李仲佶 劉蘇函 張紅芳 郭 姣 萬佳偉 段宇輝

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)具有良好的安全性、有效性和可預(yù)測性，越來越受到屈光不正患者的青睞[1-5]。術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測飛秒激光制作的角膜基質(zhì)透鏡厚度有助于計(jì)算術(shù)后剩余角膜厚度，對(duì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和保障手術(shù)安全具有重要意義。近年來有關(guān)SMILE術(shù)中患者角膜基質(zhì)透鏡厚度預(yù)測的研究越來越多，主要探討透鏡厚度誤差與術(shù)前屈光狀態(tài)的關(guān)系[6-8]。本研究采用眼前節(jié)三維成像分析系統(tǒng)Pentacam研究SMILE術(shù)后1個(gè)月患者瞳孔中心和角膜頂點(diǎn)實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度與預(yù)計(jì)厚度的差異，尋求能夠準(zhǔn)確反映實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度的測量位置。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至4月在西安高新醫(yī)院眼科屈光門診行SMILE手術(shù)的患者66例(132眼)作為研究對(duì)象。其中，男49例(98眼)，女17例(34眼)，年齡18～38(25.3±5.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲；(2)術(shù)前等效球鏡度為-7.50～-2.38 (-4.75±1.13)D；(3)角膜最薄點(diǎn)厚度≥450 μm；(4)最佳矯正視力≥0.8；(5)軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴4周以上，角膜塑形鏡停戴3個(gè)月以上；(6)近2年屈光度數(shù)穩(wěn)定(每年近視度數(shù)增長≤0.50 D)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜及可疑圓錐角膜；(2)角膜營養(yǎng)不良或角膜瘢痕；(3)有全身系統(tǒng)性疾病史、眼病史、眼外傷史及眼部手術(shù)史者；(4)處于妊娠期或哺乳期者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查所有患者屈光手術(shù)前進(jìn)行的檢查包括：視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、眼底檢查、眼壓、裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖、眼前節(jié)三維成像分析系統(tǒng)Pentacam等。所有檢查操作均由同一位技術(shù)熟練的技師完成。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理所有手術(shù)操作均由同一位術(shù)者使用飛秒激光系統(tǒng)(德國Carl Zeiss公司)進(jìn)行SMILE。手術(shù)方案設(shè)計(jì)角膜帽厚度為120～130 μm，角膜帽直徑為7.0～7.5 mm，透鏡直徑為6.0～6.5 mm，切口位置為120°，切口長度為2.0 mm。根據(jù)設(shè)備廠家提供的治療方案和其他手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)推薦調(diào)整“nomogram”[9-10]，患者球鏡度增加10%，散光不調(diào)整。飛秒激光掃描結(jié)束后，利用顯微透鏡分離器分別分離角膜基質(zhì)透鏡的上、下層，然后用顯微透鏡鑷取出透鏡，用吸水棉簽撫平角膜帽后結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后用藥術(shù)后第1天開始使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液(日本參天公司)滴眼，每天4次，持續(xù)1周；1 g·L-1氟米龍滴眼液(日本參天公司)滴眼，每天4次，每10 d遞減1次，共40 d；3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液(日本參天公司)滴眼，每天4次，持續(xù)4周。

1.2.4 術(shù)后隨訪觀察囑患者術(shù)后定期隨訪，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行裸眼視力、電腦驗(yàn)光、眼壓、角膜地形圖等檢查。于術(shù)后1個(gè)月利用眼前節(jié)三維成像系統(tǒng)Pentacam(德國Oculus公司)測量所有患者瞳孔中心角膜厚度和角膜頂點(diǎn)厚度。

檢查方法：被檢者在暗室條件下坐于儀器前方，將下頜置于下頜墊上，注視前方閃爍的藍(lán)燈，前額靠在前額條帶上，盡量睜大眼睛以暴露更多的角膜，保持固視注視燈。檢查者通過屏幕上的指示箭頭調(diào)整手柄，儀器完成對(duì)焦后自動(dòng)進(jìn)行掃描，檢查結(jié)果成像質(zhì)量顯示“OK”且質(zhì)量因子> 95%的檢測數(shù)據(jù)方可采用。

