劉婉瑩 綜述 龐達(dá) 審校

浸潤(rùn)性微乳頭狀癌(Invasive micropapillary carcinoma，IMPC)是一種罕見(jiàn)的乳腺癌類(lèi)型，約占全部乳腺癌的3%～8%[1]。WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)將其定義為在類(lèi)似脈管的間質(zhì)腔隙中腫瘤細(xì)胞呈小簇狀排列的浸潤(rùn)性癌。IMPC在1980年由Fisher等[2]首次在乳腺癌中描述，他們將這種形態(tài)稱(chēng)為“剝脫性外觀”。Siriaunkgul等[3]在1993年提出了乳腺I(mǎi)MPC這一術(shù)語(yǔ)，隨后在其他部位的腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了這種形態(tài)模式，如膀胱腫瘤、結(jié)腸腫瘤、胰腺腫瘤和肺部腫瘤，盡管IMPC的發(fā)病率較低，但與非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(Invasive ductal carcinoma of no special type，IDC-NST)相比，其具有較高的淋巴管浸潤(rùn)(Lymphovascular invasion，LVI)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Lymph nodal metastasis，LNM)傾向[4]。IMPC常與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(Invasive ductal carcinoma，IDC)混合存在，在生物學(xué)行為上，即使腫瘤小于2 cm或混合型乳腺癌中IMPC成分占25%以下仍具有高淋巴管侵襲、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高復(fù)發(fā)和高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特性[5]。因此，無(wú)論腫瘤中IMPC占多少比例，均應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。因此更好地了解其轉(zhuǎn)移背后的機(jī)制對(duì)于干預(yù)臨床診療過(guò)程顯得至關(guān)重要，本文就IMPC轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜合闡述。

1 IMPC的病理學(xué)特征及分子分型在其轉(zhuǎn)移中的作用

1.1 IMPC的病理學(xué)特征及其在轉(zhuǎn)移中的作用

IMPC具有高度獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，其在光鏡下的特征為癌細(xì)胞大小不等，呈立方形、柱形或不規(guī)則。癌細(xì)胞具有“極性翻轉(zhuǎn)”的特性，即癌細(xì)胞的頂端反向面向間質(zhì)腔隙，而不是面向癌細(xì)胞簇的中心[6]。癌細(xì)胞聚集成大小形狀不一、缺乏纖維血管軸心的微乳頭狀細(xì)胞團(tuán)簇(癌巢)癌細(xì)胞簇外緣，并存在“主、間質(zhì)分離現(xiàn)象”[7]。Fu等[5]認(rèn)為這種“主、間質(zhì)分離現(xiàn)象”間接反映了主、間質(zhì)結(jié)合力弱，這可能是IMPC癌巢易脫落、轉(zhuǎn)移的原因。癌周淋巴管及脈管可見(jiàn)癌栓，侵犯脈管的癌巢均與原發(fā)灶具有相同的微乳頭狀結(jié)構(gòu)。

Fu和Guo等[5，8]研究顯示，有4.8%～6.2%的IDC伴有IMPC成分。在51例伴有IMPC成分的IDC中，有9例(18%)IMPC成分占腫瘤體積的25%以下，11例(22%)占腫瘤體積的25%～49%，12例(24%)占腫瘤體積的50%～75%，19例(37%)占腫瘤體積的75%以上。IMPC成分超過(guò)75%的組僅占IDC病例總數(shù)的1.8%。這些研究人員首先提出，與腫瘤侵襲行為相關(guān)的不是腫瘤的大小或IMPC成分的數(shù)量，而是IMPC成分的存在。Acs等[9]研究結(jié)果表明，部分保留細(xì)胞極性的乳腺癌可能具有與微乳頭分化相同的含義，這些腫瘤可能代表了IMPC譜的一部分。細(xì)胞極性的完全或部分反轉(zhuǎn)可能在腫瘤的淋巴擴(kuò)散中發(fā)揮重要作用。

