洼田吞咽功能評(píng)分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評(píng)分在神經(jīng)性吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良中的預(yù)測(cè)價(jià)值

林書(shū)陽(yáng) 陳 妙 周 榮 黃祖秀 胡萬(wàn)華

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州 325000

由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙稱(chēng)作神經(jīng)性吞咽障礙，神經(jīng)性吞咽障礙患者的口腔、眼部感覺(jué)障礙，肌肉功能失常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽啟動(dòng)延遲，聲門(mén)無(wú)法完全遮蔽，使食團(tuán)殘留，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。此外，患者長(zhǎng)時(shí)間吞咽障礙導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入不足，可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[4]。研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用[5]。然而，臨床中一直缺乏準(zhǔn)確有效預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良的方法。洼田吞咽功能評(píng)分通過(guò)患者飲水試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)試，對(duì)患者飲水次數(shù)和嗆咳情況進(jìn)行評(píng)定，臨床中應(yīng)用廣泛，信度較高[6]。熒光吞咽透視檢查評(píng)分采用多功能胃腸造影機(jī)觀(guān)察患者吞咽過(guò)程，根據(jù)食物殘留、滲透和誤吸等情況進(jìn)行評(píng)分，明確患者進(jìn)食情況[7]。既往研究顯示，洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分均可用于腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[8]。二者聯(lián)合可更加全面地評(píng)定神經(jīng)性吞咽障礙患者的吞咽功能，但在神經(jīng)性吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良中的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。鑒于此，本研究選取92 例神經(jīng)性吞咽障礙患者，探究洼田吞咽功能評(píng)分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月至2021 年5 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院收治的92 例神經(jīng)性吞咽障礙患者的臨床資料，隨訪(fǎng)1 個(gè)月，根據(jù)患者是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，將其分為發(fā)生組和未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)（2017 年版）第二部分 治療與康復(fù)管理篇》[9]中神經(jīng)性吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)頭顱磁共振成像或CT 檢查確診；患者生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良患者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；血液系統(tǒng)疾病患者；心肝腎嚴(yán)重功能障礙患者；神經(jīng)遺傳代謝性疾病患者。本研究獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：WTCM-KT-2020055）?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

所有患者入院后均接受降顱壓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，另給予耳穴磁療，選取腦干、口、皮質(zhì)下、咽喉、三焦點(diǎn)、支點(diǎn)等穴位，將耳穴磁貼固定于上述穴位，6d 1 個(gè)療程，療程間休息1d，共治療1 個(gè)月。治療1 個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。營(yíng)養(yǎng)不良判斷方法[10]：肱三頭肌皮褶厚度（男8.3mm，女15.3mm），健側(cè)上壁肌肉周長(zhǎng)（男24.8cm，女21.0cm）和血清白蛋白（正常＞35g/L），上述指標(biāo)任意一項(xiàng)低于正常值則判斷為營(yíng)養(yǎng)不良，肱三頭肌皮褶厚度和健側(cè)上壁肌肉周長(zhǎng)均測(cè)量3 次取平均值，且由同一小組完成測(cè)定。所有患者于入院24h 內(nèi)進(jìn)行洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分評(píng)定。洼田吞咽功能評(píng)分評(píng)定：囑咐患者飲用30ml 純凈水，觀(guān)察飲水次數(shù)和嗆咳癥狀，其中1 次飲完，無(wú)嗆咳計(jì)1 分；2 次及以上飲完，無(wú)嗆咳計(jì)2 分；1 次飲完，有嗆咳計(jì)3 分；2 次及以上飲完，有嗆咳計(jì)4 分；不能全部飲完，且不時(shí)出現(xiàn)嗆咳計(jì)5 分[11]。熒光吞咽透視檢查評(píng)分：采用日本東芝ultimax 多功能胃腸造影機(jī)觀(guān)察患者吞咽過(guò)程，根據(jù)食物殘留、滲透和誤吸等情況進(jìn)行評(píng)分，總分10 分，分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)性吞咽障礙越嚴(yán)重[12]。收集并統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程、體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病、合并高血壓、飲食狀況、意識(shí)障礙、睡眠障礙、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[13]、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）、血紅蛋白（hemoglobinassay，Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）、尿酸（uric acid，UA）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析探討神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素，采用受試者操作特征曲線(xiàn)（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線(xiàn)）分析洼田吞咽功能評(píng)分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評(píng)分預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院24h 內(nèi)的洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分比較

