劉曉麗

（東北師范大學(xué)醫(yī)院外科，吉林 長春，130000）

隨著我國當(dāng)前交通事業(yè)、建筑事業(yè)的快速發(fā)展，開放性創(chuàng)傷數(shù)量明顯增多，累及軀干、頭顱、四肢等部位，損害患者機(jī)體健康，降低生活質(zhì)量，甚至危及生命安全[1-2]。針對開放性創(chuàng)傷的處理，以及時(shí)清創(chuàng)為首選，改善局部組織修復(fù)條件。所以清創(chuàng)術(shù)在傷口愈合過程中占據(jù)了重要的地位，通過清除污染、壞死的組織，縫合切口，減少污染程度，甚至提高傷口清潔度，達(dá)到一期愈合目的，以維持傷口部位的形態(tài)及功能[3-4]。傷口換藥是保證清創(chuàng)縫合術(shù)后患者傷口愈合的重要操作，控制感染，促進(jìn)肉芽組織的正常生長及傷口愈合[5-6]。值得注意的是，清創(chuàng)縫合術(shù)后傷口的滲血情況容易增加創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，如若伴有活動(dòng)出血，則會(huì)造成傷口處于血液當(dāng)中，影響組織修復(fù)，延長愈合時(shí)間。此外，血痂的形成易壓迫創(chuàng)面，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)加劇，造成機(jī)體免疫功能紊亂，降低機(jī)體抵抗力，誘發(fā)創(chuàng)面感染[7-9]。所以做好傷口的換藥處理對傷口愈合起到至關(guān)重要的作用。有研究指出，清創(chuàng)縫合術(shù)后切口愈合狀況與換藥間隔時(shí)間存在一定的聯(lián)系[10]。因此，確定統(tǒng)一換藥間隔時(shí)間已成為保證清創(chuàng)縫合術(shù)后傷口愈合的關(guān)鍵所在。本次研究選擇東北師范大學(xué)醫(yī)院清創(chuàng)縫合術(shù)患者開展研究，探究換藥間隔時(shí)間對其影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年12月東北師范大學(xué)醫(yī)院接診的清創(chuàng)縫合術(shù)患者86例，按照隨機(jī)抽簽法分為兩組，每組43例。對照組男23例，女20例；年齡20～67歲，平均年齡（45.33±5.17）歲；傷口直徑0.4～12.0 cm，平均傷口直徑（7.45±1.17）cm；傷口部位為軀干18例、四肢14例、頭部11例。觀察組男24例，女19例；年齡21～66歲，平均年齡（46.15±6.05）歲；傷口直徑0.4～12.0 cm，平均傷口直徑（8.15±1.20）cm；傷口部位為軀干20例、四肢13例、頭部10例。上述兩組基線資料（平均年齡、性別結(jié)構(gòu)、傷口部位等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已取得東北師范大學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊邔Ρ狙芯績?nèi)容、目的均已知曉，并簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受清創(chuàng)術(shù)患者；②神志清楚，理解、溝通等能力正常，依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙者；②患心理疾病者；③合并占位性病變、凝血功能障礙、傳染性疾病、重要臟器功能衰竭等；④研究過程中因自身原因主動(dòng)退出者。

1.3 方法

所有患者均進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)。（1）術(shù)前準(zhǔn)備。全面評估患者病情實(shí)際狀況，針對合并休克者，及時(shí)進(jìn)行搶救，確定休克好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行清創(chuàng)處理。針對顱腦、腹部存在輕微傷者，先進(jìn)行處理；四肢閉合性損傷者，應(yīng)進(jìn)行檢查，確定有無骨折；傷口較大者，進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療。（2）麻醉。上肢清創(chuàng)者以腕部/臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為主；下肢清創(chuàng)者以硬膜外麻醉為主；創(chuàng)傷較嚴(yán)重者以全身麻醉為主。（3）清潔皮膚。使用一次性無菌敷料保護(hù)傷口，再對周圍皮膚組織進(jìn)行常規(guī)清洗，如使用汽油擦掉油污，再用蘸有消毒皂水的軟毛刷刷洗皮膚，用溫水沖凈；再換另一只軟毛刷刷洗一遍，取紗布擦干皮膚；取適量1%過氧化氫溶液進(jìn)行沖洗，之后用氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，最后用碘伏消毒液清洗、消毒。（4）充分暴露傷口。予以清創(chuàng)處理，如淺層傷，以切除傷口周圍不整皮膚邊緣0.2～0.5cm為宜，配合止血，清除異物、血凝塊，輔以無菌氯化鈉溶液沖洗；深層傷口，以完整切除腐肉、壞死組織為主，視情況擴(kuò)大清創(chuàng)范圍，注意充分止血。（5）根據(jù)傷口部位及實(shí)際狀況，采取相應(yīng)的縫合處理。