1.2 IMPC不同分型的生物學(xué)行為及預(yù)后

根據(jù)微乳頭分化程度和IDC-NST成分所占比例，IMPC又可分為單純亞型和混合亞型，混合型IMPC較單純型IMPC更為常見(jiàn)[10]。與IDC-NST相比，混合型IMPC在臨床和基因組特征上與單純型IMPC更為相似[11]。研究表明與混合型IMPC相比，單純型IMPC的Ⅲc期病例比例更高，表明單純型IMPC具有更強(qiáng)的侵襲性。與混合型IMPC相比，單純IMPC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和pN3(9個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的比例更高。大多數(shù)IMPC雌激素受體(Estrogen receptor，ER)和/或孕激素受體(Progesterone receptor，PR)陽(yáng)性，表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)擴(kuò)增占10%～30%，而三陰性表型很少見(jiàn)[12]。研究還發(fā)現(xiàn)單純型IMPC的Luminal B型比例高于混合型，而混合型IMPC較多為L(zhǎng)uminal A型?；旌闲虸MPC組比單純型IMPC組總生存期(Overall survival，OS)更長(zhǎng)，兩組的無(wú)病生存期(Disease-free survival，DFS)或3年無(wú)病生存率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，混合組總體預(yù)后優(yōu)于單純組[1]。

2 粘附因子在IMPC轉(zhuǎn)移中的作用

2.1 CD44在IMPC轉(zhuǎn)移中的作用

腫瘤細(xì)胞和周?chē)?xì)胞外基質(zhì)之間的一系列相互作用促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。CD44是一個(gè)跨膜糖蛋白受體家族，這種蛋白質(zhì)與透明質(zhì)酸(Hyaluronan，HA)多價(jià)相互作用，可以激活或調(diào)節(jié)質(zhì)膜上的許多信號(hào)結(jié)構(gòu)域，進(jìn)一步激活致癌途徑(如PI3K/Akt信號(hào)通路)，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、存活、遷移、侵襲和化療耐藥[13]。CD44v6作為細(xì)胞黏附分子家族(Cell adhesionmolecule)成員，是CD44的剪接變異體，與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移存在著密切關(guān)系。CD44v6被認(rèn)為可參與腫瘤細(xì)胞和細(xì)胞外間質(zhì)如HA、硫酸軟骨素及纖維連接蛋白等的黏附作用，并能夠增加基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP2)的分泌，導(dǎo)致基質(zhì)的破壞，從而形成腫瘤轉(zhuǎn)移低阻力通道，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。而且CD44v6能夠使腫瘤細(xì)胞獲得類(lèi)似于活化淋巴細(xì)胞樣的偽裝使其得以逃避免疫系統(tǒng)的識(shí)別和殺傷，使腫瘤細(xì)胞更易進(jìn)入淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移[14]。盡管許多研究表明CD44及CD44v6的過(guò)表達(dá)與不良預(yù)后和轉(zhuǎn)移有關(guān)，但也有研究表明CD44的缺失在IMPC的LVI和LNM中起重要作用[15]，CD44的缺失能夠減少細(xì)胞與細(xì)胞之間的黏附，以及細(xì)胞基底膜之間的黏附，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位脫離，并侵入淋巴管腔。Badyal等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位CD44的重新表達(dá)可能在淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞的歸巢中起作用。

2.2 E-鈣黏蛋白(E-cadherin)在IMPC轉(zhuǎn)移中的作用

E-cadherin是一種鈣依賴(lài)的跨膜蛋白，并特異性地參與上皮細(xì)胞之間的相互作用。E-cadherin的表達(dá)能夠抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移或侵襲，腫瘤細(xì)胞的E-cadherin表達(dá)降低，可能導(dǎo)致細(xì)胞間連接喪失，細(xì)胞活力增強(qiáng)，從而增強(qiáng)侵襲行為，導(dǎo)致不良預(yù)后[17]。研究表明細(xì)胞遷移是腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵過(guò)程，并且在不同的生物環(huán)境中存在許多不同的遷移模式。循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞簇既不是單個(gè)腫瘤細(xì)胞增殖的結(jié)果，也不是血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞聚集的結(jié)果，而是直接從原發(fā)病灶中脫落的。之前的研究指出IMPC多表現(xiàn)出明顯的小簇組織形態(tài)，并且血管內(nèi)瘤栓較多，因此推測(cè)E-cadherin可能是腫瘤細(xì)胞簇維持的關(guān)鍵，原發(fā)病灶中粘附分子的異質(zhì)性表達(dá)可能導(dǎo)致內(nèi)源性腫瘤簇的產(chǎn)生，從而促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移[18]。

