

頸脊源性失眠是指頸部疾患使交感神經(jīng)受到一定刺激或壓迫，導(dǎo)致其功能紊亂，進(jìn)而引起大腦的興奮性增高，造成睡眠時間不足或睡眠不深熟或兩者并存[1]。國內(nèi)研究顯示，40%～56%的頸椎病患者會出現(xiàn)失眠[2]。國外研究顯示，53.7%的頸痛患者會出現(xiàn)輕度至重度失眠，22.9%的患者甚至出現(xiàn)超級嚴(yán)重的失眠[3]。頸椎病的好轉(zhuǎn)或痊愈可減輕或消除患者的失眠癥狀，且兩者呈正相關(guān)[4]。近年來，隨著社會壓力的增加、電腦辦公及智能手機(jī)的普及，出現(xiàn)頸肩部疼痛或不適的人群日益增多，且有向青少年擴(kuò)展的趨勢，由此引發(fā)的頸脊源性失眠患者也逐漸增多。目前，國際上認(rèn)可的治療失眠的首選方法是失眠認(rèn)知行為療法[5]，但臨床上合格的失眠認(rèn)知行為療法醫(yī)師非常稀缺，不能滿足患者的需求。西藥治療由于使用方便且見效快，已成為國內(nèi)治療失眠的最常見方式，但長期應(yīng)用的臨床療效持續(xù)性和累積性較差，且具有易成癮、停藥反跳、耐藥、胃腸道刺激等不良反應(yīng)，同時還會對運動認(rèn)知功能造成一定損害。近年研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)非藥物療法(如針灸、推拿、艾灸、耳穴貼壓療法[6-8])可通過調(diào)節(jié)頸椎及脊柱的功能障礙改善椎基底動脈的供血，提高睡眠質(zhì)量，同時還可通過改善患者心理狀態(tài)，提高治療依從性，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)就中醫(yī)非藥物療法治療頸脊源性失眠的臨床研究進(jìn)展予以綜述。

1 針刺治療

1.1單純針刺 針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪等作用，在鎮(zhèn)痛、安神方面療效確切。針刺療法可使頸肩部痙攣的肌肉得到放松，減少炎癥物質(zhì)釋放，同時還可通過抑制交感神經(jīng)興奮緩解椎基底動脈痙攣，改善腦部供血，進(jìn)而改善由頸椎病引起的失眠癥狀。針刺取穴以頭頸部穴位為主，配合具有鎮(zhèn)靜安神作用的四肢穴位。有研究者采用針刺天柱、風(fēng)池、頸夾脊等局部穴位治療頸脊源性失眠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在改善睡眠癥狀、提高睡眠質(zhì)量方面優(yōu)于口服中成藥[9]。另有研究者依據(jù)“近部選穴”的原則選取天柱、百勞、大杼為主穴，此三穴分別對應(yīng)頸椎的上、中、下3個節(jié)段，以達(dá)到增強頸部氣血運行、增加腦部血供的目的[10]。除了選取局部穴位外，還有研究者選取具有安神效果的神門、申脈、照海等四肢穴位治療頸脊源性失眠，并根據(jù)不同證型進(jìn)行配穴，結(jié)果顯示其總有效率、遠(yuǎn)期療效及治療的穩(wěn)定性均優(yōu)于口服西藥(右旋佐匹克隆)[11]。此外，還可選取特定的穴位或采用特殊的針刺手法治療頸脊源性失眠。如孟民等[12]通過針刺八脈交會穴調(diào)和營衛(wèi)氣血運行以達(dá)到陰陽平衡，使“神有所安”，該方法治療頸脊源性失眠療效滿意，且穴位均在四肢肘膝以下，操作方便、安全。還有研究者根據(jù)患者的虛實首先選取任脈或督脈穴位，并留針30 min，再于另一經(jīng)行速刺不留針的通督調(diào)任針刺法，以調(diào)理任督二脈之經(jīng)氣，達(dá)到“陰平陽秘、精神乃治”的目的，調(diào)整患者睡眠質(zhì)量[13]。

