免疫性血小板減少癥（ITP）是由多種原因?qū)е碌某Ｒ娮陨砻庖咝约膊1]，以血小板計數(shù)減少并伴有不同程度出血為主要特點(diǎn)，其約占全部出血性疾病的30%，高發(fā)于育齡期女性、0～4 歲兒童和65 歲以上人群[2]。ITP 的發(fā)病機(jī)制主要集中于體液免疫失調(diào)和細(xì)胞免疫失調(diào)。細(xì)胞免疫失調(diào)主要為T 細(xì)胞免疫免疫失調(diào)，包括調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Tregs 細(xì)胞）減少，輔助性T 細(xì)胞（Th 細(xì)胞）1/Th2 平衡偏移，Th17、Th22 和濾泡輔助性T 細(xì)胞（Tfh 細(xì)胞）數(shù)目增多等[3]。

T 細(xì)胞向不同方向分化需要樹突狀細(xì)胞（DC）的參與并提供3 種信號。第一信號是由DC 表面主要組織相容性復(fù)合物（MHC）分子和抗原肽結(jié)合形成的復(fù)合物，與T 細(xì)胞表面受體相互作用；第二信號是T 細(xì)胞表面分子與DC 表面高表達(dá)的協(xié)同共刺激分子CD80/CD86、人白細(xì)胞抗原（HLA）-DR 和MHCⅡ等共同作用，產(chǎn)生的共刺激信號；第三信號是DC 分泌的白細(xì)胞介素（IL）-12、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-10 等細(xì)胞因子，直接對T 細(xì)胞的分化方向產(chǎn)生作用[4]。本綜述通過闡述DC 在啟動并激活CD4+T 細(xì)胞中的作用，及其對各類Th 細(xì)胞亞群以及Treg 細(xì)胞的分化調(diào)節(jié)作用，探討并尋找DC 與T 細(xì)胞之間免疫平衡的條件，為全面了解ITP 的發(fā)病機(jī)制和后期治療提供新的思路和方法。

1 DC 調(diào)控Treg 細(xì)胞在ITP 中的作用

Treg 細(xì)胞是限制免疫應(yīng)答和確保免疫耐受的關(guān)鍵檢查點(diǎn)。Treg 細(xì)胞不但可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫反應(yīng)來誘導(dǎo)CD4+T 細(xì)胞、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（CTL）和B 細(xì)胞發(fā)揮免疫耐受，而且也能夠分泌IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β 等細(xì)胞因子使其繼續(xù)向不同方向分化，或通過細(xì)胞間接觸來抑制效應(yīng)性免疫細(xì)胞的活化和增殖，發(fā)揮免疫負(fù)調(diào)控作用，從而使機(jī)體保持免疫平衡狀態(tài)[5]。眾多臨床研究表明，ITP 患者外周血中Treg 細(xì)胞數(shù)量顯著減少，經(jīng)有效治療，Treg 細(xì)胞數(shù)量會相應(yīng)上升[6]。DC 促進(jìn)外周血T 細(xì)胞分化為Treg 細(xì)胞，主要通過釋放細(xì)胞因子如IL-10、IL-27 和TGF-β 來限制吲哚胺2，3-雙加氧酶（IDO）的表達(dá)來實現(xiàn)[7]。相反，DC 相關(guān)功能的發(fā)揮也可以通過Treg 細(xì)胞限制DC 的成熟度實現(xiàn)。當(dāng)DC 表面共刺激分子CD80、CD86 的表達(dá)減少時，Treg 細(xì)胞表面分子與DC 表面的誘導(dǎo)共刺激分子結(jié)合則會減弱共刺激信號，DC 將抗原呈遞給T 細(xì)胞的能力受到抑制，從而限制T 細(xì)胞免疫反應(yīng)[8]。研究表明，ITP 患者體內(nèi)成熟DC 將T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Treg細(xì)胞的能力降低，相應(yīng)產(chǎn)生IL-10 的能力也降低，當(dāng)Treg 細(xì)胞和DC 之間的相互作用減弱時，也將導(dǎo)致ITP 的發(fā)病[9]。付金秋[10]通過建立ITP 小鼠模型后發(fā)現(xiàn)DC 可以從尾靜脈遷移至脾臟并發(fā)揮作用，ITP 小鼠體內(nèi)干擾素（IFN）-γ 的水平降低，同時外周血血小板數(shù)目增多，并且認(rèn)為DC 改善ITP 小鼠血小板計數(shù)的降低是通過上調(diào)小鼠體內(nèi)Treg 細(xì)胞比例實現(xiàn)的。

