王馨雪，趙 丹，柳惠未，葉 樺，徐夢丹

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211；2.寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315040；3. 慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán) 消化內(nèi)科，浙江 慈溪 315399)

非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 是一種與胰島素抵抗(insulin resistance, IR) 密切相關(guān)的代謝性肝臟疾病，指除外酒精和其他明確肝損因素所致的，病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的臨床綜合征。NAFLD從單純性脂肪肝發(fā)展到肝硬化是一個漫長的過程，中間要歷經(jīng)非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎 (non-alcoholic steatohepatitis, NASH)、非酒精性肝硬化3個階段。目前認(rèn)為NAFLD的發(fā)病機(jī)制為“多重打擊”學(xué)說[1]，該學(xué)說認(rèn)為IR、肥胖癥、環(huán)境遺傳、腸道微生物、免疫反應(yīng)等因素都參與其發(fā)生發(fā)展。NAFLD是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，而肝臟是一個重要的免疫器官，包含庫普弗細(xì)胞 (kupffer cells, KCs)、樹突狀細(xì)胞 (dendritic cells, DCs)、自然殺傷細(xì)胞 (natural killer cells, NKs) 及中性粒細(xì)胞 (neutrophilic granulocytes, NEs) 等先天免疫細(xì)胞。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，在NAFLD疾病進(jìn)展中，各種代謝紊亂、炎癥因子會刺激先天免疫細(xì)胞、先天免疫信號的激活，因此部分針對免疫靶點的研究可一定程度上阻止NAFLD的進(jìn)展。目前NAFLD臨床上尚未有批準(zhǔn)的藥物治療，飲食及運(yùn)動療法仍是基石，近年來免疫相關(guān)性中醫(yī)藥及西醫(yī)藥的研究也越來越受到人們關(guān)注。本文就先天免疫細(xì)胞、先天免疫信號相關(guān)通路及免疫相關(guān)性中西醫(yī)治療與NAFLD關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 先天免疫細(xì)胞與NAFLD

肝臟是人體內(nèi)功能最復(fù)雜的器官，其血液循環(huán)豐富。與其他器官的動脈供血不同，3/4的肝臟血供來源于門靜脈，其中包含了大量來自腸道的損傷相關(guān)模式分子 (damage associated molecular patterns，DAMPs)、病原體相關(guān)模式分子 (pathogen-associated molecular patterns，PAMPs)以及各種毒素和抗原分子。除了代謝和解毒功能外，肝臟還具有免疫功能。肝臟內(nèi)的先天免疫細(xì)胞組成一個免疫協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)，這些細(xì)胞包括KCs、DCs、NKs、NEs及肝實質(zhì)細(xì)胞等。在生理條件下，源自腸道的衍生物從肝臟中清除，而不會引發(fā)先天免疫反應(yīng)，這種所謂的免疫耐受有助于防止免疫系統(tǒng)過度激活。NAFLD是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，在機(jī)體代謝紊亂的情況下，代謝物的持續(xù)產(chǎn)生會主動激活先天免疫細(xì)胞和免疫信號，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子過度產(chǎn)生，從而進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞脂肪變性，甚至發(fā)展至肝纖維化，因此深入了解先天免疫細(xì)胞在NAFLD中的作用對于研究免疫治療有重要意義。

1.1KCs KCs位于肝竇、門靜脈和肝淋巴結(jié)，起源于胎肝中卵黃囊的紅骨髓祖細(xì)胞。這類細(xì)胞是一種高效的吞噬細(xì)胞，能夠識別、吸收和降解細(xì)胞碎片、外來物質(zhì)和病原體。KCs具有較強(qiáng)的可塑性，在肝臟免疫微環(huán)境內(nèi)調(diào)節(jié)免疫信號[2]。近年來眾多研究顯示KCs與NAFLD的發(fā)病過程密切相關(guān)。在疾病的不同階段，KCs在炎癥、纖維化調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用。

