段曉娟 鄧 春 王歡黎 戴平華 普文靜 指導(dǎo)：陳文慧▲

腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1 年病死率約15%，5 年病死率約44%～85%[1-2]。肝硬化腹水的形成常是幾個(gè)因素聯(lián)合作用的結(jié)果，門靜脈高壓是腹水形成的始動(dòng)因素，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）失衡、低蛋白血癥、擴(kuò)血管物質(zhì)分泌及活性增加、淋巴回流障礙等在腹水的形成中發(fā)揮重要作用[2]。肝硬化腹水的治療目標(biāo)是腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療主要為病因治療，包括合理限鹽、大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白、應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物、肝移植、腹水濃縮回輸或腎臟替代治療等，一般預(yù)后較差，且長(zhǎng)期使用利尿劑易誘發(fā)肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。近年來(lái)中醫(yī)藥治療肝硬化腹水體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，與單純西醫(yī)治療比較，中西醫(yī)聯(lián)合治療能提高療效、控制或減少腹水產(chǎn)生、提高患者生存質(zhì)量。

陳文慧教授，云南省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師，師從云南省著名肝病專家蘇漣教授，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研30 余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療肝病方面有較深的造詣，療效顯著。筆者有幸?guī)煆年愇幕劢淌趯W(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)將陳文慧教授診治肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”的范疇[3]，表現(xiàn)為腹部膨隆脹滿，繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，皮色蒼黃，青筋暴露，赤絲血縷等。陳師認(rèn)為該病多由邪毒感染、酒食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度、久病失治等因素導(dǎo)致肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血津液代謝障礙所致。肝郁、脾虛、血瘀、水停是其主要病機(jī)，正如喻昌在《醫(yī)門法律》所言，“脹病不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。邪毒感染或酒食不節(jié)導(dǎo)致濕熱阻遏脅下，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫克脾土，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停；或氣機(jī)不暢，臟腑失和，引起血行不暢而停為瘀血，壅塞脈道，水飲內(nèi)停，發(fā)為此病，正如《諸病源候論·水癥候》所言，“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”。病久及腎，腎虛氣化不利，無(wú)以蒸化水濕，則水停更甚。早期可為實(shí)證，中后期多見虛實(shí)夾雜。濕熱郁久，耗傷陰液或因反復(fù)利尿治療后，大量津液丟失，加之臟腑功能虛損，久病耗傷氣陰，易形成氣陰兩傷、本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 分期論治

2.1 進(jìn)展期健脾利水以治標(biāo)陳師認(rèn)為脾虛水停是肝硬化腹水產(chǎn)生的主要原因，患病日久，脾氣愈虛，水液代謝失常，水停腹中，甚或泛溢四肢。正如《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)學(xué)傳心錄》曰：“氣鼓、血鼓、食鼓、水鼓，皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，以致停聚為脹?！本沂玖斯拿浥c脾虛密切相關(guān)。治療上應(yīng)如《明醫(yī)指掌·臌脹》所說(shuō)，“扶其脾，利其水，則腫自消矣”。陳師常以經(jīng)驗(yàn)方益氣利水方（藥物組成：太子參20 g，黃芪30 g，北沙參15 g，佛手15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，白芍15 g，炒麥芽15g，豬苓20 g）加減治療。方中太子參、北沙參、黃芪等健脾益氣，氣行則可推動(dòng)水液運(yùn)化；茯苓、白術(shù)、豬苓、薏苡仁等健脾利水；佛手、炒麥芽行氣以助水濕運(yùn)化；白芍養(yǎng)陰柔肝，以防利水太過(guò)傷及肝陰。腹脹甚者或下肢水腫者，則用大劑量的車前子、薏苡仁、豬苓加強(qiáng)利水作用；納食少者，加焦山楂、神曲等消食和胃；脾濕較重，大便稀溏者，加蓮子、芡實(shí)等健脾止瀉。相關(guān)研究[4]報(bào)道，健脾利水法對(duì)小鼠肝硬化腹水模型的效果肯定，可改善小鼠尿量。亦有研究[5]發(fā)現(xiàn)，健脾利水方可通過(guò)降低門靜脈及肝竇壓力，改善組織液重吸收，減輕腹水，改善肝功能。

