左懷潤 劉江 梁靖華 石彩萍 華小蘭 趙 雨

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.銅川市耀州區(qū)孫思邈中醫(yī)院，陜西 銅川 727100；3.深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

梁靖華教授認為肛管直腸周圍豐富的肌肉組織和結(jié)締組織共同構(gòu)成了肛周經(jīng)筋系統(tǒng)，在維持肛門功能上至關(guān)重要，肛周經(jīng)筋病變則可引起肛腸疾病。肛周經(jīng)筋痙攣不舒所致肛腸疾病稱為肛腸經(jīng)筋急病，肛周經(jīng)筋弛縱不收所致肛腸疾病稱為肛腸經(jīng)筋縱病，當波及臟腑時稱為肛周經(jīng)筋臟腑病[1-2]。在此基礎(chǔ)上將擴肛廣泛用于肛周經(jīng)筋急病和肛周經(jīng)筋臟腑病的治療。現(xiàn)將梁師基于經(jīng)筋理論對擴肛療法的治療機制探析介紹如下。

1 經(jīng)筋理論

1.1理論淵源 經(jīng)，《說文解字》中記錄：“織，從絲巠聲。”清代段玉裁在《說文解字注》中將“經(jīng)”字釋義為：“織之從絲謂之經(jīng)。必先有經(jīng)而后有緯。是故三綱五常六藝謂之天地之常經(jīng)?！瓘慕z。巠聲。”經(jīng)本意為織布用的經(jīng)線，引申為一種縱橫交織的狀態(tài)，亦引申為事物的常態(tài)、常規(guī)。筋，《說文解字》中記錄：“肉之力也。從力從肉從竹。竹，物之多筋者。凡筋之屬皆從筋。居銀切?！比狻⒘?、竹三字合而為筋，是對筋字最形象的釋義。梁師認為“經(jīng)筋”為偏義復詞，當取“筋”，“經(jīng)”為修飾“筋”的存在狀態(tài)，故《靈樞·經(jīng)筋》言“……足太陽筋……”而非“……足太陽經(jīng)筋……”?！秲?nèi)經(jīng)》記載了筋經(jīng)的專篇論述，為后世醫(yī)家研究筋經(jīng)理論提供較為系統(tǒng)的理論及臨床資料。有學者認為早在《十一脈經(jīng)》雖未直接記載經(jīng)筋，但其記載的“十一脈”與《內(nèi)經(jīng)》記載的十二經(jīng)筋更相符，認為此“十一脈”是十二經(jīng)筋的雛形[3]。

1.2經(jīng)筋生理 《靈樞·經(jīng)筋》早已記載了十二經(jīng)筋在人體的分布，但未明確指出經(jīng)筋在人體的具體結(jié)構(gòu)所屬，現(xiàn)代學者對經(jīng)筋研究結(jié)論不一，所研究大都在神經(jīng)、韌帶、肌肉、肌腱、筋膜、血管等組織的范圍內(nèi)，而以上述組織的復合結(jié)構(gòu)作為經(jīng)筋的觀點多見[4-6]，且上述組織間的結(jié)構(gòu)功能關(guān)系也與十二經(jīng)筋“結(jié)、聚、交、合”的分布特點相符合：“結(jié)”即十二經(jīng)筋起于四肢末端結(jié)于關(guān)節(jié)處類似肌肉的起止點多附著于骨關(guān)節(jié)；“聚”即多條經(jīng)筋匯聚于同一部位類似多個肌束延伸匯集于同一肌腱；“交”、“合”指的是十二經(jīng)筋之間的相互作用類似同一神經(jīng)支配不同的部位或同一部位受不同神經(jīng)的支配。