2 DC 調(diào)控Th1/Th2 細(xì)胞的免疫平衡在ITP中的作用

Th1 細(xì)胞和Th2 細(xì)胞是維持免疫平衡穩(wěn)態(tài)的主要T 細(xì)胞亞群，其中Th1 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子如IL-2、TNF-α、TNF-β、IFN-γ 等可以通過促進(jìn)CTL和自然殺傷細(xì)胞（NK 細(xì)胞）等活化和增殖來調(diào)控細(xì)胞免疫反應(yīng)。Th2 細(xì)胞可分泌IL-4、IL-5、IL-10 和IL-13 等，能夠直接促進(jìn)B細(xì)胞的成熟、增殖和凋亡，同時可以誘導(dǎo)B 細(xì)胞分化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生抗體，參與體液免疫應(yīng)答反應(yīng)[11]。Th1 細(xì)胞與Th2 細(xì)胞在人體正常生理狀態(tài)下，保持著一種穩(wěn)定的動態(tài)平衡關(guān)系，當(dāng)某種因素導(dǎo)致這種平衡紊亂并偏向某一方時，稱為Th1/Th2 的平衡漂移，ITP 患者體內(nèi)即存在Th1/Th2 平衡漂移現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為Th1 細(xì)胞數(shù)目的增多，Th2 細(xì)胞數(shù)目的減少[12]。在免疫反應(yīng)過程中，Th1/Th2 的穩(wěn)態(tài)平衡受DC 成熟度的影響。其中，成熟DC 高表達(dá)HLA-DR 和CD80、CD86、CD83等共刺激分子，抗原呈遞作用較強(qiáng)，能刺激T 細(xì)胞過度活化和增殖，產(chǎn)生過度活躍的免疫應(yīng)答反應(yīng)，同時增強(qiáng)了T 細(xì)胞分化為Th1 細(xì)胞的能力。當(dāng)DC接收到抗原刺激時，DC 開始成熟并將抗原呈遞給T細(xì)胞，同時通過分泌細(xì)胞因子TNF-α 和IL-12 分別啟動信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子（STAT）-1 和STAT-4 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，介導(dǎo)T 細(xì)胞向Th1 細(xì)胞分化。隨后，分化出的Th1 細(xì)胞在TNF-α 和IL-12 及其相關(guān)細(xì)胞信號通路作用下，進(jìn)一步激活調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子Tbet，產(chǎn)生大量的IFN-γ，二者相互作用，相互促進(jìn)，產(chǎn)生Th1 細(xì)胞增殖分化的無限循環(huán)和放大效應(yīng)。在Th1 細(xì)胞分化后期，通過激活I(lǐng)L-12/STAT-4 信號通路，上調(diào)Th1 細(xì)胞膜上表面受體IL-18Rα，并產(chǎn)生更多的IFN-γ，進(jìn)一步促進(jìn)Th1 細(xì)胞的增殖分化[13-14]。另有實驗證明，敲除DC 細(xì)胞表面標(biāo)志CD80 和CD86 后則出現(xiàn)免疫耐受，主要表現(xiàn)為IL-4 分泌減少，IFN-γ 分泌增加[15]。且活化的DC 在不依賴IFN-γ 和IL-10 的作用下產(chǎn)生的IL-27 可抑制Th2 細(xì)胞分化，這使得Th1/Th2 之間的平衡紊亂，導(dǎo)致ITP[16]。這表明DC 在調(diào)節(jié)ITP 患者Th1/Th2免疫平衡方面發(fā)揮重要作用。