3 亮氨酸拉鏈腫瘤抑制基因1(Leucine zipper putative tumor suppressor 1，LZTS1)在IMPC轉(zhuǎn)移中的作用

LZTS1在正常人體組織中普遍表達(dá)，在不同的腫瘤組織和腫瘤細(xì)胞中減少或缺失，包括胃癌、肺癌、膀胱癌、口腔癌和腎癌?；騿?dòng)子甲基化是一種常見(jiàn)的表觀遺傳機(jī)制，在IMPC樣本中LZTS1啟動(dòng)子甲基化的頻率更高，并與LZTS1表達(dá)水平的降低相關(guān)。LZTS1通過(guò)啟動(dòng)子甲基化介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄抑制因子發(fā)揮促進(jìn)IMPC進(jìn)展的作用[19]。在LZTS1陰性的腫瘤細(xì)胞中恢復(fù)LZTS1的表達(dá)，可以抑制腫瘤的成瘤性，減緩腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，并將細(xì)胞阻滯在細(xì)胞周期的S-G2/M晚期[20]。LZTS1表達(dá)降低與乳腺癌預(yù)后不良、腫瘤細(xì)胞侵襲性增加和上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化存在正相關(guān)[21]。研究證實(shí)LZTS1表達(dá)在IMPC中減少或缺失，并且LZTS1表達(dá)的減少與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。

4 腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(Tumor infiltrating lymphocytes，TILs)在IMPC轉(zhuǎn)移中的作用

4.1 TILs在乳腺癌中的作用機(jī)制

在腫瘤微環(huán)境中存在的特異性殺傷淋巴細(xì)胞，稱(chēng)為T(mén)ILs[22]，其在腫瘤免疫機(jī)制中起免疫應(yīng)答和調(diào)控作用，主要包括CD3+T淋巴細(xì)胞、CD20+B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和NK細(xì)胞等。其中T淋巴細(xì)胞占主導(dǎo)的適應(yīng)性免疫是有效且持續(xù)的抗腫瘤反應(yīng)的關(guān)鍵性基礎(chǔ)[23]。TILs存在于腫瘤細(xì)胞的間質(zhì)和上皮巢內(nèi)。在乳腺癌中，T淋巴細(xì)胞是主要的TILs，其中活化的CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞是攻擊乳腺癌細(xì)胞的主要細(xì)胞。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的直接接觸是抗腫瘤免疫反應(yīng)，尤其是腫瘤細(xì)胞凋亡過(guò)程中所必需的。在IMPC中，TILs幾乎完全局限于結(jié)締組織間質(zhì)，這限制了細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞所需的直接接觸，IMPC富含TILs，這與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加和每例陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目增加有關(guān)。

4.2 TILs在IMPC轉(zhuǎn)移中的作用機(jī)制

Fas受體是Ⅰ型跨膜受體，也能夠以可溶的形式存在。Fas是細(xì)胞表面重要的死亡受體，是導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的最主要信號(hào)分子。FasL是Fas的天然配體，是腫瘤壞死因子家族的Ⅱ型跨膜蛋白，其主要表達(dá)在激活的T細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及免疫赦免組織，在生理?xiàng)l件下，F(xiàn)asL與Fas結(jié)合導(dǎo)致表達(dá)Fas的細(xì)胞凋亡。部分研究表明，包括乳腺癌在內(nèi)的許多惡性腫瘤組織中存在Fas表達(dá)下調(diào)，同時(shí)FasL表達(dá)上調(diào)，因此人們認(rèn)為腫瘤細(xì)胞表面因Fas表達(dá)缺失而導(dǎo)致的凋亡受阻是腫瘤發(fā)生發(fā)展的根源[24]。腫瘤細(xì)胞和TILs均可表達(dá)不同比例的Fas和FasL，它們之間的相互作用可能影響腫瘤的行為。在IMPC中，F(xiàn)as高表達(dá)的TILs不是以CD8+細(xì)胞為主，因此CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的活化程度明顯降低。研究表明細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對(duì)IMPC細(xì)胞缺乏有效的免疫反應(yīng)，其機(jī)制包括缺乏由IMPC表達(dá)的腫瘤相關(guān)性或腫瘤特異性抗原、Fas的活性下調(diào)。還有研究顯示[25]，腫瘤能夠調(diào)節(jié)宿主細(xì)胞的浸潤(rùn)和活動(dòng)，以促進(jìn)腫瘤的生存和進(jìn)展。這一發(fā)現(xiàn)表明，在IMPC中可能不僅僅是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相對(duì)缺乏腫瘤免疫力，而是存在的免疫成分促進(jìn)了腫瘤的擴(kuò)散，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的IMPC更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，未來(lái)需要更多的研究來(lái)闡明CD8+淋巴細(xì)胞在IMPC中的功能狀態(tài)和作用，以及炎癥細(xì)胞局部產(chǎn)生的細(xì)胞因子、蛋白酶和血管生成因子是否超過(guò)免疫反應(yīng)從而促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)、血管生成和轉(zhuǎn)移。TILs在宿主防御和腫瘤進(jìn)展中的潛在雙重作用還需要進(jìn)一步的研究[26]。

