蔡玉建，周長武，何 玲，李 鄭，何 慧

肛周膿腫是指發(fā)生在人體肛周、肛管或直腸周圍疏松軟組織的急性化膿性感染[1，2]。當(dāng)膿腫處于急性期時，以肛周皮下及坐骨直腸窩膿腫最為常見[3]。多數(shù)患者最終需要手術(shù)，術(shù)后可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)或肛門失禁，因此準(zhǔn)確地評估膿腫位置、瘺管軌跡對手術(shù)成功至關(guān)重要[4]。筆者研究著重于MRI在肛周膿腫中對病灶的檢出、分型、瘺管和內(nèi)口顯示，采用T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）抑脂橫軸位圖像并結(jié)合冠狀位及矢狀位圖像，多層面、多方位顯示病灶，為臨床治療及預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2020年11月就診于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院并由手術(shù)證實的肛周膿腫患者49例，其中男性40例，女性9例；年齡12～75歲，平均年齡39.6歲（標(biāo)準(zhǔn)差14.4歲）；肛周膿腫按照解剖位置，低位膿腫39例（79.6%），高位膿腫10例（20.4%）。術(shù)前經(jīng)盆腔MRI平掃檢查，其中4例同時行MRI增強(qiáng)掃描。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描

采用美國3.0 T GE 750W MRI掃描儀，所掃序列均結(jié)合Propeller技術(shù)。掃描時，患者仰臥位，保持平靜呼吸。掃描范圍為髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描序列及參數(shù)如下：①T2WI脂肪抑制矢狀位/冠狀位（T2WI fat suppression sagittal/coronal，Sag/Cor T2FS）：重復(fù)時間（repetition time，TR）4 438 ms，回波時間（echo time，TE）103 ms，層厚5.0 mm，回波鏈28，矩陣288×288，激勵次數(shù)（number of excitation，NEX）2；②T2WI脂肪抑制橫斷位（T2WI fat suppression transection，Ax T2）：TR 8 001 ms，TE 83 ms，層厚5.0 mm，回波鏈28，矩陣384×384；③T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）矢狀位/冠狀位（Sag/Cor T1）：TR 468 ms，TE 14.8 ms，層厚5.0 mm，矩陣256×256，NEX 2；④T1WI橫斷位（Ax T1）TR 676 ms，TE 14.8 ms，層厚5.0 mm，矩陣320×320，NEX 2；⑤橫斷位擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）：TR 6 200 ms，TE73ms，b-value 1 000，Diffusion Direction 3in1，NEX 6；⑥Ax Lava Flex：TR 6.6 ms，TE 2 ms，層厚3.0 mm，矩陣280×200，NEX 1.5；⑦Cor Lava Flex：TR 4.7ms，TE 2.1 ms，層厚3.0 mm，矩陣320×224，NEX 1.5；⑧Sag Lava Flex：TR 5.5 ms，TE 1.9 ms，層厚3.0 mm，矩陣320×224，NEX 1.5。于肘正中靜脈按0.2 mL/kg以2.5 mL/s的速度注入釓噴酸葡胺，再注入等量的0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）沖洗。

1.2.2 圖像分析

所采集圖像由2名主治或以上職稱醫(yī)師盲法閱片，描述膿腫的位置、形態(tài)和瘺管的位置、走行及與周圍組織關(guān)系，如有意見不一致經(jīng)討論后統(tǒng)一結(jié)果。

1.2.3 肛腸指檢

肛周皮下膿腫可在肛門周圍皮膚紅腫處觸及硬結(jié)，有觸痛或波動感；食指插入肛管，有時可觸及柔軟包塊，當(dāng)膿腫向肛管內(nèi)破潰時，指套上可見膿血。

1.2.4 病理組織檢查

低位肛周膿腫采取切開引流，發(fā)現(xiàn)瘺道行敞開瘺腔+掛線術(shù)，剔除瘺壁組織送病理檢查，并以術(shù)中診斷及病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI與手術(shù)病理診斷肛周膿腫的比較

肛周膿腫49例患者中，經(jīng)手術(shù)病理診斷顯示，肛周皮下膿腫29例，坐骨直腸窩膿腫10例，骨盆直腸間膿腫5例，直腸后間隙膿腫4例，直腸黏膜下膿腫1例。