2.2 緩解期注重益氣養(yǎng)陰以固本肝硬化腹水的患者病程較長(zhǎng)，久治不愈可致臟腑功能虛損，易見脾胃氣虛。肝臟體陰而用陽(yáng)，肝腎同源，若肝病遷延不愈，再經(jīng)反復(fù)利尿、利水治療后，易使肝陰受損，終致肝腎陰虛。臨床上患者常表現(xiàn)出乏力、納差、腰痛、眠差，舌嫩紅絳少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或脈細(xì)無(wú)力等氣陰兩虛的癥狀。故在腹水緩解期應(yīng)以扶正為主，輔以利水，從而促進(jìn)腹水消退，穩(wěn)定病情。陳師常以經(jīng)驗(yàn)方益氣養(yǎng)陰方（藥物組成：山藥30 g，生地15 g，青皮6 g，藍(lán)花參15 g，北沙參15 g，太子參15 g，牡丹皮10 g，山茱萸15 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g，茯苓15 g）加減治療。方中藍(lán)花參、太子參、北沙參、山藥、茯苓等健脾益氣；生地黃、山茱萸、牡丹皮，旱蓮草、女貞子等補(bǔ)養(yǎng)肝腎之陰；再輔以理氣藥青皮使補(bǔ)而不滯。陰液不足，舌質(zhì)紅絳甚者，可加玄參、麥冬、枸杞等養(yǎng)陰清熱。酌情加用薏苡仁、豬苓、車前子等利水。轉(zhuǎn)氨酶升高者，加葛根、垂盆草以保肝降酶。藍(lán)花參為云南地方藥材，始載于《滇南本草》，功擅“補(bǔ)虛損，止自汗、盜汗，除虛熱”。陳師常用其益氣補(bǔ)虛、健脾養(yǎng)肝，臨床?？捎糜谥委煾尾?。藍(lán)花參提取物可以降低急性肝損傷小鼠血清中ALT∕AST水平，且對(duì)減輕肝臟病理組織損傷有積極作用[6]。

2.3 消退期軟肝散結(jié)以鞏固療效在腹水消退后，根據(jù)肝硬化形成的病理特征，治療上應(yīng)注重改善肝內(nèi)循環(huán)、降低門靜脈高壓、抗肝纖維化等以減少腹水產(chǎn)生，阻止病情進(jìn)展。肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)的形成，屬中醫(yī)“肝積”的范疇，治療上應(yīng)如《素問(wèn)·至真要大論》所論，“堅(jiān)者削之，客者除之，結(jié)者散之”。此外，蘇漣教授及陳師的團(tuán)隊(duì)多年來(lái)致力于肝病的中西醫(yī)研究，提出肝微循環(huán)障礙與中醫(yī)學(xué)血瘀密切相關(guān)，活血軟肝是改善肝微循環(huán)的重要治法。陳師常以健脾軟肝方（藥物組成：赤芍15 g，丹參15 g，醋炒柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，白芍15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，焦山楂10 g）合健脾逐瘀方（藥物組成：赤芍15 g，醋炒柴胡10 g，茯苓15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，山藥30 g，炒白術(shù)10 g，白芍15 g，北沙參15 g，鱉甲15 g）加減治療。方中茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、北沙參等健脾益氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，兼可制約活血化瘀藥克伐脾胃；白芍養(yǎng)血柔肝；丹參、赤芍活血養(yǎng)血以軟肝；三棱、莪術(shù)、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；炒柴胡可引藥入肝經(jīng)，疏肝解郁，氣行則血行；酌加郁金、青皮、枳殼、佛手等行氣藥以助血行。全方共奏活血軟肝、化瘀散結(jié)之效。相關(guān)臨床研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，軟肝散結(jié)法具有改善肝硬化患者癥狀、恢復(fù)肝功能、消退腹水、逆轉(zhuǎn)肝纖維化等作用。