“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”“經(jīng)筋連綴百骸，故圍絡(luò)周身，各有定位”“人身運動，皆筋力所為”解釋了經(jīng)筋具有維持骨關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)及主導運動的重要作用，梁師認為人體其他結(jié)構(gòu)的運動均由經(jīng)筋主導，不僅局限于骨關(guān)節(jié)，將此理論沿用于肛門的生理運動。魏子耿等[3]將經(jīng)筋分為運動經(jīng)筋和臟腑經(jīng)筋，運動經(jīng)筋具有上述生理功能，臟腑經(jīng)筋具有包裹、支持、懸掛固定臟腑的生理功能。此外，《靈樞·脈經(jīng)》云：“筋為剛，肉為墻。”揭示經(jīng)筋具有防御外邪，保護臟腑的生理功能，這與現(xiàn)代醫(yī)學中肌肉脂肪對機體的保護功能相似。《諸病源候論·金瘡初傷候》云：“傷絕經(jīng)筋，榮衛(wèi)不循行。”損傷經(jīng)筋，影響衛(wèi)氣的循行使衛(wèi)氣不能正常發(fā)揮其衛(wèi)外防御功能。經(jīng)筋正常的生理是依靠臟腑通過經(jīng)脈對其的氣血充養(yǎng)[7-8]，尤其脾、胃、肝、腎的充養(yǎng)作用最為重要?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞海?，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸叭四I氣平均，筋骨勁強?！?/p>

2 經(jīng)筋理論與肛腸疾病

2.1魄門與肛周經(jīng)筋 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注·五臟別論》中記載:“‘魄門’，肛門也?！峨y經(jīng)》曰:‘下極為魄門是也’”中醫(yī)將肛門稱之為魄門?！端氖バ脑础く彲兘饩砭拧吩唬骸捌情T處大腸之末?！闭J為魄門為大腸之屬?！端貑枴の迮K別論》中記載:“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！泵枋隽似情T在五臟的調(diào)控下排泄水谷糟粕的重要功能?，F(xiàn)代醫(yī)學中直接控便的生理結(jié)構(gòu)是肛管，肛門僅為消化道的末端開口，既肛管的外口，故梁靖華教授認為從生理功能上看魄門與現(xiàn)代醫(yī)學中肛管更為相符。排便是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與下由結(jié)腸、直腸、肛管、肛周肌肉系統(tǒng)及結(jié)締組織系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)完成[9]，而糞便的末端通道肛管的啟閉則通過肛周肌肉系統(tǒng)及結(jié)締組織系統(tǒng)舒縮而實現(xiàn)。足三陰經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋均結(jié)聚于陰器形成肛周經(jīng)筋，在排泄糟粕的過程中，肛周經(jīng)筋有節(jié)制地舒縮控制著魄門的正常啟閉，既肛周豐富的肌肉組織和結(jié)締組織，這與盛張倩等[10]應用通督調(diào)神配合經(jīng)筋圍刺治療大便失禁中對肛周經(jīng)筋的認識一致似，肛周經(jīng)筋的病變直接影響魄門的功能。

2.2肛腸經(jīng)筋病 肛腸疾病是以墜脹疼痛、脫出、狹窄、便血、便秘、失禁等局部癥狀為主要表現(xiàn)的肛門、直腸疾病[11]，目前肛腸疾病的治療仍以局部手術(shù)治療為主[12]，梁師認為肛腸疾病主要是肛周經(jīng)筋病變所致，這與《靈樞·衛(wèi)氣失常》中對經(jīng)筋病病位描述：“筋病無陰無陽，無左無右，候病所在”相一致。《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋縱不收。”將經(jīng)筋病候分為經(jīng)筋急病、經(jīng)筋縱病兩類，亦可用于肛周經(jīng)筋病候的分類依據(jù)。據(jù)此梁師將肛周經(jīng)筋病分為肛腸經(jīng)筋急病、肛腸經(jīng)筋縱病，此外根據(jù)魄門和臟腑的生理病理關(guān)系結(jié)合臨床經(jīng)驗研究總結(jié)出了一類肛腸經(jīng)筋臟腑病，分別作如下詳細介紹。