隨訪(fǎng)1 個(gè)月，共有24 例患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率26.09%（24/92）；發(fā)生組患者的洼田吞咽功能評(píng)分高于未發(fā)生組，熒光吞咽透視檢查評(píng)分低于未發(fā)生組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入院24h 內(nèi)洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分比較（，分）

表1 兩組患者入院24h 內(nèi)洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組患者的臨床特征比較

兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程、合并糖尿病、合并高血壓、睡眠障礙構(gòu)成比及血清ALB、TP、Hb、TLC、UA、TG、TC 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)生組患者的體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2、飲食≤正常1/2、意識(shí)障礙患者的構(gòu)成比及NIHSS 評(píng)分均顯著高于未發(fā)生組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床特征比較

2.3 影響神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的因素

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量對(duì)其進(jìn)行賦值，以是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示飲食狀況、意識(shí)障礙、NIHSS 評(píng)分、洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分均是影響神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3、表4。

表3 自變量賦值表

表4 影響神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的多因素Logistic 回歸分析

2.4 洼田吞咽功能評(píng)分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評(píng)分預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)顯示，洼田吞咽功能評(píng)分、熒光吞咽透視檢查評(píng)分預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的最佳截?cái)嘀捣謩e為2.73 分、4.12 分，敏感度分別為 87.50%、79.17%，特異性分別為 76.47%、85.29%，曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）分別為0.800、0.835，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 為0.851，敏感度和特異性分別為79.17%和97.06%，見(jiàn)圖1。

圖1 洼田吞咽功能評(píng)分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評(píng)分預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

神經(jīng)性吞咽障礙患者多因局部神經(jīng)功能損傷引發(fā)，其中腦卒中、癡呆及阿爾茨海默病患者神經(jīng)性吞咽障礙發(fā)生率較高[14,15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是神經(jīng)性吞咽障礙患者常見(jiàn)并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響病情轉(zhuǎn)歸和臨床結(jié)局[16]。因此，有效預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，92 例神經(jīng)性吞咽障礙患者中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為26.09%。本研究中飲食狀況、意識(shí)障礙、NIHSS 評(píng)分、洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分均是影響神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。神經(jīng)性吞咽功能障礙患者攝食和咀嚼能力降低，日常攝食減少，無(wú)法滿(mǎn)足常規(guī)營(yíng)養(yǎng)攝入需求。歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指出，吞咽障礙是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的主要原因[17]。意識(shí)障礙患者認(rèn)知功能受損，容易忘記是否進(jìn)食，且多數(shù)患者不能獨(dú)立完成進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺失，誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。NIHSS 評(píng)分包括意識(shí)水平、肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重，神經(jīng)性吞咽功能障礙患者意識(shí)障礙、感覺(jué)及肢體活動(dòng)障礙均可影響日常攝食。洼田吞咽功能評(píng)分是吞咽功能障礙患者臨床常用主觀(guān)評(píng)定方法之一，能夠在一定程度上反映患者飲食攝入情況，通過(guò)飲水試驗(yàn)，觀(guān)察患者飲食次數(shù)和嗆咳情況，測(cè)定方法簡(jiǎn)潔、高效，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[18]。熒光吞咽透視檢查評(píng)分采用多功能胃腸造影機(jī)觀(guān)察患者食用不同性狀的含硫酸鋇劑米粉時(shí)會(huì)厭谷、梨狀窩的殘留、滯留、誤吸及環(huán)咽肌開(kāi)放情況，根據(jù)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，進(jìn)而反映患者營(yíng)養(yǎng)攝入情況[19]。ROC 曲線(xiàn)顯示，洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的最佳截?cái)嘀捣謩e為2.73 分和4.12 分，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 為0.851。洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分均有一定的主觀(guān)性，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)，在不犧牲敏感度的情況下，明顯提高特異性，進(jìn)而提高預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床醫(yī)生以此定量評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，能夠及時(shí)了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，便于及時(shí)調(diào)整治療方案，從而降低神經(jīng)性吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，神經(jīng)性吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)不良患者洼田吞咽功能評(píng)分和熒光吞咽透視檢查評(píng)分均發(fā)生異常變化，可作為預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。然而，本研究病例選取較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)洼田吞咽功能評(píng)分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評(píng)分預(yù)測(cè)神經(jīng)性吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良的價(jià)值。