2.4 注重病因治療及調(diào)護(hù)此病若是由肝炎病毒感染所致，如乙型肝炎病毒感染者，陳師常在西藥常規(guī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病毒載量，于中藥處方中酌情加白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英、紫草、虎杖等清熱解毒之品，以加強(qiáng)抗病毒的療效，加快病毒陰轉(zhuǎn)。若是伴膽汁代謝障礙（如膽汁性肝硬化）者，則加茵陳蒿、金錢草、炒雞內(nèi)金、木香等以促進(jìn)膽汁排泄。此外，肝硬化腹水患者的肝臟代謝能力微乎其微，甚至腎臟的排泄能力減弱，陳師常能熟記中藥性能，謹(jǐn)慎用藥，避免使用肝腎毒性藥物以免加重機(jī)體負(fù)擔(dān)或使病情惡化，同時(shí)囑患者避免食用過(guò)期霉變及來(lái)源不明的食物（如野菜、野生菌類等），飲食宜清淡、精細(xì)，避免勞累及情緒過(guò)激誘發(fā)加重病情。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，73 歲，2020 年8 月9 日因“發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化10余年，腹脹半年余”前來(lái)就診?；颊?0余年前在外院診斷為“乙肝肝硬化”，予抗病毒保肝治療（具體不詳）。半年前無(wú)明顯誘因感腹脹，伴雙下肢水腫至某醫(yī)院就診，診斷為“乙肝肝硬化腹水”，予口服“富馬酸丙酚替諾福韋片”抗病毒及多次利尿、放腹水、補(bǔ)充白蛋白治療后癥狀緩解不明顯，遂前來(lái)就診?？滔掳Y見：腹脹，腰痛，站立時(shí)明顯，雙下肢水腫，乏力，納差，眠差。查體：輪椅推入，神清，形體偏瘦，面色萎黃無(wú)華，語(yǔ)聲低微，全身皮膚、鞏膜輕度黃染，腹部脹大如鼓，未見青筋暴露，雙下肢皮膚緊急繃亮、呈凹陷性水腫，舌紅絳無(wú)苔、有裂紋、質(zhì)干，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉緩。既往史：高血壓病史20 余年，規(guī)律服藥治療，血壓控制可；2 年前行“食管、胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)”，余無(wú)特殊。輔助檢查：乙肝兩對(duì)半示“小三陽(yáng)”；HBVDNA 7.81×106；肝功 能 示“TBIL 40.4 μmol∕L，DBIL 29.9 μmol∕L，ALB 23.4 g∕L，TBA 40.8 μmol∕L，GLB 59.2 g∕L，AST 333 U∕L，ALT 160 U∕L，ALP 170 U∕L”；腹部彩超示“彌漫性肝損傷、門靜脈流速減低、腹腔大量積液、膽囊多發(fā)結(jié)石”。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：鼓脹，辨為脾虛水停、氣陰兩虛證。治法：益氣健脾利水。處方：予益氣利水方加減。藥用：太子參20 g，黃芪30 g，佛手15 g，白芍15 g，山藥30 g，豬苓20 g，竹茹6 g，車前子40 g，茯苓20 g，炒白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，焦山楂10 g，仙鶴草15 g，葛根30 g，蘆根6 g，炒麥芽15 g，北沙參15 g。6劑，顆粒配方（江陰天江顆粒），1劑配成6袋，1次1袋，1日3次，溫水沖服。囑其清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白。

2020年8月23日二診：患者扶入病房，面色少華，尿量多，腹脹、腰痛癥狀緩解，雙下肢水腫基本消退，乏力、納食改善，偶感腹脹不適，大便可。舌紅絳少苔、有裂紋質(zhì)干，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉緩。守上方加藍(lán)花參、生地黃、山茱萸、莪術(shù)、丹參各15 g。6劑，服法同前。