已有臨床研究表明門靜脈KCs浸潤是NAFLD發(fā)展的早期事件，并與疾病進(jìn)展有關(guān)。KCs感知肝臟損傷，隨后釋放炎癥趨化因子、細(xì)胞因子并募集大量炎癥細(xì)胞[3]。在NAFLD疾病進(jìn)展中，KCs是細(xì)胞因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β和趨化因子CCL2的主要來源。KCs通過增加TNF-α和CCL2的產(chǎn)生，從而促進(jìn)NASH小鼠疾病早期階段的發(fā)生發(fā)展[4]。在動物研究中使用氯化釓或膦酸脂質(zhì)體減少KCs數(shù)量可改善肝臟脂肪變性及炎癥，體現(xiàn)了KCs在NAFLD中的重要作用[5-6]。但也有研究發(fā)現(xiàn)消耗KCs數(shù)量沒有改變高脂飲食(high fat diet, HFD) 的大鼠肝臟的脂肪變性[7]，因此關(guān)于KCs是否可改善脂肪變性或通過何種機(jī)制改善脂肪變性仍需進(jìn)一步研究。最近Tran等[8]證明在NAFLD期間，胚胎來源的KCs(embryo-derived kupffer cells, EmKCs) 自我更新受損，導(dǎo)致單核細(xì)胞來源的KCs(monocyte-derived kupffer cells, MoKCs) 取代EmKCs，改變了肝臟對脂質(zhì)過載的反應(yīng)，從而發(fā)現(xiàn)MoKCs在促進(jìn)脂質(zhì)儲存方面可能不如EmKCs有效，突出了不同來源KCs的功能差異，但是NAFLD是如何影響EmKCs穩(wěn)態(tài)的機(jī)制尚不清楚。在蛋氨酸膽堿缺乏 (methionine choline deficient, MCD) 飲食或HFD誘導(dǎo)的NASH小鼠模型中，抑制炎癥趨化因子CCL2或CCR2可減少KCs募集，從而改善肝臟炎癥和纖維化[9]。KCs中NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3 (NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3, NLRP3) 的激活促進(jìn)IL-1β的分泌，從而促進(jìn)NASH進(jìn)展[10]。最近研究表明，IFN基因刺激因子 (STING) ，也稱為TMEM173，是一種識別已釋放的DNA并觸發(fā)先天免疫激活的受體，在KCs中作為線粒體DNA傳感器發(fā)揮作用，隨后促進(jìn)NASH中的NF-κB依賴性炎癥通路的激活以及誘導(dǎo)TNF-α和IL-6的表達(dá)，從而參與肝脂肪變性、炎癥和纖維化[11]。據(jù)報道肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可能在單純性肝臟脂肪變性發(fā)展至NASH的階段中發(fā)揮重要作用[12]，而STING在內(nèi)皮細(xì)胞中也有表達(dá)，因此內(nèi)皮細(xì)胞損傷與STING表達(dá)的關(guān)系需要進(jìn)一步的研究。STING抑制劑的開發(fā)或STING表達(dá)的調(diào)控可能是治療NASH患者的一種新方法。

1.2DCs DCs是一類位于中央靜脈和門脈周圍的耐受性免疫細(xì)胞，主要起源于骨髓，它們共同代表一小部分非實質(zhì)肝細(xì)胞，也稱髓樣DCs。DCs在肝臟中充當(dāng)抗原呈遞細(xì)胞 (antigen-presenting cell, APC)，將抗原內(nèi)化并運(yùn)輸?shù)絽^(qū)域淋巴結(jié)，在先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)間形成橋梁[13-14]。由于不同的研究提供了相互矛盾的結(jié)果，所以DCs在NAFLD中的作用仍不清楚。Henning等[15]報道DCs缺失會顯著增強(qiáng)肝臟炎癥和纖維化，表明DCs抑制NASH的進(jìn)展。動物實驗表明[16]，通過將CD103+標(biāo)記的 DCs轉(zhuǎn)移到Batf3-/-缺陷小鼠中，可以減少炎癥細(xì)胞的聚集、炎癥趨化因子CCL2表達(dá)以及肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平，這提示CD103+標(biāo)記的DCs似乎在肝臟中具有保護(hù)作用，但DCs未改善肝脂肪變性的程度。McPherson等[17]表明，使用MCD飲食誘導(dǎo)NASH模型或硫代乙酰胺飲食誘導(dǎo)肝纖維化模型中，DCs在疾病過程中發(fā)揮促炎作用，而消耗CD11c+標(biāo)記的 DCs或CD103+標(biāo)記的DCs可減少促炎細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)，從而減少肝纖維化。Connolly等[18]發(fā)現(xiàn)，DCs促進(jìn)NASH中肝臟炎癥及纖維化的進(jìn)展。在肝臟損傷后，DCs獲得了誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞 (hepatic stellate cells, HSC)、NKs細(xì)胞及T細(xì)胞介導(dǎo)炎癥、增殖和潛在免疫反應(yīng)的能力。這些結(jié)果的矛盾可能源于使用不同的小鼠模型或不同的肝臟DCs的異質(zhì)性。最近一項研究表明NAFLD的進(jìn)展與髓樣DCs正相關(guān)，而與漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞 (plasmacytoid DC, pDC) 呈負(fù)相關(guān)[19]，提示不同分化途徑下的DCs對于NAFLD的影響是有差異的。當(dāng)然該研究也不是那么完美，研究中對于DCs在NAFLD中復(fù)雜的作用機(jī)制，以及對于肝纖維化密切相關(guān)的HSC活化之間的因果關(guān)系并未完全闡明，但對于NAFLD研究仍然具有一定的意義。