對照組于清創(chuàng)縫合術(shù)后每隔1天進(jìn)行一次換藥。（1）換藥時(shí)按照無菌操作原則切開傷口的外層敷料，再用適量氯化鈉溶液浸濕內(nèi)層敷料，并用無菌鑷子將其取下，如若出現(xiàn)少量滲血?jiǎng)t用無菌紗布進(jìn)行壓迫止血即可。（2）準(zhǔn)備0.5%碘伏棉球，或是75%酒精棉球，按照由內(nèi)到外原則常規(guī)消毒傷口周圍皮膚組織，之后用浸濕0.9%氯化鈉溶液的棉球清洗傷口。（3）結(jié)合傷口的大小、部位等，修剪無菌紗布，使其較傷口邊緣超出1～2 cm左右，完全覆蓋傷口，再輔以無菌敷料覆蓋紗布，用彈力繃帶進(jìn)行妥善固定，注意保持松緊度適宜，避免造成患者的不適。

觀察組于清創(chuàng)縫合術(shù)后第1天進(jìn)行首次換藥、第2天進(jìn)行第2次換藥，之后改為每隔3天進(jìn)行一次換藥至傷口拆線即可。換藥的操作步驟與對照組相同。

在傷口換藥過程中，需注意以下事項(xiàng)：（1）重視患者隱私的保護(hù)及保暖工作的落實(shí)。（2）揭開敷料時(shí)保持動(dòng)作輕柔，避免暴力操作，若敷料粘緊傷口，應(yīng)用氯化鈉溶液浸濕敷料，再用攝子夾取氯化鈉溶液棉球輕輕按壓創(chuàng)面，按照傷口長軸方向緩慢揭開敷料。（3）嚴(yán)格執(zhí)行雙手持?jǐn)z法，一個(gè)攝子專門負(fù)責(zé)清洗傷口，保持兩攝子互不相碰，按由內(nèi)至外原則環(huán)狀消毒不規(guī)則形狀傷口，再依次消毒傷口、針眼、縫線及周圍皮膚，注意消毒范圍在敷料邊緣之外。（4）換藥時(shí)注意評估、記錄傷口愈合狀況。（5）傷口敷料需裝入黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)集中處理。

1.4 觀察指標(biāo)

傷口愈合情況。傷口愈合分級標(biāo)準(zhǔn)：甲級愈合，傷口愈合完好，無感染、血腫、滲血等表現(xiàn)；乙級愈合，傷口愈合不佳，伴有不同程度的感染、滲血及血腫等表現(xiàn)，無化膿現(xiàn)象；丙級愈合，傷口感染、滲血等嚴(yán)重，出現(xiàn)化膿性炎癥，需要切開引流處理，清除感染、肉芽組織后再縫合[11]。

并發(fā)癥情況。對發(fā)生感染、血腫、痂皮損傷、肉芽增生患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。并發(fā)癥發(fā)生率＝（感染+血腫+痂皮損傷+肉芽增生）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

傷口的疼痛程度、愈合時(shí)間及愈合率。疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn)：選擇視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）量表為工具，評價(jià)患者傷口疼痛程度，該量表總分10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重，兩者呈正比。傷口愈合率＝傷口愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，組間差異行χ2檢驗(yàn)，等級資料行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為（±s），符合正態(tài)分布，行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷口愈合情況比較

干預(yù)后，觀察組傷口愈合分級較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組傷口愈合情況比較 [n（%）]

2.2 比較兩組傷口愈合率及并發(fā)癥情況

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，傷口愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 比較兩組傷口的疼痛程度、愈合時(shí)間

干預(yù)后，觀察組傷口VAS評分較對照組低，傷口愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組傷口的疼痛程度、愈合時(shí)間比較 （±s）

表3 兩組傷口的疼痛程度、愈合時(shí)間比較 （±s）

組別 例數(shù) 傷口VAS評分（分） 傷口愈合時(shí)間（d）對照組 43 3.20±1.01 8.51±2.23觀察組 43 2.35±0.43 7.20±1.07 t 5.078 3.473 P<0.001 0.001

