火針聯合鹵米松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風患者的療效觀察及對CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的影響

湯楠，溫偉倫，黃昌錦，蔡蘭花，吳艷華

廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州 510220

白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚病，其特征在于黑素細胞的選擇性丟失，進而導致皮膚受影響區(qū)域的色素減退。發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素代謝、氧化應激和細胞分離異常等有關[1]。該病可嚴重損害患者容貌外觀，妨礙工作、學習、婚戀、社交等正?；顒?，給患者帶來沉重的精神和經濟負擔，甚至可能發(fā)展成為心身性疾病，影響家庭和睦[2]。世界人群白癜風發(fā)病率為0.5%～2%，中國人群患病率約為0.1%～2%，且呈逐年上升趨勢[3]。因此，白癜風的治療受到廣大患者的重視。目前，白癜風治療方案主要有外用糖皮質激素、外用鈣調磷酸酶抑制劑、光療、系統(tǒng)治療、手術治療、遮蓋療法等[4]，可是單純的西醫(yī)方法存在許多不良反應，在臨床應用上受到一定限制。鹵米松乳膏是白癜風局部外用的常用激素，但單一長期外用鹵米松乳膏會出現副作用多、療效慢等問題，因此，尋求中西醫(yī)結合治療是新的趨勢和方向。火針療法是中醫(yī)外治特色療法，用于白癜風治療療效確切，不良反應減少，治療時間縮短，且患者耐受程度高[5]。因此，我科采用火針聯合鹵米松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風30例，獲得較好療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

診斷標準：參照中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組編寫的《白癜風診療共識(2018版)》[6]中的診斷標準：①白癜風疾病活動度評分為0；②臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著；③無同形反應(≥1年)；④Wood燈：皮損顏色呈白色，邊界清晰，Wood燈下皮損面積≤目測面積。以上4條符合至少兩條即可診斷為穩(wěn)定期。

納入標準：①符合診斷標準；②年齡18～65歲；③具有完全民事行為能力； ④自愿參加臨床試驗，能理解和簽署知情同意書者。

排除標準：①眼周、外陰、唇部白癜風患者；②有嚴重心、腦、血管疾病，糖尿病血糖控制欠佳，惡性腫瘤，傳染性疾病者；③有出血傾向者或治療部位有皮膚破損或感染者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤有痛性休克、暈針病史者。

1.2 治療方法

對照組采用鹵米松乳膏(批準文號：H20150604)治療，根據患者白斑的范圍和皮損面積大小，藥膏用量按照指尖單位(FTU)使用，涂抹在患處，并稍用力按摩，均勻涂抹直至皮膚吸收。1次/d，連續(xù)治療2周再停藥1周，共治療3個月。試驗組在外用鹵米松乳膏的基礎上，加用火針治療。操作方法：采用0.4 mm×40 mm鎢鋼火針，先在患者治療部位涂以一層薄薄的麻油，在酒精燈上將針體與針尖燒紅直至發(fā)白，采取3點散刺法(每次燒針點刺3下，呈三角形分布，針間距約2 mm)快速針刺皮損部位，深度約0.1 mm，以不透皮為度，針刺后外涂鹵米松乳膏，隔天治療1次，每周治療3次，共治療3個月。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前后的VASI評分、總有效率以及不良反應發(fā)生率。皮損面積采用格子計數法進行計算，療效判定標準為: 痊愈：復色率達到90%～100%; 顯效:復色率51%～89%; 有效:復色率26%～50%; 無效: 復色率≤25%?？傆行?(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%[7]。同時治療前后用紫色EDTA抗凝管采集患者靜脈血2 mL，采血后標本上下輕輕混勻，顛倒5～8次送檢。通過流式細胞儀檢測2組患者治療前后T淋巴細胞亞群水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組VASI評分比較

治療前,兩組患者的VASI評分對比無顯著差異(P>0.05)。治療后，試驗組VASI評分明顯低于對照組(t=4.60,P<0.01，表1)。

表1 兩組治療前后VASI評分比較 (mean±SD)Table 1 Comparison of VASI scores between the two groups before and after the treatment (mean±SD)

2.2 兩組總有效率及不良反應比較

表2 兩組總有效率比較 (例)Table 2 Comparison of the total effective rate between the two groups (Case)

2.3 T淋巴細胞亞群水平比較

兩組患者治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+有所下降，組內和治療后兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

3 討論

火針屬于中醫(yī)外治療法，是將針燒紅后快速刺入皮膚以治療疾病的方法?；疳樉哂小耙鹬枴敝Γ橌w將火熱通過腧穴和經脈直接導入人體，達到溫經散寒、補益陽氣、調和氣血、祛風除濕、扶正祛邪，使局部氣血暢通，從而達到治療白癜風的作用[7]。火針的溫熱刺激，起到溫針灸的

圖1 兩組患者治療前后臨床圖片Figure 1 Clinical pictures of the two groups before and after the treatment.