1.3NKs NKs來源于骨髓淋巴樣干細(xì)胞，在肝臟免疫反應(yīng)中起重要作用，其功能受到多種活化和抑制表面受體刺激的嚴(yán)格調(diào)控。NKs通過分泌穿孔素和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的顆粒酶的裂解顆粒以殺死它們的靶標(biāo)。健康成年人的NKs細(xì)胞僅在骨髓中發(fā)育，占外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)的5%～20%，健康肝臟淋巴細(xì)胞總數(shù)的30%～55%[20-22]。NKs的表型特征是CD56表達(dá)增加及CD3表達(dá)缺失；CD56按照NKs表面密度分為CD56dim和CD56bright兩種亞型[23]。肝臟中NKs數(shù)量相對較多，因物種不同而異。人和大鼠的NKs占總肝淋巴細(xì)胞數(shù)的30%～50%，而小鼠約占總肝淋巴細(xì)胞數(shù)的10%[24]。駐留在肝臟的NKs和傳統(tǒng)的NKs在祖細(xì)胞起源、表型、基因表達(dá)方面存在顯著差異。與傳統(tǒng)NKs相比，駐留在肝臟的NKs表達(dá)高水平的TNF相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體、顆粒酶或穿孔素，并對活化的HSC和腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性[25-26]。肝NKs可通過產(chǎn)生細(xì)胞因子直接或間接殺死病原體、腫瘤細(xì)胞、應(yīng)激的肝實質(zhì)細(xì)胞及HSC；也可以通過先天免疫識別或產(chǎn)生細(xì)胞因子[如γ干擾素(IFN-γ)、TNF-α、IL-10]、趨化因子和生長因子來靶向作用于KCs、DCs、T細(xì)胞、B細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。目前為止，NKs在NAFLD中的作用仍存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)，NKs可以減輕NAFLD小鼠肝臟炎癥和IR，從而延緩NAFLD的進(jìn)展[27]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)NKs不影響NASH或在促進(jìn)NASH中發(fā)揮作用，甚至?xí)又胤逝趾透闻K炎癥[28-29]，這與上述結(jié)論相矛盾。NKs既可以促進(jìn)又可抑制炎癥反應(yīng)，這都需要進(jìn)一步研究證實。近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)無論是成人還是兒童，肥胖人群中NKs的循環(huán)頻率都低于消瘦人群[30]。NKs頻率降低與其功能失調(diào)有關(guān)，特點是IFN-γ水平降低，細(xì)胞毒活性降低，顆粒酶B和穿孔素產(chǎn)生減少，抗炎作用效果減弱。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，與健康個體相比，NAFLD患者CD56dim NKs頻率較低，激活受體NKG2D表達(dá)較低[31]；在肥胖小鼠模型中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果，與對照組相比，瘦素受體缺陷的肥胖小鼠循環(huán)和組織內(nèi)NKs的百分比和總數(shù)減少[32]。盡管駐留在肝臟的NKs與傳統(tǒng)NKs間存在顯著差異，但這兩個亞群在NAFLD的發(fā)病機(jī)制中是否發(fā)揮不同作用仍不得而知。綜上，在NAFLD發(fā)生過程中，NK細(xì)胞的存在、調(diào)控和功能仍存在爭議，找到有針對性的靶點，可給NAFLD提供治療策略。