MRI檢查出49例膿腫病灶，檢出率為100%，準(zhǔn)確度為96%，錯判了一個病灶所累及的間隙（骨盆直腸間膿腫判成了直腸后間隙膿腫）。MRI分型與病理分型具有高度一致性（K=0.965，P＜0.001）。見表1。

表1 肛周膿腫不同分型的檢測準(zhǔn)確度比較 例（%）Tab.1 Comparison of detection accuracy of different types of perianal abscesscases（%）

2.2 MRI、肛腸指檢診斷肛周膿腫瘺管內(nèi)口的比較

術(shù)中切開肛周膿腔引流，并沿瘺道探查，于肛管齒線處見瘺管內(nèi)口，部分瘺管內(nèi)口周圍可見膿液，擴(kuò)大并清除內(nèi)口周圍組織。對于低位膿腫瘺管內(nèi)口MRI檢出率為66.7%，與手術(shù)發(fā)現(xiàn)瘺管內(nèi)口具有高度一致性（K=0.297，P=0.001）；肛腸指檢對于低位膿腫瘺管內(nèi)口檢出率為39.0%，高位膿腫瘺管內(nèi)口檢出率為11.1%，與手術(shù)發(fā)現(xiàn)內(nèi)口不具有一致性（K=0.029，P=0.655）。與肛腸指檢相比，MRI對于高位膿腫瘺管內(nèi)口檢出率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.053），對于低位膿腫瘺管內(nèi)口檢出率亦高于直腸指檢，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021）。見表2。

表2 肛周膿腫瘺管內(nèi)口診斷結(jié)果比較Tab.2 Comparison of diagnostic results of perianal abscess and fistula

2.3 MRI肛周膿腫影像表現(xiàn)

低位肛周膿腫39例，位于肛周皮下29例（圖1A～C），肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間10例（圖2A～C）。MRI表現(xiàn)不規(guī)則囊狀或馬蹄形，邊界模糊，呈等、稍長T1、長T2信號，T2WI抑脂序列上為高信號，DWI上膿液呈高信號，病灶周圍軟組織腫脹，并見絮狀長T2信號影。高位肛周膿腫10例，位于直腸黏膜下1例，直腸后、骶尾椎前4例，肛提肌上、腹膜以下5例，呈不規(guī)則囊狀、梭形或條片狀。合并瘺管膿腫43例，瘺管呈等T1、稍長T2信號，增強(qiáng)后見均勻管條狀強(qiáng)化，內(nèi)口周圍見片狀強(qiáng)化（圖3A～C）。病灶累及括約肌、肛提肌或坐骨直腸肌，相應(yīng)肌肉腫脹、增粗，T2WI抑脂序列上信號亦會提高。

圖1 肛周皮下膿腫MRI圖像Fig.1 MRI images of perianal subcutaneous abscess

圖2 右側(cè)坐骨直腸窩膿腫MRI圖像Fig.2 MRI images of right ischiorectal fossa abscess

圖3 膿腫粗大瘺管MRI圖像Fig.3 MRI images of abscess and massive fistula

3 討論

根據(jù)隱腺假說[5]，肛周膿腫瘺管的發(fā)生是由于最初的感染或膿腫形成在肛門腺，內(nèi)括約肌平面的腺體感染導(dǎo)致引流管阻塞，隨后形成瘺管[6]。內(nèi)括約肌構(gòu)成一個屏障，膿液沿著內(nèi)括約肌平面流動或穿過外括約肌進(jìn)入坐骨直腸窩等。肛周膿腫亦可發(fā)生在炎性腸病患者中，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，免疫力低下的患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥[7，8]。在MRI出現(xiàn)之前，其他一些檢查手段被用于評估肛周膿腫合并肛瘺，結(jié)果并不令人滿意。傳統(tǒng)的瘺管造影由于某些復(fù)雜性瘺管管道狹窄，內(nèi)有纖維及肉芽組織填充，使造影劑通過困難，并且對于觀察瘺管與周圍括約肌關(guān)系有一定局限性，多數(shù)研究人員認(rèn)為不適用于臨床工作[9]。肛內(nèi)超聲技術(shù)需要通過高頻探頭進(jìn)入肛門，能準(zhǔn)確地識別瘺道及內(nèi)口[10，11]，但是，此技術(shù)受視野小的限制，識別瘺道小分支及瘺道整體走行上不占優(yōu)勢。近年來，MRI在肛周膿腫的診斷中越來越重要，因為能提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的解剖學(xué)信息及與周圍結(jié)構(gòu)、括約肌的關(guān)系[12]。另外，還可以確定膿腫的位置、大小等；MRI的優(yōu)勢使之成為評價肛周膿腫的首選方法。筆者研究中，MRI對肛周膿腫檢出率為100%，準(zhǔn)確度為96%，與既往研究結(jié)論接近[5]。