2.2.1肛腸經(jīng)筋急病 肛腸經(jīng)筋急病是由肛周經(jīng)筋痙攣不舒所致，一方面造成肛周經(jīng)筋運動障礙，引起肛管狹窄，直接影響魄門的正常啟閉，進而影響魄門排泄糟粕的功能，如排便時肛門外括約肌和恥骨直腸肌不能正常舒張反而更加收縮引起出口梗阻型便秘的盆底肌痙攣綜合征，又如恥骨直腸肌痙攣性肥大造成肛管狹窄引起出口梗阻型便秘的恥骨直腸肌綜合征，西醫(yī)學將這兩類疾病稱為盆底失弛緩綜合征。另一方面，肛周經(jīng)筋長期痙急，閉阻貫穿于經(jīng)筋間的經(jīng)脈，阻滯氣血運行，引起局部氣血缺乏和(或)氣血瘀滯的表現(xiàn)，氣血不達病位造成肛裂局部潰裂長期不愈；氣血瘀滯，輕則肛門局部墜脹不適，重則“不通則痛”局部疼痛難忍，如肛裂、肛門術(shù)后疼痛，氣血缺乏亦可引起“不榮則痛”。

2.2.2肛腸經(jīng)筋縱病 肛腸經(jīng)筋縱病即肛周經(jīng)筋弛縱痿軟不收所致的病候，如肛門失禁、脫肛等盆底松弛綜合征。肛周經(jīng)筋弛縱，其約束魄門關(guān)閉的功能減弱則形成大便失禁等癥狀；因肛周經(jīng)筋對盆底臟器的支持固定的生理功能，經(jīng)筋弛縱則托舉無力，出現(xiàn)脫肛。關(guān)于肛周經(jīng)筋縱病的病因，梁師認為包括內(nèi)傷、外感及不內(nèi)外因之分，《素問·痿論》中記載：“陽明者，……主潤宗筋，……故陽明虛則宗筋縱。”說明經(jīng)筋失養(yǎng)致縱；六淫侵犯也可導致經(jīng)筋弛縱痿軟，《病因脈治·痿癥論》:“燥氣爍心，陰血不能榮養(yǎng)宗筋，則痿軟之病作矣。”《素問·生氣通天論》:“因于濕，首如裹，濕熱不攘，……小筋弛長……弛長為痿?！辈粌?nèi)外因如肛門部手術(shù)損傷肛門括約肌及婦女分娩時發(fā)生損傷肛門括約肌的會陰撕裂傷造成肛周經(jīng)筋弛縱不收引起的大便失禁。

2.2.3肛腸經(jīng)筋臟腑病 《類經(jīng)·四卷·藏象類》曰:“魄門，肛門也……雖諸府糟粕固由其瀉，而藏氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五藏使。”認為魄門除排泄糟粕外還具有調(diào)節(jié)臟腑氣機升降的生理功能，魄門通過啟閉來調(diào)節(jié)臟腑的氣機升降[13]，而魄門的正常啟閉直接依賴于肛周經(jīng)筋的正常舒縮。故肛周經(jīng)筋病變使魄門不得正常啟閉，六腑糟粕不能如時排泄，濁氣不降，清氣難升，腑氣不暢進而累及五臟引起臟腑氣機失調(diào)，而發(fā)生臟腑病候。此外，《正體類要·序》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！倍刂芙?jīng)筋無異于肢體筋骨皮肉脈，受外傷后氣血必亂，內(nèi)動于臟腑，如肛周手術(shù)中刀刃損傷肛周經(jīng)筋，局部氣血瘀滯，累及膀胱腑，氣化不利，小便不得出，導致尿潴留[14]，當累及脾胃氣機,氣機升降不暢，則引起腹脹等不適[15]。肛周經(jīng)筋病變導致臟腑病候體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀，梁師將此類病候稱為肛腸經(jīng)筋臟腑病。

3 擴肛的治療機制

肛周經(jīng)筋是維持魄門正常功能的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，結(jié)合肛周經(jīng)筋病的病機，根據(jù)經(jīng)筋病“以痛為輸”的治療原則[16]，通過應用擴肛或配合其他治療措施進行局部治療，可以有效的治療肛裂、肛管狹窄、肛門墜脹、肛門術(shù)后疼痛等肛腸經(jīng)筋急病及便秘、腹脹、呃逆、異常排氣、梅核氣等肛腸經(jīng)筋臟腑病[17-21]。