1.4NEs NEs是健康成人血液循環(huán)中最豐富的白細(xì)胞亞群，是先天免疫反應(yīng)的關(guān)鍵組成部分。它們是NAFLD中最早入侵肝臟的細(xì)胞之一，是組織學(xué)炎癥浸潤的一部分，浸潤程度與疾病嚴(yán)重性相關(guān)。這些細(xì)胞壽命有限 (1～2d)，通過吞噬作用釋放顆粒中包含的物質(zhì)(防御素)，包括中性粒細(xì)胞彈性酶 (neutrophil elastase, NE)、髓過氧化物酶 (myeloperoxidase, MPO)和溶菌酶，并通過中性粒細(xì)胞胞外陷阱 (neutrophil extracellular traps, NETs)，產(chǎn)生活性氧(ROS)，從而促進(jìn)炎癥進(jìn)展[33]。在NEs和HSC的共培養(yǎng)中，NEs可以通過MPO激活HSC，從而促進(jìn)肝纖維化[34]。Khoury等[35]發(fā)現(xiàn)，NEs和淋巴細(xì)胞比值 (neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)與NAFLD患者晚期肝臟炎癥和纖維化相關(guān)。有關(guān)NAFLD的動物研究表明，阻斷NETs并不影響肝脂肪變性和游離脂肪酸在肝臟中的積累，但會阻止巨噬細(xì)胞的浸潤，并改變炎癥環(huán)境，使肝臟炎癥減輕[36]。表明NETs在肝脂肪變向炎癥的轉(zhuǎn)化中起重要作用。炎癥刺激會誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，消除NETs可降低NAFLD患者肝臟炎癥，減少發(fā)展為肝細(xì)胞癌(HCC)的風(fēng)險，是一個很有價值的治療策略。NEs也激活KCs和DCs，導(dǎo)致細(xì)胞黏附分子的上調(diào)，并觸發(fā)其他白細(xì)胞的下游招募。因此NEs可與其他先天免疫細(xì)胞相互協(xié)調(diào)，發(fā)揮這些細(xì)胞促進(jìn)肝臟炎癥的作用。Ou等[37]發(fā)現(xiàn)用抗體1A8誘導(dǎo)NEs耗竭，可減輕HFD誘導(dǎo)的小鼠肝臟脂質(zhì)積累和炎癥，從而阻止NAFLD進(jìn)展。最近研究表明，CXCL1或IL-8過度表達(dá)可誘導(dǎo)肝臟NEs浸潤，并通過NEs p47Phox依賴性產(chǎn)生ROS促進(jìn)HFD喂養(yǎng)的小鼠單純性脂肪肝進(jìn)展為NASH[34]。因此，有必要進(jìn)一步研究NEs是否通過其他機(jī)制加劇了肝臟損傷，這對尋找NAFLD的治療靶點至關(guān)重要。

2 先天免疫相關(guān)信號通路與NAFLD

先天免疫相關(guān)信號通路也是NAFLD進(jìn)展的驅(qū)動力，能夠直接調(diào)節(jié)疾病過程中的所有關(guān)鍵致病特征，包括代謝失調(diào)、炎癥和纖維化等[13]。肝臟中的先天免疫細(xì)胞通過細(xì)胞內(nèi)或表面表達(dá)的模式識別受體 (pattern recognition receptors, PPRs) 識別細(xì)胞損傷或病原體入侵。PPRs可以檢測到損傷細(xì)胞釋放的DAMPs和腸道衍生微生物產(chǎn)物中衍生的PAMPs[38-39]。DAMPs和PAMPs可以在NAFLD的進(jìn)展中激活先天免疫系統(tǒng)，從而啟動信號級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)因子釋放。

2.1Toll樣受體 (Toll-like receptors, TLRs) 相關(guān)通路 TLRs表達(dá)于肝臟中的KCs，DCs，HSC，內(nèi)皮細(xì)胞，膽管上皮細(xì)胞及肝細(xì)胞。TLRs的結(jié)構(gòu)特征是其在胞外存在單個富含亮氨酸重復(fù)序列 (Leucine-rich repeat, LRR) 結(jié)構(gòu)域，在胞內(nèi)存在Toll/白細(xì)胞介素-1受體 (Toll/interleukin-1 receptor, TIR) 結(jié)構(gòu)域。多種TLRs通過先天免疫信號介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)影響NAFLD的發(fā)展[40]。研究證明革蘭陽性細(xì)菌細(xì)胞壁的成分 (即肽聚糖和磷脂壁酸)可激活TLR2[41]。這是由于人群肥胖期間，機(jī)體革蘭陽性厚壁菌的水平會升高，使腸道微生物中的TLR2數(shù)量增加，這共同參與了NAFLD的疾病進(jìn)展。據(jù)報道TLR2缺乏會加重MCD飲食小鼠NASH的進(jìn)展[42]，但在膽堿缺乏氨基酸 (choline-deficient, amino-acid defined, CDAA) 飲食中卻具有保護(hù)作用[43]。這可能由于不同飲食成分對腸道屏障功能產(chǎn)生了不同影響，使腸道微生物群產(chǎn)生變化，進(jìn)而影響了TLR2的信號傳導(dǎo)。最近一項臨床試驗表明，肥胖人群高水平的IL-8表達(dá)與NASH發(fā)生正相關(guān)；而肝臟中TLR2與IL-8的表達(dá)正相關(guān)[44]，提示NAFLD發(fā)病機(jī)制中TLR2可能與IL-8相關(guān)炎癥通路有所聯(lián)系。小鼠體內(nèi)研究表明[13]，TLR4和下游信號分子髓樣分化因子 (myeloid differentiation factor 88, MyD88) 及Toll/IL-1受體結(jié)構(gòu)域接頭分子 (Toll/IL-1 receptor domain containing adaptor inducing IFN-β, TRIF) 在NASH的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。TLR4對NAFLD的病理改變及代謝紊亂主要通過核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)激酶抑制劑 (IKK)/NF-κB和絲裂原活化蛋白激酶 (mitogen-activated protein kinase, MAPK) 級聯(lián)介導(dǎo)的。研究發(fā)現(xiàn)，跨膜BAX抑制劑motif-containing 1 (TMBIM1) 通過多泡體溶酶體途徑促進(jìn)TLR4溶酶體降解[45]。因此，TMBIM1可通過促進(jìn)肝細(xì)胞TLR4降解，減輕NASH的炎癥反應(yīng)及代謝并發(fā)癥。小鼠TLR4失活會使高脂肪和高果糖飲食誘導(dǎo)的肝脂肪變性減輕以及MCD飲食誘導(dǎo)的NASH炎癥顯著減輕[46-47]。NAFLD進(jìn)展過程中，代謝改變可影響腸道通透性，從而提高人類和NAFLD動物模型中脂多糖 (Lipopolysaccharide, LPS) 的循環(huán)水平。由于TLR4是LPS的受體[48]，阻斷TLR4信號或抑制腸道微生物釋放LPS可能是預(yù)防或治療NAFLD的可行策略。動物研究發(fā)現(xiàn)，CDAA飲食誘導(dǎo)下的TLR9缺陷小鼠的IR及體重增加也受到抑制[49]，而TLR9表達(dá)會促進(jìn)肝臟脂肪變性及IR。但最近一項小型臨床研究表明，TLR9表達(dá)在單純性脂肪變性患者中起到保護(hù)作用[50]。以上動物及臨床試驗的不同可能與疾病進(jìn)展階段和物種差異有關(guān)，需要樣本量更大的試驗進(jìn)行進(jìn)一步驗證。