1.2撳針 撳針又稱“皮內(nèi)針”，通過淺刺穴位和持續(xù)留針的方式，使“靜以久留，以氣至為故”，達(dá)到延長針刺效應(yīng)的目的，尤其適用于懼怕毫針針刺的患者、幼兒患者以及鞏固治療的患者。撳針一般多用于耳部穴位，耳與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系緊密，刺激耳穴可促進(jìn)氣血運行、調(diào)節(jié)五臟六腑，因此可有效改善睡眠質(zhì)量，且具有良好的近期及遠(yuǎn)期療效[14]。經(jīng)過不斷改良，目前的撳針已不局限于耳部穴位，且可根據(jù)不同施治部位選取不同直徑及長度的撳針。程維芬等[15]將50例頸脊源性失眠患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組采用常規(guī)針刺、手法推拿、耳穴壓丸、靜脈給予活血化瘀藥物治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上將耳穴壓丸改為撳針治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者睡眠障礙改善、日間機(jī)能狀態(tài)提高方面均優(yōu)于對照組。另有研究者采用枕下筋膜松解手法+撳針(取天柱、安眠、大椎三穴)治療頸脊源性失眠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者頸椎功能顯著改善、入睡時間縮短、睡眠時間延長[16]。由于撳針操作簡便、使用安全且?guī)缀鯚o疼痛感，患者依從性好。

1.3電針 電針療法是指針刺得氣后在針上通以微量低頻脈沖電流，是毫針與電刺激的有機(jī)結(jié)合。臨床多利用電針增強針感，同時減少醫(yī)師運針次數(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，電針可有效調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，增加下丘腦室旁核的能量代謝，進(jìn)而促進(jìn)睡眠因子的釋放、抑制應(yīng)激因子的生成，恢復(fù)晝夜節(jié)律，達(dá)到治療失眠的目的[17-19]。顏少敏[20]以電針頸夾脊、足少陽以及手、足太陽經(jīng)穴為主治療椎動脈型頸椎病失眠，療效確切。張博和韓增鑫[21]電針頸部夾脊穴治療頸脊源性失眠，結(jié)果患者睡眠質(zhì)量、頸椎不適癥狀均有所改善。電針的留針時間以45 min為宜，與留針30 min和留針15 min相比，留針45 min改善睡眠的整體效應(yīng)更強[22]，但目前關(guān)于電針波形的選擇還存在一定爭議。

1.4針刀 針刀既具有針灸針的作用，又具有類似于手術(shù)刀的切割減壓松解作用，屬閉合式微創(chuàng)療法。針刀通過對粘連、痙攣軟組織的剝離，改變原有動態(tài)失衡狀態(tài)，進(jìn)而解除神經(jīng)根的卡壓現(xiàn)象，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，達(dá)到緩解疼痛、改善椎-基底動脈血供的目的，從而改善失眠癥狀[23-24]。許鐵賓[25]應(yīng)用針刀治療頸脊源性失眠，并選擇“三穴五點”(即雙側(cè)天柱、天髎穴及大椎穴)，結(jié)果顯示，行針刀治療患者與行推拿結(jié)合點穴患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且行針刀治療患者頸椎生理曲度變化明顯。馬輝等[26]在頸脊源性失眠患者頸部棘突旁開2 cm尋找陽性反應(yīng)點行針刀治療，療效確切且效果優(yōu)于口服艾司唑侖治療者。

1.5針刺結(jié)合艾灸 針刺結(jié)合艾灸療法具有活血行氣、溫經(jīng)散寒、安神定志的作用，可有效改善全身血液循環(huán)，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神的目的[27]。頸部長期勞損、受寒等是導(dǎo)致頸椎病頸痛的主要原因，而頸痛又是導(dǎo)致患者情緒緊張而出現(xiàn)失眠的重要因素。有研究表明，灸法對于防治頸椎病頸痛和情緒緊張有一定療效，同時還可有效降低頸椎病的復(fù)發(fā)率[28]。有研究者在常規(guī)針灸的基礎(chǔ)上以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為指導(dǎo)，從心腎角度出發(fā)艾灸大椎、心俞、腎俞等穴位治療頸脊源性失眠患者，既可緩解頸部疼痛，又可有效改善患者的睡眠質(zhì)量，且療效優(yōu)于常規(guī)針灸[29]。

1.6針刺結(jié)合推拿 針刺與推拿各有優(yōu)勢，兩者相結(jié)合可降低大腦的興奮性，恢復(fù)機(jī)體原有的功能狀態(tài)，從而改善失眠[30]。單純推拿手法可以松解頸部肌肉，改善患者頸部痙攣狀態(tài)，從而減輕患者頸部疼痛、縮短入睡時間、改善睡眠效率；在推拿手法治療的基礎(chǔ)上選擇有針對性的穴位作為主穴同時行針刺治療，療效顯著增強，且遠(yuǎn)期療效更明顯，均優(yōu)于行單純推拿手法治療者[31-32]。另有研究者將80例頸脊源性失眠患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組采取口服艾司唑侖片及藥物透入治療，治療組采用針刺結(jié)合推拿手法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在鎮(zhèn)痛、改善睡眠等方面均優(yōu)于對照組[33]。常服用安眠藥可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抵觸情緒，而行針刺及推拿治療的患者接受度和治療依從性均較佳，也可在一定程度上提高療效。