3 DC 調(diào)控Th17 細(xì)胞在ITP 中的作用

Th17 的分化和功能主要受特異性轉(zhuǎn)錄因子維甲酸相關(guān)孤兒核受體（RORγt）的調(diào)控，其中Th17 細(xì)胞分泌的特異性細(xì)胞因子IL-17 可引起機(jī)體發(fā)生炎癥，由此導(dǎo)致多種自身免疫性疾病的發(fā)生。ITP 患者體內(nèi)存在異常升高的Th17 細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體內(nèi)同時存在TGF-β 和IL-6 時，可啟動STAT-3 與Th17 細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子視黃酸相關(guān)的孤兒受體γT 的高度表達(dá)，誘導(dǎo)CD4+T 細(xì)胞向Th17 細(xì)胞分化，并分泌IL-17、IL-22 和IL-23 等[17]，其中IL-17 又能夠刺激多種細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生IL-6、TNF-α、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）和趨化因子8（CXCL8）等，趨化中性粒細(xì)胞，引起炎癥，參與ITP 的發(fā)生[18]。另外，Th17 細(xì)胞產(chǎn)生的IL-17 可以與B 細(xì)胞活化因子相互作用，促使B 細(xì)胞增殖分化，導(dǎo)致B 細(xì)胞相關(guān)功能亢進(jìn)，進(jìn)而產(chǎn)生大量的自身抗體，促進(jìn)ITP 的發(fā)生、發(fā)展[19]。首先，DC 對Th17 細(xì)胞的分化作用主要取決于DC對抗原的MHCⅡ依賴性抗原呈遞，當(dāng)機(jī)體受到感染或炎癥刺激時，DC 產(chǎn)生的IL-6 與TGF-β 相互作用后，RORγt 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被啟動，促進(jìn)Th17 細(xì)胞的增殖分化，同時，DC 分泌的IL-6 和IL-23 也可以促進(jìn)Th17 細(xì)胞增殖分化。另外，Th17 又是粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）的重要來源，因此Th17 分化后也可以進(jìn)一步通過GM-CSF 的作用，促進(jìn)DC 生長[20]，因此在Th17 與DC 之間則形成了一個正反饋軸。馬貴蘭等[21]也發(fā)現(xiàn)通過尾靜脈注射耐受性DC 可降低大鼠CD4+T 細(xì)胞中Th17 細(xì)胞比例。

4 DC 調(diào)控Th22 細(xì)胞在ITP 中的作用

Th22 細(xì)胞活化后可產(chǎn)生IL-22、TNF-α、IL-26、IL-13 等細(xì)胞因子，但其功能的發(fā)揮主要通過IL-22實現(xiàn)，并且外周血Th22 細(xì)胞數(shù)量與Th1、Th17 細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)[22]。近年來發(fā)現(xiàn)，ITP 患者外周血中Th22 細(xì)胞數(shù)量明顯增加，同時，在兒童ITP 中也發(fā)現(xiàn)了Th22 細(xì)胞數(shù)目的異常升高。并且研究也發(fā)現(xiàn)，在病態(tài)情況下Th22 細(xì)胞的數(shù)量與Th1 細(xì)胞和Th17細(xì)胞的數(shù)量存在一定的正相關(guān)性，其機(jī)制可能是Th22 細(xì)胞通過上調(diào)IL-22 活化STAT-3/轉(zhuǎn)錄因子相關(guān)的器官受體RARC 通路誘導(dǎo)其分化為Th17 細(xì)胞[23]。DC 作為專職抗原提呈細(xì)胞主要通過直接接觸或通過分泌TNF-α 和IL-6 等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)CD4+T 細(xì)胞向Th22 細(xì)胞方向增殖分化。研究發(fā)現(xiàn)，IL-6和TNF-α 皆可以誘導(dǎo)初始T 細(xì)胞向Th22 細(xì)胞分化，并且發(fā)現(xiàn)IL-6 和TNF-α 聯(lián)合刺激時，初始CD4+T 細(xì)胞分化為Th22 細(xì)胞比例較高[24]。綜上，DC細(xì)胞可以通過直接誘導(dǎo)的方式使T 細(xì)胞分化為Th22 細(xì)胞，也可以通過分泌相關(guān)細(xì)胞因子間接誘導(dǎo)T 細(xì)胞向Th22 細(xì)胞轉(zhuǎn)化，參與ITP 的病理生理過程。