綜上所述，針對TLRs的多種靶點，極大可能成為改善NAFLD疾病治療研究進(jìn)展的關(guān)鍵所在。

2.2晚期糖基化終產(chǎn)物 (advanced glycation end products，AGEs)和AGE受體 (advanced glycation end product receptor，RAGE) 相關(guān)通路 AGEs是糖和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等發(fā)生非酶促反應(yīng)而形成的一種產(chǎn)物，在2型糖尿病或肥胖患者中常常升高。AGEs通過與細(xì)胞表面不同的受體結(jié)合發(fā)揮作用，目前研究最多的AGEs受體是RAGE，它屬于免疫球蛋白超家族成員，是一種典型的模式識別受體 (pattern recognition receptors, PRRs) 。越來越多的證據(jù)表明，在肝細(xì)胞中，AGE和RAGE之間的相互作用會導(dǎo)致氧化應(yīng)激和促炎因子的分泌，這些效應(yīng)可能是通過RAGE激活的Rac-1/NADPH/ROS 、Rac-1/c-Jun N 端激酶 (Jnks)/Irs-1和Rac-1/Ikk/Irs 信號通路所介導(dǎo)。AGE-RAGE軸會引發(fā)肝細(xì)胞的慢性炎癥，從而促進(jìn)氧化應(yīng)激、IR、肝脂肪變性和纖維化，使NAFLD進(jìn)展至肝纖維化，甚至HCC[51]。研究表明，AGEs可能通過損害宿主NLRP3炎癥小體，從而介導(dǎo)先天免疫防御失調(diào)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的激活[52]。在喂養(yǎng)HFD的C57BL/6小鼠飲食中添加AGE，會顯著加重NAFLD小鼠的肝細(xì)胞脂肪變性及炎癥[53]。Fernando等[54]在RAGE缺失小鼠的研究中表明，RAGE是AGEs導(dǎo)致NAFLD惡化的原因，并強(qiáng)調(diào)了食物源性的AGEs是NAFLD進(jìn)展為NASH和肝纖維化的重要因素。因此，飲食療法以降低食物中AGEs含量及針對AGE-RAGE軸的研究值得在動物模型及臨床試驗中開展。一項小型臨床研究發(fā)現(xiàn)，與單獨研究AGEs相比，AGEs與其可溶性晚期糖基化產(chǎn)物受體 (soluble advanced glycation end product receptor, sRAGE) 的組合能夠更好地作為評估糖化標(biāo)記物和肝損傷生化的參數(shù)[55]。AGEs/sRAGE比值的測量可以更好地檢測肝臟損傷及其功能，評估兩者的比率為確定NAFLD進(jìn)展提供了新的臨床視角。