將術(shù)前Pentacam檢查結(jié)果作為“A圖”，術(shù)后1個(gè)月檢查結(jié)果作為“B圖”，(A圖-B圖)數(shù)據(jù)即可得出每個(gè)坐標(biāo)的角膜厚度差值，(0，0)點(diǎn)為角膜頂點(diǎn)(近似固定點(diǎn))、瞳孔中心為黑色十字處，角膜厚度差值中瞳孔中心的差值(ΔCTp)和角膜頂點(diǎn)的差值(ΔCTv)即為實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度。角膜基質(zhì)透鏡厚度誤差(E)=預(yù)計(jì)角膜基質(zhì)透鏡厚度-實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度，其中預(yù)計(jì)角膜基質(zhì)透鏡厚度為VisuMax飛秒激光手術(shù)設(shè)計(jì)軟件預(yù)計(jì)的角膜厚度(LT)，瞳孔中心角膜基質(zhì)透鏡厚度誤差Ep=LTp-ΔCTp；角膜頂點(diǎn)角膜基質(zhì)透鏡厚度誤差Ev=LTv-ΔCTv。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者視力及等效球鏡度情況

2.1.1 術(shù)后1個(gè)月患者視力所有患者手術(shù)順利完成，術(shù)中和術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月所有患者均無角膜水腫及炎癥反應(yīng)發(fā)生，眼壓正常。132眼患者裸眼視力均達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力，其中，裸眼視力1.0者14眼(10.6%)，裸眼視力1.2者64眼(48.5%)，裸眼視力1.5者53眼(40.2%)，裸眼視力2.0者1眼(0.7%)。

2.1.2 術(shù)后1個(gè)月患者等效球鏡度術(shù)后1個(gè)月132眼患者等效球鏡度范圍為-0.50 ～+0.50 D，其中，等效球鏡度-0.50～-0.01 D者53眼(40.2%)，等效球鏡度0 D者31眼(23.5%)，等效球鏡度+ 0.01～+0.50 D者48眼(36.3%)。

2.2 實(shí)際與預(yù)計(jì)角膜基質(zhì)透鏡厚度的比較患者ΔCTp為43～133(86.83±16.81)μm，明顯低于LTp[55～130(96.89±15.92)μm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.71,P<0.01)?；颊擀Tv為43～131(86.95±16.66)μm，明顯低于LTv[55～130(96.89±15.92)μm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.65,P<0.01)。患者Ep為-7～28(10.07±6.53)μm，Ev為-7～27(9.95±6.48)μm。

2.3 實(shí)際與預(yù)計(jì)角膜基質(zhì)透鏡厚度的相關(guān)性瞳孔中心和角膜頂點(diǎn)的實(shí)際與預(yù)計(jì)角膜基質(zhì)透鏡厚度呈線性關(guān)系，預(yù)計(jì)角膜基質(zhì)透鏡厚度越厚，實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度也越厚，兩者呈高度正相關(guān)(瞳孔中心：r=0.922，P<0.01；角膜頂點(diǎn)：r=0.922，P<0.01)。實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度隨著預(yù)計(jì)厚度的增加而增加。LTp每增加1 μm，ΔCTp增加0.97 μm [y=-7.5+0.97x(R2=0.85，P<0.01)，x為LTp，y為ΔCTp]；LTv每增加1 μm，ΔCTv增加0.96 μm[y=-6.54+0.96x(R2=0.85，P<0.01)，x為LTv，y為ΔCTv]。

3 討論

SMILE手術(shù)具有較高的安全性、有效性及可預(yù)測性[11-12]，與準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)相比，SMILE手術(shù)切口小、角膜神經(jīng)損傷少、術(shù)后恢復(fù)快、干眼癥狀輕[13]。目前，SMILE已成為矯正屈光不正的首選術(shù)式，準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)中制作的角膜基質(zhì)透鏡厚度是計(jì)算術(shù)后剩余角膜厚度的前提。近年來研究發(fā)現(xiàn)[14-17]，SMILE手術(shù)實(shí)際制作的角膜基質(zhì)透鏡厚度與術(shù)前所預(yù)計(jì)的厚度之間存在一定的誤差。本研究分析了實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度與預(yù)計(jì)厚度的關(guān)系，探討兩個(gè)不同位置(瞳孔中心和角膜頂點(diǎn)處)的實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度與預(yù)計(jì)厚度的誤差。

SMILE術(shù)后早期，患者角膜會(huì)經(jīng)歷組織修復(fù)、形態(tài)改變及生物力學(xué)變化等過程。SMILE術(shù)后患者角膜上皮在不同時(shí)間會(huì)出現(xiàn)不同程度的增厚。Reinstein等[7]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后3個(gè)月患者角膜上皮增厚(15.0±5.2)μm；Luft等[18]研究表明，術(shù)后24 h患者角膜上皮增厚至術(shù)前的101.9%，術(shù)后3個(gè)月增厚至109.3%，術(shù)后6個(gè)月增厚至110.4%。但多項(xiàng)研究均認(rèn)為，SMILE術(shù)后患者角膜上皮的增厚并未影響術(shù)后屈光效果[7,16]。本研究結(jié)果顯示，SMILE術(shù)后1個(gè)月手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的角膜水腫已經(jīng)消退，患者角膜尚未出現(xiàn)過度的愈合反應(yīng)和上皮增厚。