1.7針刺結(jié)合穴位埋線 穴位埋線是指將羊腸線植入相應(yīng)腧穴，通過長期持久刺激腧穴起到治療作用。該療法是針灸療法的延伸和發(fā)展，具有“深納而久留之，以治頑疾”的特點，其可直接延長留針時間，刺激較為持久有效，臨床治療失眠療效確切[34]。穴位埋線療法可有效恢復(fù)頸椎內(nèi)外的力學(xué)平衡、糾正頸椎的小關(guān)節(jié)紊亂、解除交感神經(jīng)受壓，進(jìn)而改善血供，起到調(diào)節(jié)睡眠的作用，其療效優(yōu)于口服西藥(地西泮)的患者[35]。與口服艾司唑侖相比，行針刺結(jié)合穴位埋線治療的頸脊源性失眠患者睡眠效率、入睡時間、日間功能等均顯著改善[36]。與單純針刺相比，針刺結(jié)合穴位埋線的療效更佳，且該療法具有長效針感的效應(yīng)，調(diào)和陰陽的作用也更柔和、持久有力，且省時方便，目前越來越多的患者更愿意接受該療法[37]。

1.8針刺結(jié)合刺血拔罐 刺血拔罐療法是指使用三棱針或其他鋒利的針具刺破穴位或淺表脈絡(luò)，再于刺破點進(jìn)行拔罐，放出適量血液，以達(dá)到治療疾病的目的。刺血拔罐療法可增強刺血治療的作用，達(dá)到祛瘀生新、養(yǎng)血和血、調(diào)和陰陽的目的。有研究表明，刺血拔罐可通過改善微循環(huán)減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生、加快炎癥物質(zhì)的吸收達(dá)到止痛的目的[38]。與常規(guī)針刺相比，針刺后在穴位上進(jìn)行刺血拔罐可有效消除大腦皮質(zhì)的疲勞感，改善腦部供血[39]。另有研究發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合刺血拔罐在改善頸源性失眠患者臨床癥狀及PSQI評分方面均優(yōu)于常規(guī)針刺[40-41]。

2 推拿手法治療

2.1正骨整復(fù)手法 正骨整復(fù)手法通過準(zhǔn)確定位錯位的關(guān)節(jié)并采取拔伸旋轉(zhuǎn)的手法整復(fù)錯位關(guān)節(jié)，以減輕因錯位導(dǎo)致的椎動脈、交感神經(jīng)以及頸髓的受壓或刺激癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體睡眠-覺醒的機(jī)制；同時，還可有效促進(jìn)血清5-羥色胺的表達(dá)、抑制下丘腦泌素和血管內(nèi)皮素水平，通過調(diào)節(jié)血管舒縮物質(zhì)的表達(dá)改善腦部血供，達(dá)到治療睡眠障礙的目的[42-43]。整復(fù)手法一般先放松頸肩部肌肉，再進(jìn)行整復(fù)錯位關(guān)節(jié)，但各家、各流派在臨床中根據(jù)自己的心得和經(jīng)驗，手法亦有所差異。有研究發(fā)現(xiàn)，與行常規(guī)針刺治療者相比，采用拇掌指關(guān)節(jié)法結(jié)合仰臥位頸椎定位扳法的頸脊源性失眠患者的頸部疼痛、僵硬、失眠癥狀等均顯著改善，且遠(yuǎn)期療效顯著[44]。與口服中藥治療相比，采用正骨整復(fù)手法治療可避免藥物的不良反應(yīng)[45]。正骨整復(fù)手法可有效減輕頸椎病的頸痛癥狀、恢復(fù)患者的頸椎曲度，從而改善患者睡眠質(zhì)量，其療效顯著優(yōu)于失眠認(rèn)知行為療法[46]。由于整復(fù)手法對醫(yī)師的手法技巧要求較高，且需要結(jié)合影像學(xué)資料精準(zhǔn)治療，因此需在專業(yè)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)師操作。