2020 年9 月6 日三診：患者步入病房，腹水已消，面色轉(zhuǎn)佳，腹脹、腰痛明顯緩解，雙下肢已無(wú)水腫，乏力、納食明顯改善，眠轉(zhuǎn)佳，大便可。全身皮膚、鞏膜黃染不明顯，紅絳舌退去，舌紅，苔薄白有裂紋，舌下絡(luò)脈迂曲。治法：活血化瘀，軟肝散結(jié)。予健脾軟肝方合健脾逐瘀方加減，藥用：赤芍15 g，丹參15 g，制鱉甲15 g，莪術(shù)15 g，黨參15 g，醋柴胡10 g，北沙參20 g，黃芪30 g，佛手15 g 炒白術(shù)15 g，白芍15 g，山藥30 g，葛根30 g，麥冬10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g，薏苡仁30 g，焦山楂10 g，炙甘草10 g。12劑，服法同前。

連服12 劑后，患者病情轉(zhuǎn)佳，定期門診隨診。1個(gè)月后復(fù)查腹部超聲示腹水基本消退，肝功能示“TBIL 46.5 μmol∕L，DBIL 22.6 μmol∕L，ALB 24 g∕L，GLB 39.8 g∕L，TBA 39.6 μmol∕L，AST 39 U∕L，ALT 160 U∕L，ALP 109 U∕L”。繼續(xù)予上方加減以鞏固療效，防止病情進(jìn)展。囑患者繼續(xù)抗病毒治療，飲食清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)，可適當(dāng)輸注人血白蛋白，避免食用過(guò)期霉變及來(lái)源不明的食物，保持心情舒暢，不可勞累以防誘發(fā)。患者每月至門診隨診，連續(xù)半年病情穩(wěn)定，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)。

按 陳師依據(jù)其對(duì)肝硬化腹水的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為此病病因病機(jī)為乙肝病毒感染，邪毒阻塞經(jīng)脈，脈道不通，肝、脾、腎功能失調(diào)，致氣血津液代謝障礙而形成腹水。久病耗氣傷津，加之反復(fù)利水、利尿治療，傷及陰液，形成脾虛水停、氣陰兩虛之證。本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，水停更甚。初診時(shí)方中黃芪、太子參、山藥、炒白術(shù)健脾益氣；茯苓、薏苡仁、豬苓、車前子健脾燥濕利水；佛手理氣和中，補(bǔ)而不滯，并可推動(dòng)水行；白芍?jǐn)筷幦岣?，并且具有改善肝功能作用；仙鶴草收斂補(bǔ)虛，防止利水太過(guò)耗氣動(dòng)血；北沙參、竹茹、葛根、蘆根養(yǎng)陰生津清胃，以防利水太過(guò)耗傷津液；焦山楂、炒麥芽和胃消食。經(jīng)益氣利水治療后，患者水濕漸退，陳師認(rèn)為可加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰以扶正治療，故二診時(shí)加藍(lán)花參以益氣補(bǔ)虛、健脾養(yǎng)肝；加生地黃、山茱萸以涵養(yǎng)肝陰；加莪術(shù)、丹參以活血化瘀軟肝，改善肝臟微循環(huán)。當(dāng)患者腹水明顯消退，癥狀明顯改善時(shí)，陳師認(rèn)為患者氣陰漸復(fù)，水停漸去，可適當(dāng)減少利水藥的使用，可增強(qiáng)活血化瘀、軟肝散結(jié)以改善肝內(nèi)循環(huán)、抗肝纖維化，防止疾病復(fù)發(fā)。故三診時(shí)以赤芍、丹參活血化瘀軟肝，改善肝內(nèi)微循環(huán)；莪術(shù)、制鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，以抗肝纖維化；黨參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)、山藥健脾益氣；醋柴胡、佛手疏肝行氣，引諸藥入肝經(jīng)，與黨參等健脾益氣藥共同助力肝內(nèi)血流運(yùn)行，改善肝內(nèi)微循環(huán)；白芍、葛根、麥冬養(yǎng)陰生津柔肝；豬苓、車前子、薏苡仁利水消腫，以防腹水復(fù)發(fā)；焦山楂和胃消食；炙甘草調(diào)和諸藥。

綜上，陳師在辨證施治的過(guò)程中，嚴(yán)格掌握肝硬化腹水發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)，分期論治，健脾利水以治標(biāo)，益氣養(yǎng)陰以固本，軟肝散結(jié)以鞏固療效。同時(shí)注重調(diào)護(hù)，終使腹水消退，病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量得以提高。