本研究發(fā)現(xiàn)，SMILE手術(shù)患者實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度比預(yù)計(jì)值低10 μm左右，其中瞳孔中心平均Ep為10.07 μm，角膜頂點(diǎn)平均Ev為9.95 μm，這與以前的研究結(jié)果相一致[6-7,19]。Luft等[6]認(rèn)為SMILE術(shù)后患者角膜基質(zhì)層增厚可能是由于激光切削面的角膜細(xì)胞發(fā)生創(chuàng)傷愈合反應(yīng)所致。Liu等[20]通過共聚焦顯微鏡結(jié)合3D-OCT觀察也發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后早期患者角膜細(xì)胞存在較低水平的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)。

A超一直被認(rèn)為是測量角膜厚度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢測結(jié)果與操作者的熟練程度有關(guān)，手術(shù)前后無法在同一位點(diǎn)進(jìn)行精確測量，且檢查時(shí)需要進(jìn)行表面麻醉，麻醉藥物本身會(huì)對(duì)測量的準(zhǔn)確性帶來一定的影響，當(dāng)角膜受到不同程度的壓迫時(shí)也會(huì)造成一定的測量誤差。采用OCT作為測量工具比較患者手術(shù)前后角膜厚度變化時(shí)也有一定的局限性。首先，操作者無法保證每次掃描均在同一層面。其次，應(yīng)用系統(tǒng)中的標(biāo)尺手動(dòng)測量角膜厚度具有一定的主觀性，這些都會(huì)影響數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。本研究采用眼前節(jié)三維成像分析系統(tǒng)Pentacam測量SMILE手術(shù)前后患者角膜厚度的變化，該測量方法具有無創(chuàng)、非接觸、測量時(shí)間短、安全等優(yōu)點(diǎn)，可通過計(jì)算機(jī)軟件精確定位并分析手術(shù)前后角膜任一位置厚度的變化，包括瞳孔中心、角膜頂點(diǎn)、最薄點(diǎn)等，避免手動(dòng)測量帶來的誤差，具有較高的可重復(fù)性。

本研究中，我們通過分析患者術(shù)后視力及等效球鏡度發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月所有患者裸眼視力均達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力，說明透鏡厚度的差異并沒有影響術(shù)后效果，“nomogram”的調(diào)整方案也是可行的。既往有學(xué)者認(rèn)為[21]，矯正相同屈光度的情況下，SMILE手術(shù)對(duì)角膜基質(zhì)的切削量較其他手術(shù)方式更多，因此也限制了其在部分高度近視患者中的應(yīng)用。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度并沒有預(yù)計(jì)的那么厚，也就是說SMILE術(shù)后剩余的角膜基質(zhì)床厚度比預(yù)計(jì)的更厚，這也為術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估矯正的屈光度范圍提供了參考。

SMILE術(shù)中無主動(dòng)眼球跟蹤系統(tǒng)，治療中心的確定主要依靠手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。既往研究中有學(xué)者建議將視軸、瞳孔中心或角膜頂點(diǎn)作為激光治療中心，角膜頂點(diǎn)為患者注視固視燈時(shí)的角膜映光點(diǎn)(最高點(diǎn))，將角膜頂點(diǎn)作為中心進(jìn)行定位，可以減少術(shù)源性像差的引入[22-25]。本研究中所有患者均嘗試將角膜頂點(diǎn)作為激光治療中心，我們發(fā)現(xiàn)，其Ev更小。換言之，角膜頂點(diǎn)處的實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度比瞳孔中心處的更接近術(shù)前所預(yù)計(jì)的厚度。

綜上所述，SMILE手術(shù)實(shí)際制作的角膜基質(zhì)透鏡厚度明顯低于預(yù)計(jì)厚度，實(shí)際厚度與預(yù)計(jì)厚度呈線性關(guān)系。與瞳孔中心實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度相比，角膜頂點(diǎn)位置的檢測結(jié)果與VisuMax手術(shù)設(shè)計(jì)軟件所預(yù)計(jì)的角膜基質(zhì)透鏡厚度更接近。所以，術(shù)后采用角膜頂點(diǎn)處的數(shù)值計(jì)算實(shí)際角膜基質(zhì)透鏡厚度更加準(zhǔn)確。