5 基因組及信號(hào)通路在IMPC轉(zhuǎn)移中的作用

Li等[27]對(duì)小分子非編碼RNA轉(zhuǎn)錄組的研究發(fā)現(xiàn)，在IMPC中參與調(diào)控生物學(xué)過(guò)程的微RNA(miRNA)水平上存在一些差異表達(dá)，包括let-7b、miR-30c、miR-148a、miR-181a和miR-181b。Marchiò等[28]利用高分辨率微陣列比較基因組雜交(Array comparative genomic hybridization，aCGH)技術(shù)分析了腫瘤分級(jí)及ER表達(dá)狀態(tài)相匹配的IMPC和IDC-NST，發(fā)現(xiàn)在基因組水平IMPC和IDC-NST存在顯著差異。通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，8q24.1擴(kuò)增區(qū)域的基因MYC與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，且可能是IMPC淋巴管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為的驅(qū)動(dòng)基因。他們還發(fā)現(xiàn)FGFR1基因可能是8p11.2-12擴(kuò)增區(qū)域的驅(qū)動(dòng)基因之一，并且是浸潤(rùn)性乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素。前列腺干細(xì)胞抗原(Prostate stem cellantigen，PSCA)的差異表達(dá)與IMPC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，Meng等[29]通過(guò)熒光原位雜交方法證實(shí)了位于8q24的PSCA基因在IMPC中高表達(dá)，這提示8q24基因位點(diǎn)的擴(kuò)增可導(dǎo)致PSCA高表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)IMPC的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

PIK3CA、TP53、GATA3和MAP2K4等基因是IMPC中最常見(jiàn)的突變基因。信號(hào)通路分析表明，PI3K-Akt信號(hào)通路是轉(zhuǎn)移組織中突變最常見(jiàn)的通路。對(duì)比原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤之間的基因組改變，結(jié)果表明在轉(zhuǎn)移性腫瘤中新發(fā)的基因改變是BRCA2、ESR1、STAT3、VEGFA、CDK6和CCND3等基因的過(guò)表達(dá)以及NOTCH1、CDH1和NEB等基因的突變，這一發(fā)現(xiàn)可能提供更多的治療機(jī)會(huì)[30]。

6 小結(jié)與展望

乳腺癌作為全球發(fā)病率第一的惡性腫瘤一直備受人們關(guān)注。乳腺I(mǎi)MPC作為一種特殊類(lèi)型乳腺癌，由于其高淋巴管侵襲、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高復(fù)發(fā)、高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特性引起了許多臨床醫(yī)生及科研人員的注意，IMPC的轉(zhuǎn)移受多種因素影響，本文就目前對(duì)乳腺I(mǎi)MPC的轉(zhuǎn)移機(jī)制進(jìn)行了總結(jié)。雖然對(duì)于乳腺I(mǎi)MPC轉(zhuǎn)移機(jī)制方面的研究已取得進(jìn)展，但是對(duì)于其惡性生物學(xué)行為尚無(wú)有效的干預(yù)方法。進(jìn)一步的研究將為今后指導(dǎo)臨床工作開(kāi)啟新的視野。