表3 T淋巴細胞亞群水平變化比較 (mean±SD,%)Table 3 Comparison of the changes in T lymphocyte subsets (mean±SD,%)

作用，其刺激皮損局部或穴位，能疏通經絡、調和氣血，使局部氣血暢通，并“引火助陽”，增加人體陽氣，扶助正氣，激發(fā)經氣，調節(jié)臟腑，使經絡通，氣血行，并可開腠理，從而扶正祛邪[8]。現代研究發(fā)現，火針具有改善血液循環(huán)、激活酪氨酸酶活性、促進黑色素生成的作用；對火針治療白癜風皮損處黑素細胞檢測發(fā)現，黑素細胞活躍率在火針組明顯升高，動物試驗發(fā)現火針可通過Wnt/β-catenin信號促進毛囊黑素干細胞增殖分化，并下調趨化因子CXCL12及其受體CXCR4，抑制T細胞和抗原呈遞細胞對皮膚的浸潤，阻止黑素細胞的破壞，調節(jié)局部免疫細胞活性，增加表皮黑素細胞數量，促進白癜風小鼠皮膚復色，從而達到治療白癜風的目的[9-10]。因此，為了提高臨床療效，縮短白癜風患者治療療程，進一步明確火針的作用機理，本研究采用隨機對照試驗，發(fā)現火針聯合鹵米松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風的有效率明顯高于單獨外用鹵米松乳膏組，且暫未發(fā)現不良反應，這與之前研究結果相符。通過對白癜風患者T淋巴細胞亞群的檢測，提示火針有可能是通過調節(jié)CD4+、CD8+等T淋巴細胞比率從而達到治療白癜風的作用。

眾所周知，白癜風是一種慢性炎癥性皮膚疾病，其特征是表皮黑素細胞丟失，從而導致皮膚出現斑片狀白色脫失斑。其發(fā)病機制涉及多種復雜因素，包括先天性和適應性免疫反應的失調[11]。白癜風患者黑素細胞表面特異性抗原使得CD4+T細胞和CD8+T細胞的增殖活化增加，通過分泌細胞因子、調節(jié)其他免疫細胞的增殖活化、誘導黑素細胞凋亡等途徑殺傷黑素細胞[12]。CD8+T細胞會對黑素細胞自身抗原發(fā)揮細胞毒性作用，導致自身耐受功能障礙，自身反應性T細胞數量和活性增加，增強T細胞對黑素細胞的免疫反應，加劇黑素細胞的破壞和凋亡[13]。白癜風患者皮損處可見大量的CD8+T細胞浸潤[14]，CD8+T細胞在黑素細胞損傷和CLA+T細胞之間起重要的連接作用[15]，穿孔蛋白和粒酶-B表達增加，這些結果表明自身反應的CD8+CLA+T細胞對白癜風黑素細胞起損害作用[16]。輔助性T細胞在維持免疫耐受及抑制各種細胞功能包括T細胞繁殖等功能中起至關重要的作用[17]。由此可見，CD4+、CD8+在白癜風發(fā)病中起重要作用，調節(jié)CD4+、CD8+免疫細胞可起到治療白癜風的作用。本研究發(fā)現，火針可提高白癜風患者CD4+細胞水平、降低CD8+細胞水平，進而提高了CD4+/CD8+，提示火針可調節(jié)機體免疫功能，但是火針如何通過調節(jié)T淋巴細胞誘導黑素細胞或黑素生成尚未明確。因此，本研究在后續(xù)將采用小鼠白癜風模型對T淋巴細胞與黑素細胞或黑素合成之間的聯系進行研究。

綜上所述，火針聯合鹵米松乳膏治療白癜風可提高臨床療效，縮短治療周期，不良反應少，安全性高，值得在臨床推廣，但火針調控CD4+、CD8+等免疫細胞的具體機制尚有待深入研究。