3.1急則緩之，直達病所 《素問·調(diào)經(jīng)論》記載經(jīng)筋疾病的治療原則：“病在筋，調(diào)之筋?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸凹眲t緩之?！泵鞔_了筋急病候的治療方法。擴肛法直達病所，使肛周經(jīng)筋的痙急得到有效得舒緩，解除局部經(jīng)脈的閉阻，使氣血得以調(diào)暢，繼而肛周經(jīng)筋舒縮正常，最終使肛腸經(jīng)筋急病得以治療。對于肛裂擴肛可以緩解內(nèi)括約肌痙攣，改善局部創(chuàng)面血供，氣血達則裂口得以愈合，經(jīng)筋舒、經(jīng)脈通，痛可止。

3.2暢魄門，降六腑，平五臟 《難經(jīng)·五臟別論十一》云：“下極為魄門是也?！逼情T為六腑之下極，其氣通降，則六腑之氣隨之暢也[22]，其氣閉塞，六腑不通，進而影響五臟氣機，故《素問·通評虛實論》中描述道：“五臟不平，六腑閉塞之所生也?！倍情T氣機失調(diào)責之肛周經(jīng)筋功能失調(diào)。這為擴肛治療肛腸筋性臟腑病提供理論依據(jù)，擴肛直接舒緩肛周經(jīng)筋，調(diào)暢魄門氣機，進而使得六腑氣機通降，六腑閉塞除則五臟平，最終實現(xiàn)了臟腑氣機升降適宜。

4 病案舉例

侯某，女，17歲，學生，以“排便不暢伴呃逆3年余”為主訴，患者3年前因情緒焦慮出現(xiàn)排便不暢，3～6天解一次大便，呈羊糞狀，質(zhì)硬，無便血，伴排氣不暢，腹脹，呃逆頻作，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，行排糞造影示：力排時直腸后上方壓跡，鋇劑排出欠佳，診斷盆底肌痙攣，給予藥物輔助排便(具體藥物不詳)，治療后療效不顯，刻診，肛門指檢：肛管緊張度增高，肛管直腸環(huán)彈性尚可。舌診：舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下靜脈迂曲。脈診：脈弦澀。中醫(yī)診斷：便秘、呃逆(氣滯血瘀證)。西醫(yī)診斷：盆底肌痙攣綜合征型便秘。在手術(shù)室行人工擴肛治療，住院7日，患者大便排出順暢，質(zhì)軟成形，2～3日1次，無腹脹、呃逆及排氣不暢等不適，遂出院，隨訪一年無復發(fā)。

按語：《靈樞·百病始生》曰“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊裹而不散”，該患者因情志不暢導致機體氣血運行不暢，病久則瘀滯，氣血不達則肛周經(jīng)筋失于濡潤而痙急，排便時不能正常舒張以致魄門氣機不能通降，魄門氣機不暢進而影響臟腑氣機不降反逆，發(fā)生便秘、腹脹及呃逆等病癥，形成臟腑—氣血—肛周經(jīng)筋—魄門—臟腑相互影響的惡性循環(huán)，綜合病因病機可辨病為肛腸經(jīng)筋臟腑病。梁師通過擴肛治療后解除肛周經(jīng)筋痙急，恢復魄門氣機，使臟腑氣機得以通降則便秘、腹脹及呃逆自除。

5 總結(jié)

綜上所述，以中醫(yī)對經(jīng)筋理論的記載和現(xiàn)代醫(yī)學對經(jīng)筋結(jié)構(gòu)的研究進展為理論基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對肛腸疾病的研究，從新的角度探析肛腸疾病的發(fā)病機制并將其分類，豐富了祖國醫(yī)學對肛腸疾病發(fā)病機制的認識，為擴肛治療肛腸疾病提供了新思路及理論依據(jù)，為擴大擴肛療法的治療范圍提供了理論支持。梁師在該理論的指導應用擴肛療法治療肛腸疾病取得了一定的療效，但對于該理論下擴肛治療肛腸疾病尚缺乏大樣本的臨床研究以及深入的基礎(chǔ)研究，尚具有進一步深入研究的需求及價值。