2.3NOD樣受體 (NOD-like receptors，NLRs) 相關(guān)通路 NLRs屬于PRRs 家族，可以識別DAMPs和PAMPs并參與先天免疫反應(yīng)。NLRs的激活會促進(jìn)炎癥小體的組裝，炎癥小體通過激活caspase-1及產(chǎn)生IL-1、IL-18等細(xì)胞因子導(dǎo)致細(xì)胞的死亡[56]。NAFLD中研究最多的是NLRP3介導(dǎo)的炎癥小體。在細(xì)胞死亡期間，活性NLRP3炎癥小體顆?？梢詮募?xì)胞中釋放，表明細(xì)胞死亡是將炎癥體信號傳播到鄰近細(xì)胞 (包括肝細(xì)胞、HSC和KCs) 的重要因素。研究表明，NLRP3及其復(fù)合物的激活會增加肝臟KCs釋放的促炎細(xì)胞因子以及膠原蛋白的生成，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，從而促進(jìn)NAFLD的進(jìn)展[57]。小分子NLRP3抑制劑 (MCC950) 可減少M(fèi)CD飲食小鼠的肝損傷及肝纖維化[58]。多項研究表明，飽和脂肪酸誘導(dǎo)肝細(xì)胞NLRP3炎癥小體上調(diào)，產(chǎn)生炎癥損傷[58]；相反，多不飽和脂肪酸可能通過直接抑制NF-κB磷酸化來抑制NLRP3炎癥小體的表達(dá)，這表明飲食因素可以影響肝細(xì)胞NLRP3炎癥小體的激活，從而促進(jìn)炎癥表達(dá)。不僅如此，最近一項研究還發(fā)現(xiàn)在NAFLD小鼠中，花青素 (C3G) 可促進(jìn)PTEN誘導(dǎo)激酶1 (PINK1) 介導(dǎo)的線粒體自噬和自噬通量，從而減輕肝臟氧化應(yīng)激，減弱NLRP3炎癥小體的激活以及肝細(xì)胞脂肪變性[59]。Pan等[10]發(fā)現(xiàn)，棕櫚酸 (palmitic acid, PA) 刺激后線粒體釋放的DNA引起NLRP3炎癥小體激活，提示了NLRP3與NASH進(jìn)展間的關(guān)系是通過胞漿線粒體DNA與NLRP3的結(jié)合來聯(lián)系的。因此，通過對NLRP3與NAFLD相關(guān)機(jī)制的研究，可為未來治療NAFLD提供有利的依據(jù)。由于NLRP3在NAFLD生理學(xué)和不同病理表現(xiàn)中的復(fù)雜作用，NLRP3或其成分基因缺失的實驗結(jié)果仍存在爭議，需要具有更好器官或細(xì)胞特異性的基因操作策略，以確定NLRP3炎癥小體在NAFLD不同發(fā)展階段的作用。

2.4c-Jun N端激酶 (c-Jun N-terminal kinases，JNK) 相關(guān)通路 JNK在NAFLD的發(fā)展中起重要作用，它們是絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，屬于MAPK家族的一個分支。在機(jī)體病原體感染或組織損傷后，會刺激細(xì)胞表面和先天免疫細(xì)胞胞質(zhì)中的PRRs，并激活包括JNK在內(nèi)的MAPK亞家族成員。JNK由3種蛋白質(zhì)JNK1、JNK2和JNK3組成，由于JNK3在肝臟中不表達(dá)，JNK在肝臟代謝中的相關(guān)研究主要集中在JNK1和JNK2亞型。研究表明，JNK的激活是肥胖、IR以及NAFLD發(fā)病的中心機(jī)制。Solinas等[60]發(fā)現(xiàn)，抑制JNK1和JNK2會減緩肥胖和IR的發(fā)展，進(jìn)而抑制NAFLD的進(jìn)展。JNK表達(dá)降低主要通過以下3種機(jī)制來抑制NAFLD的發(fā)生發(fā)展：(1)減弱JNK誘導(dǎo)的胰島素受體底物 (insulin receptor substrate, IRS) 磷酸化作用以及肝細(xì)胞胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的敏感性，增強(qiáng)JNK依賴的過氧化物酶體增殖物激活受體 (peroxisome proliferators-activated receptors, PPARs) 抑制機(jī)制；(2)抑制代謝產(chǎn)物、PAMPs/MAMPs以及DAMPs誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)和肝臟免疫細(xì)胞的炎癥反應(yīng)；(3)阻斷JNK相關(guān)TGFβ-Smad信號通路與HSCs纖維化間的關(guān)聯(lián)。JNK亞型缺失在NAFLD進(jìn)展中的作用有不同的研究觀點。Schattenberg等[61]發(fā)現(xiàn) JNK1的缺失可減輕HFD飲食及MCD飲食引起的小鼠肝臟炎癥；相反，Hirosumi等[62]提出JNK2缺失的小鼠不能抵抗肥胖或者IR。小鼠模型中發(fā)現(xiàn)寡核苷酸介導(dǎo)的JNK2缺失是由于Bcl-2家族促凋亡蛋白Bim水平升高而導(dǎo)致肝臟損傷，進(jìn)而加速NAFLD進(jìn)展[63]。研究發(fā)現(xiàn)，在JNK1表達(dá)、JNK2缺失的小鼠模型中，降低JNK1的活性可防止飲食誘導(dǎo)的肥胖及IR[64]，提示該現(xiàn)象可能是由于肝臟JNK2缺失導(dǎo)致JNK1過度激活所致。這些發(fā)現(xiàn)表明JNK亞型具有不同的功能，在代謝綜合征的各種表現(xiàn)中有所不同，提示JNK作為NAFLD的治療靶點具有重要意義。