2.2脊柱微調(diào)手法 脊柱微調(diào)手法以脊柱功能解剖及運動力學(xué)為切入點，結(jié)合中醫(yī)的理筋、調(diào)曲手法，“以節(jié)段微調(diào)取代解剖整復(fù)”達(dá)到氣血調(diào)和的目的，同時恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，從而防治相關(guān)疾病[47]。脊柱微調(diào)手法重在調(diào)整頸椎的曲度，力度不需很大，通過觸診摸到錯位的關(guān)節(jié)，給予輕微牽拉，再行整復(fù)，同時囑患者日常加強頸部肌肉的鍛煉，以鞏固療效。頸椎微調(diào)可通過針對性糾正錯位的關(guān)節(jié)、恢復(fù)脊柱力線平衡、緩解卡壓癥狀、增加頸椎的活動度，減輕椎動脈所受的壓迫和刺激，改善腦供血，最終改善患者睡眠[48-49]。有研究者將62例頸脊源性失眠患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予腦循環(huán)功能障礙治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予理筋正脊手法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率、PSQI評分以及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對照組[50]。

2.3穴位按摩配合音樂療法 目前音樂治療已廣泛應(yīng)用于心理治療，作為輔助治療失眠的有效方法，音樂治療更易使患者心情放松、情緒舒暢，自行緩解壓力緊張，提高睡眠質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法可有效增加中樞性神經(jīng)遞質(zhì)——5-羥色胺和去甲腎上腺素的釋放，改善血管收縮狀態(tài)，緩解焦慮抑郁狀態(tài)[51]。張景明等[52]選取60例頸脊源性失眠患者，并隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予穴位按摩及一般護(hù)理治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加音樂治療，結(jié)果顯示，觀察組在睡眠質(zhì)量、患者負(fù)面情緒改善以及PSQI評分方面均顯著優(yōu)于對照組。

3 耳穴貼壓療法

耳穴既是反應(yīng)點，又是治療點。耳穴貼壓是指將粘有王不留行籽或磁珠的膠布貼于耳部穴位并進(jìn)行按壓刺激以達(dá)到防病治病的目的。耳豆貼壓具有簡、便、廉、驗的特點，每周1～2次即可，節(jié)約時間成本，且易被患者接受。有研究者將50例肝火擾心型頸脊源性失眠患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加耳豆貼壓，除選取鎮(zhèn)靜安神的穴位外，還選取了頸椎區(qū)，結(jié)果顯示觀察組患者頸部不適以及睡眠質(zhì)量、睡眠時間均顯著改善[53]。其機(jī)制可能是通過刺激耳部相應(yīng)穴位增加中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放，激活大腦皮質(zhì)的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)而改善患者睡眠調(diào)節(jié)節(jié)律[54]。

4 綜合調(diào)理法

中醫(yī)臨床重視“形神合一”，調(diào)形以治神，達(dá)到平衡陰陽、調(diào)和氣血的目的。調(diào)形的中醫(yī)非藥物療法(如針灸、推拿、放血療法)可在一定程度上緩解頸脊源性失眠癥狀，臨床應(yīng)根據(jù)患者個人體質(zhì)、耐受度、病情輕重程度不同，“形神同調(diào)”以使患者最大受益。曹鳳嬌等[55]采用針刺、按摩、捏脊、拔罐法對頸脊源性失眠患者進(jìn)行綜合調(diào)理，可最大限度地解除患者脊柱肌肉的痙攣狀態(tài)，緩解疼痛，從而改善患者睡眠質(zhì)量。因頸脊源性失眠患者一般病程較長，存在不同程度的焦慮現(xiàn)象，因此綜合調(diào)理可有效改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，顯著提高患者生活質(zhì)量[56]。此外，常規(guī)治療結(jié)合穴位按摩及刮痧療法也可改善頭及頸背部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝、陰陽調(diào)和[57]。脊柱綜合調(diào)理法重視治形與調(diào)神相結(jié)合，臨床療效顯著。

5 小 結(jié)

頸脊源性失眠臨床以針刺、推拿或針刺結(jié)合推拿的治療方式為主，艾灸、埋線、耳穴壓豆、拔罐、放血等方法或3種以上療法聯(lián)合使用的較少[58]。目前關(guān)于中醫(yī)整體臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證指導(dǎo)治療的研究仍較少，且缺乏結(jié)合社會心理學(xué)、生活調(diào)攝、功能鍛煉、飲食調(diào)護(hù)等方面的研究；此外，目前的研究大多樣本量較小，隨機(jī)對照應(yīng)用不足，且多為簡單療效觀察、隨訪觀察時間較短，無法明確其長期療效及持續(xù)效應(yīng)。因此，未來應(yīng)積極開展“病證結(jié)合”方面的研究，同時還應(yīng)以心理調(diào)攝、健康宣教等為切入點進(jìn)行頸脊源性失眠的臨床研究，以為患者提供更多的治療選擇。