3 討論

結(jié)合臨床實(shí)踐觀察，發(fā)現(xiàn)換藥間隔時(shí)間的不同，會(huì)導(dǎo)致患者傷口疼痛程度、敷料與傷口粘連的程度、換藥所需時(shí)間等方面存在明顯的差異性[12]。丁健科[13]等人指出，頭面部受傷患者在受傷后6 h以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)縫合，組織愈合良好，且并發(fā)癥少。周霞[14]指出，清創(chuàng)縫合術(shù)患者在術(shù)后平均2～3 d進(jìn)行一次換藥可加快傷口愈合，以及減少并發(fā)癥，提高I期傷口愈合率。由此認(rèn)為，合適的間隔時(shí)間換藥可降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合，縮短住院天數(shù)。研究指出，清創(chuàng)縫合術(shù)后傷口愈合與感染、出血、積液等方面因素有關(guān)，也與換藥間隔時(shí)間存在一定的聯(lián)系[15]。臨床實(shí)踐指出，清創(chuàng)縫合創(chuàng)面感染通常出現(xiàn)在術(shù)后48～72 h，如若術(shù)后首次換藥時(shí)間越推后，感染風(fēng)險(xiǎn)越高，原因在于術(shù)后組織損傷可導(dǎo)致血管通透性改變，尤其是血漿、含電解質(zhì)液體滲入組織間隙，加上因擠壓而增高組織間隙壓力，引發(fā)傷口局部腫脹；另外在組織表面滲液的刺激、影響下可導(dǎo)致敷料、傷口之間處于粘連狀態(tài)，造成換藥時(shí)痂皮、新生肉芽組織的受損，形成痂皮撕脫傷[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷口愈合分級較對照組明顯，說明清創(chuàng)縫合術(shù)后每隔1天進(jìn)行一次換藥操作過于頻繁，增加傷口暴露時(shí)間，使其與外界環(huán)境接觸時(shí)間過長，增加感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還會(huì)影響傷口的修復(fù)，增加乙級、丙級傷口形成幾率。而清創(chuàng)縫合術(shù)后第1天進(jìn)行首次換藥、第2天進(jìn)行第2次換藥，之后改為每隔3天進(jìn)行一次換藥有利于創(chuàng)面肉芽組織的生長，促進(jìn)傷口愈合。

創(chuàng)傷修復(fù)的關(guān)鍵在于再生肉芽組織的數(shù)量、質(zhì)量。研究指出，術(shù)后72 h是肉芽組織大量形成的關(guān)鍵[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，原因?yàn)榍鍎?chuàng)縫合術(shù)后每隔1天進(jìn)行一次換藥操作相對頻繁，在反復(fù)牽拉、揭開傷口敷料時(shí)容易降低局部組織的再生能力，甚至引起局部微循環(huán)的灌注不足、促生長因子的聚積，進(jìn)而導(dǎo)致傷口愈合不良，加上頻繁的換藥操作會(huì)加重患者疼痛刺激，造成機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)激素水平變化，甚至增加肌肉緊張感，以及減少組織修復(fù)所需營養(yǎng)物質(zhì)，影響傷口愈合，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而清創(chuàng)縫合術(shù)后第1天進(jìn)行首次換藥、第2天進(jìn)行第2次換藥，之后改為每隔3天進(jìn)行一次換藥可控制炎性反應(yīng)，預(yù)防傷口感染，還可保護(hù)傷口表面新生肉芽組織的生長，以及減少痂皮損傷，促進(jìn)傷口愈合。注意在操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，針對傷口滲血、滲液等異常表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)處理。疼痛是換藥過程中的常見問題，也是繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷口VAS評分較對照組低，傷口愈合時(shí)間短于對照組，傷口愈合率高于對照組，原因?yàn)樾g(shù)后第1天進(jìn)行首次換藥，可避免細(xì)菌的加速分裂增殖，減少細(xì)菌數(shù)量，從而降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，加上術(shù)后第2天進(jìn)行換藥處理可避免敷料與皮膚過于粘附，減輕創(chuàng)面疼痛程度的同時(shí)為創(chuàng)面的愈合提供良好的環(huán)境，保護(hù)新生肉芽組織及促進(jìn)其生長，進(jìn)而縮短傷口愈合時(shí)間，提高傷口愈合率[20]。

綜上所述，清創(chuàng)縫合術(shù)后第1天進(jìn)行首次換藥、第2天進(jìn)行第2次換藥，之后改為每隔3天進(jìn)行一次換藥的整體效果更理想，可減輕患者傷口疼痛癥狀，縮短傷口愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高傷口愈合率。