5 DC 調(diào)控Tfh 細(xì)胞在ITP 中的作用

Tfh 細(xì)胞是一種新發(fā)現(xiàn)的CD4+T 細(xì)胞，主要受B 細(xì)胞淋巴瘤6 蛋白調(diào)節(jié)，同時其細(xì)胞表面高表達(dá)的誘導(dǎo)性共刺激分子、趨化受體因子受體5（CXCR5）和程序性死亡蛋白1 等，可以促進(jìn)B 細(xì)胞的增殖分化，產(chǎn)生相應(yīng)抗體[25]。研究人員在ITP 患者脾臟中發(fā)現(xiàn)Tfh 細(xì)胞數(shù)量增多，并認(rèn)為Tfh 細(xì)胞數(shù)量增多可能也是ITP 的發(fā)病機(jī)制之一，其中Tfh 細(xì)胞的成熟首先要通過DC 的誘導(dǎo)作用，使其進(jìn)入“Pre-Tfh”階段，隨后高表達(dá)CD69、CXCR5，并通過分子通道遷移到T-B 細(xì)胞的連接處，形成一個T-B 共扼體。Pre-Tfh 細(xì)胞繼續(xù)往生發(fā)中心的B 細(xì)胞濾泡內(nèi)遷移，在B 細(xì)胞的作用下逐漸分化為成熟的Tfh 細(xì)胞，同時分泌IL-21 和IL-4[26-27]。ITP 患者的Tfh 細(xì)胞在ITP 發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色，主要是通過B 細(xì)胞分化產(chǎn)生抗血小板抗體或抗GPⅡb/Ⅲa 抗體實現(xiàn)的[28]。一項研究顯示，當(dāng)小鼠缺乏CD80 和CD86 時則體液免疫功能受損，在特異性敲除小鼠DC 表面CD80、CD86 時，Tfh 細(xì)胞的分化受限，出現(xiàn)功能缺陷，而特異性敲除小鼠B 細(xì)胞表面CD80、CD86 時，其抗體的形成并未受到任何影響[29]。另外，DC 表面的OX40L 與T 細(xì)胞上的OX40 共同作用時，T 細(xì)胞表面CXCR5 的表達(dá)上調(diào)，并且生成的IL-4 在Tfh細(xì)胞的分化過程中也發(fā)揮決定性作用[30]。

6 結(jié)語與展望

ITP 是一種常見的自身免疫性出血性疾病，T細(xì)胞免疫亢進(jìn)及其相關(guān)細(xì)胞因子異常分泌是其發(fā)病的重要原因之一，DC 在ITP 的發(fā)病過程中也起重要作用。目前，基于DC 的免疫療法擁有廣闊的前景，已有大量研究將DC 用于治療自身免疫性疾病，但通過調(diào)節(jié)DC 功能來調(diào)控T 細(xì)胞免疫仍然需要進(jìn)行大量的實驗和臨床研究。因此，隨著醫(yī)學(xué)研究技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，拓展研究DC 在ITP 中的作用，或者DC 與其他免疫細(xì)胞間的相互作用，可為全面了解ITP 的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)一步提高臨床治療效果提供新的治療思路和用藥靶點(diǎn)。