2.5p38絲裂原活化蛋白激酶 (p38 mitogen activated protein kinase, p38 MAPK) P38 MAPK是MAPKs家族的主要成員，被細(xì)胞因子和細(xì)胞應(yīng)激激活。P38 MAPK有p38α、p38β、p38γ、p38δ 等4種亞型，在動物模型中，發(fā)現(xiàn)缺乏這些亞型可以預(yù)防肝臟脂肪變性[65]。P38 MAPK通路的激活有助于炎癥、凋亡、細(xì)胞分化和細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)[66]，但在控制肝臟代謝中作用仍知之甚少。P38α常常在肥胖小鼠的肝臟中被激活，其過度表達(dá)會導(dǎo)致小鼠IR，引起肝脂肪變性[67]。但最近一項研究表明，采用HFD及MCD飲食喂養(yǎng)的肝臟特異性p38α敲除小鼠模型中，肝細(xì)胞p38α可以保護(hù)小鼠免受以脂肪變性和炎癥為特征的NASH[68]。也有研究指出，p38α激活同時伴隨肝臟成纖維細(xì)胞生長因子 (fibroblast growth factor 21, FGF21) 的升高，促進(jìn)脂肪酸從脂肪組織流入肝臟，導(dǎo)致肝臟異位脂質(zhì)積累和IR[69]。與非肥胖NAFLD患者相比，p38γ和p38δ是唯一在肥胖NAFLD患者中升高的亞型[65]。p38γ和p38δ的缺失阻止了肝臟與骨髓細(xì)胞的浸潤，從而減少了飲食誘導(dǎo)的肝臟脂肪變性及炎癥。研究表明自噬激活可通過隔離脂滴來減輕肝脂肪變性，最終消除脂滴[70-71]，p38γ/p38δ也可能通過調(diào)節(jié)肝臟自噬來調(diào)控脂質(zhì)代謝。因此，p38γ/p38δ對該途徑的激活可能抑制肝臟脂肪變性，從而逆轉(zhuǎn)NAFLD/NASH的進(jìn)展。

3 NAFLD免疫相關(guān)性中西醫(yī)治療

3.1西醫(yī)藥治療NAFLD的相關(guān)研究 對于控制疾病發(fā)展和延長患者的生命，西醫(yī)藥治療NAFLD具有先天性的優(yōu)勢。然而目前，NAFLD的一線治療包括飲食干預(yù)和增加體育活動等生活方式的改變，臨床上仍缺乏有效而特異的治療藥物。越來越多的新藥正處于臨床研究階段，安全性和風(fēng)險性還需要進(jìn)一步驗證。Cenicriviroc (CVC) 是C-C趨化因子受體2型和5型 (CCR2和CCR5)拮抗劑，前者主要表達(dá)于單核細(xì)胞，后者主要表達(dá)于多種免疫細(xì)胞和造血干細(xì)胞，這種藥物可以使單核/巨噬細(xì)胞遷移減少(由于CCR2的阻斷)，造血干細(xì)胞活化減少(由于CCR5的并行抑制)，進(jìn)而發(fā)揮抗炎、抗纖維化作用，目前正處于III期臨床試驗[72]。Belapectin (GR-MD-02) 是半乳糖凝集素抑制劑，與減少乳糖凝集素分泌、中性粒細(xì)胞黏附，調(diào)理作用、巨噬細(xì)胞趨化、肌成纖維細(xì)胞活化有關(guān)，進(jìn)而發(fā)揮抗炎、抗纖維化、降低門脈高壓的作用，正處于IIb期臨床試驗[73]。JKB-121是TLR-4拮抗劑，通過抑制TLR-4通路介導(dǎo)肝臟炎癥和纖維化減少，目前處于IIb期臨床研究[74]。一種新的全人源抗CD3抗體(福魯單抗)的抗炎作用已在慢性疾病和腎移植排斥反應(yīng)中進(jìn)行了研究證實。目前，一項II期臨床試驗(NCT03291249) 正在進(jìn)行，以確定福魯單抗在NASH和2型糖尿病患者中的安全性和有效性[75]。研究證明程序性細(xì)胞死亡1 (programmed cell death 1, PD-1) 及其配體PDL-1可能在DCs上表達(dá)[76]，而DCs是肝臟中的APC，穩(wěn)定暴露于腸道PAMPs中，以減緩免疫反應(yīng)并減輕炎癥。諸多關(guān)于PD1/PDL1靶向抑制劑等相關(guān)免疫治療的研究在HCC的臨床試驗中顯示出較好的療效，正在改變HCC的治療格局。但是目前關(guān)于NAFLD中DCs和PAMPs及PD1/PDL1軸間相關(guān)性的研究論文尚不存在，可以推測這兩種信號通路可能在肝臟疾病中相互作用，因此，靶向PD1/PDL1治療可能是NAFLD的一個新的治療方向。

