黃振宇，郭冬麗，楊茜▲

(廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院〔柳州市壯醫(yī)醫(yī)院〕a.內(nèi)分泌科，b.神經(jīng)內(nèi)科，廣西柳州 545001)

2型糖尿病(diabetes mellitus type2，T2DM)是一種復(fù)雜的慢性疾病，其特點(diǎn)是發(fā)生胰島素抵抗和胰腺β細(xì)胞功能下降導(dǎo)致胰島素分泌缺陷，引起高血糖。近40年來(lái)，隨著人口老齡化與生活方式的變化，我國(guó)T2DM患病率顯著增加[1]。T2DM患者普遍存在睡眠障礙[2]，二者互相影響。睡眠障礙影響血糖水平及胰島素抵抗，增加患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，而T2DM 相關(guān)的并發(fā)癥(如疼痛、夜尿癥等)也會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響[3-4]。長(zhǎng)期糖代謝異常損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速了T2DM相關(guān)的血管病變，但T2DM合并睡眠障礙是否會(huì)影響血管病變，導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)改變，以及是否需要積極干預(yù)的相關(guān)報(bào)道較少。本研究采用對(duì)照法，以經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)觀察T2DM合并睡眠障礙患者腦平均血流速度(mean velocity，Vm)改變，研究其血流動(dòng)力學(xué)變化，為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2021年1月至12月我院內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科門診和住院T2DM患者162例，根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分將162例T2DM患者分為無(wú)睡眠障礙組83例(PSQI評(píng)分≤7分)和睡眠障礙組79例(PSQI評(píng)分>7分)。糖尿病診斷根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]建議的標(biāo)準(zhǔn)：典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。無(wú)典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、重度貧血、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心腦血管急性病變、嚴(yán)重外(創(chuàng))傷、急性胰腺炎、肝腎功能嚴(yán)重異常、甲減或甲亢、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以及慢性消耗性疾病且顳窗缺如或顯示不良患者。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究的調(diào)查評(píng)估。

1.2 研究方法(1)資料收集。包括年齡、性別、糖尿病病程、體重指數(shù)=體重/身高2(kg/m2)，采用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)測(cè)量血壓。(2)生化指標(biāo)檢測(cè)?；颊呓?2 h，次日清晨空腹取靜脈血，美國(guó)貝克曼公司全自動(dòng)生化儀測(cè)定肝腎功能、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FGS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)等生化指標(biāo)，廣州萬(wàn)孚生物干式熒光免疫分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)。(3)睡眠質(zhì)量評(píng)估。采用PSQI進(jìn)行睡眠判定，PSQI由主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)部分組成。每個(gè)部分按0、1、2、3計(jì)分，7個(gè)部分累計(jì)得分為PSQI總分?？偡?7分為睡眠質(zhì)量差，≤7分為睡眠質(zhì)量好。(4)TCD檢查。采用深圳德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司TCD儀，按照Demchuk等建立的檢測(cè)方法，根據(jù)雙盲法原則由2名專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作，經(jīng)顳窗和枕窗探查顱內(nèi)動(dòng)脈，包括大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈終末端(ICA)、椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA),并記錄顱內(nèi)動(dòng)脈Vm。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料和臨床指標(biāo)比較兩組性別、年齡、受教育年限、體重指數(shù)、舒張壓、FGS、Hcy、血脂比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組伴發(fā)高血壓、冠心病、腦梗死、高脂血癥的比例亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。睡眠障礙組T2DM病程長(zhǎng)于無(wú)睡眠障礙組(P<0.05)，收縮壓、HbA1c高于無(wú)睡眠障礙組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料和臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組顱內(nèi)各動(dòng)脈Vm比較睡眠障礙組MCA、ACA和ICA平均血流速度與無(wú)睡眠障礙組同名血管比較流速普遍減慢(P<0.05)，兩組PCA、VA和BA平均血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組顱內(nèi)各動(dòng)脈Vm比較

3 討 論

T2DM 患者普遍存在睡眠障礙[3-4]，多項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，睡眠時(shí)長(zhǎng)與T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)呈“U 型”關(guān)系，睡眠時(shí)間過(guò)短(5小時(shí)或更短)或過(guò)長(zhǎng)(9小時(shí)或更長(zhǎng))均會(huì)導(dǎo)致糖耐量受損，T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。本研究結(jié)果顯示T2DM 睡眠障礙組HbA1c、收縮壓高于無(wú)睡眠障礙組，說(shuō)明睡眠障礙影響血糖、血壓的控制。分析其可能的機(jī)制主要有:睡眠障礙引起夜間交感神經(jīng)過(guò)度興奮、胰島素敏感性下降。睡眠障礙時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺軸異常活躍，皮質(zhì)醇、腎上腺素等胰島素拮抗激素的分泌水平升高，兒茶酚胺激素分泌異?；钴S，糖耐量受損，血糖、血升高[8-9]。本研究亦發(fā)現(xiàn)睡眠障礙組T2DM 病程長(zhǎng)于無(wú)睡眠障礙組，說(shuō)明T2DM 病程越長(zhǎng)，患者睡眠障礙越突出。T2DM病程長(zhǎng)，相應(yīng)的T2DM 相關(guān)疼痛麻木、夜尿增多等并發(fā)癥也增加，同時(shí)對(duì)睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響[10]，進(jìn)一步加重睡眠障礙。

TCD 是監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的首選檢查方式，其釋放的超聲波可以穿透顱骨探測(cè)到顱內(nèi)血管，可快速、準(zhǔn)確地檢測(cè)顱內(nèi)血管情況，并對(duì)顱內(nèi)血管血流進(jìn)行量化，從而廣泛應(yīng)用于腦血管疾病及側(cè)支循環(huán)的評(píng)估。本研究結(jié)果顯示T2DM睡眠障礙者顱內(nèi)動(dòng)脈存在著廣泛的血流動(dòng)力學(xué)異常，MCA、ACA、ICA平均血流速度與無(wú)睡眠障礙組同名血管比較流速普遍減慢。提示T2DM睡眠障礙者頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度普遍減慢，腦供血減少。頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血約占全腦的60%，是全腦血管最粗大的血管，但也最容易出現(xiàn)障礙。T2DM促進(jìn)腦內(nèi)大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚狹窄，同時(shí)T2DM導(dǎo)致腦內(nèi)微血管結(jié)構(gòu)變化，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向神經(jīng)細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)，加快血管老化，使腦血流減少[11]。睡眠障礙影響糖代謝，導(dǎo)致血糖控制不佳，加重了腦血管病變過(guò)程。

綜上所述，T2DM睡眠障礙患者腦平均血流速度減慢，腦供血減少。優(yōu)化睡眠、改善睡眠質(zhì)量，有利于血糖血壓控制，有利于改善腦供血情況。