3.2中醫(yī)藥治療NAFLD的相關(guān)研究 目前來看，世界范圍內(nèi)對于NAFLD的治療缺乏具有針對性的藥物，而中醫(yī)藥在亞洲廣泛用于治療肝臟疾病已有數(shù)百年，在復(fù)雜代謝疾病的診治過程中形成了獨特的理論體系和辨證治療優(yōu)勢，國內(nèi)外越來越多的醫(yī)生和學(xué)者，開始逐步關(guān)注NAFLD的中醫(yī)藥相關(guān)治療。

中藥復(fù)方多成分的物質(zhì)基礎(chǔ)決定了其多靶點的免疫治療效應(yīng)，尚未被現(xiàn)有醫(yī)療科學(xué)完全闡釋，但中醫(yī)藥治療方面的免疫效應(yīng)仍然是客觀存在的。在氧化應(yīng)激調(diào)節(jié)過程中，黃芩苷可通過抑制免疫相關(guān)通路PI3K/AKt/NRF2、Keap-1、NF-κB和HO-1 來逆轉(zhuǎn)NAFLD的發(fā)生發(fā)展[77]。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，松果素可通過抑制NLRP3炎癥小體的表達(dá)進(jìn)而阻止NAFLD的進(jìn)展[78]。疏肝健脾丸能抑制Kupffer細(xì)胞SREBP-1C/SCD-1信號通路激活，使肝組織SREBP-1C/SCD-1 mRNA及蛋白表達(dá)降低，抑制肝臟總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)的合成[79]。葛根芩連湯可改善小鼠糖脂代謝，進(jìn)而改善IR，其作用可能與下調(diào)LPS，TNF-α，IL-6 等免疫相關(guān)炎癥因子有關(guān)[80]。謝添弘等[81]發(fā)現(xiàn)，茵陳二陳湯可改善大鼠肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平、IR及調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)，也可通過抑制JNK1/AP-1通路減少NASH炎癥因子釋放，緩解氧化應(yīng)激和炎癥導(dǎo)致的肝臟損傷。研究發(fā)現(xiàn)，四逆散可通過抑制JAK2/STAT3信號通路，減輕NAFLD患者的高脂血癥、肝脂肪變性及炎癥[82]。由于中藥具有“多成分、多靶點、多途徑”的特點給研究帶來了困難，這也亟需更多相關(guān)學(xué)者和醫(yī)師進(jìn)行更深的探討。

4 結(jié)論

越來越多的證據(jù)表明了先天免疫細(xì)胞與先天免疫信號通路與NAFLD的發(fā)展密切相關(guān)，為臨床治療提供了作用靶點，但部分研究還存在一些分歧結(jié)果。NAFLD往往是和糖尿病、高脂血癥等多個疾病相伴隨的，作為一種復(fù)雜的代謝性疾病，其疾病不同階段的病理生理及發(fā)病機(jī)制都有所不同。雖然調(diào)整飲食及體育運(yùn)動等生活方式的改變?nèi)允荖AFLD的主要治療方法，但是否可以阻止其炎癥、纖維化的進(jìn)展仍然是不確定的。近年來，諸多研究開始致力于NAFLD免疫相關(guān)性西醫(yī)藥及中醫(yī)藥治療。因此，靶向先天免疫反應(yīng)有助于更好地探討其在NAFLD各個階段中的作用，為NAFLD提供新的預(yù)防和治療策略。