肛周膿腫通常發(fā)生于青壯年男性，男女比例約5∶1[13，14]。筆者研究中，患者平均年齡（39.6±14.4）歲，男性患者占絕大多數(shù)（81.6%），男女比例約4.44∶1，略低于以往研究，可能是因為少數(shù)女性對此類疾病感覺尷尬，并試圖掩飾。

肛周膿腫可以發(fā)生在肛門周圍的任何部位，在T2WI上，中央為高信號與膿液位置相對應(yīng)，壁為等信號，膿腫在T1WI上為稍低或等信號，并伴有邊緣強(qiáng)化是由于周圍活躍期肉芽組織。瘺管周圍稍長T2信號、增強(qiáng)后見強(qiáng)化是由于周圍水腫或炎癥反應(yīng)，部分患者周圍脂肪組織中亦有炎癥。筆者研究中，T2WI脂肪抑制序列顯示膿腫及瘺道較T2WI更好，在傳統(tǒng)的T2WI中，脂肪及病灶都會產(chǎn)生高信號，識別瘺管的難度加大；另一方面，在T2WI脂肪抑制圖像中，液體、肉芽組織和膿液的高信號顯示更為明顯[15]。無增強(qiáng)的T1WI清晰顯示肛提肌、括約肌及坐骨直腸窩等結(jié)構(gòu)，但是瘺管的準(zhǔn)確軌跡有時很難從周圍的結(jié)構(gòu)中辨認(rèn)出來。釓噴酸葡胺增強(qiáng)的T1WI更好區(qū)別瘺管軌跡、膿腫邊界及炎性細(xì)胞浸潤的區(qū)域。在增強(qiáng)圖像上，瘺管壁強(qiáng)化，走行軌跡與分支也能很好地顯示；膿腫邊緣亦見強(qiáng)化[16]。內(nèi)口的清除與否很大程度上決定了患者預(yù)后情況[17]。內(nèi)口由于炎性細(xì)胞的浸潤周圍出現(xiàn)肉芽組織，對于活動期的肉芽組織，T2WI上表現(xiàn)為腸壁的高信號，T2WI脂肪抑制序列上顯示更為清晰，但是，對于非活動期的肉芽組織，或周圍纖維組織增生嚴(yán)重，T2WI抑制序列顯示不清，在釓增強(qiáng)后的T1WI上，炎性組織出現(xiàn)強(qiáng)化，進(jìn)一步提高了對于內(nèi)口的診斷[18，19]。筆者研究中，MRI對內(nèi)口的檢出高于直腸指檢，但仍低于既往研究[20]，可能與收集病例中只有8.2%的患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描、MRI對于非活動期的肉芽組織顯示不敏感有關(guān)。

筆者研究在MRI檢查的序列選擇時考慮到患者疼痛，腸蠕動及血管搏動的影響，選擇了抗運(yùn)動偽影的螺旋槳技術(shù)（propeller），該技術(shù)是K空間放射狀填充與快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）或快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fast inversion recovery，F(xiàn)IR）相結(jié)合的一種掃描技術(shù)[21，22]。在一個TR間期采集一個回波鏈的信息，平行的填充于K空間中心；下一個TR間期頻率編碼和相位編碼旋轉(zhuǎn)一定角度再采集一個回波鏈的信息，這些信息也旋轉(zhuǎn)相應(yīng)的角度平行地填充于K空間中心；如此重復(fù)執(zhí)行，直到K空間填滿。可以看出，propeller技術(shù)的K空間填充方式是平行填充和放射狀填充相結(jié)合，平行填充保證K空間周邊區(qū)域具有較高的采樣信號密集度，保證圖像的空間分辨率；放射狀填充使K空間中心區(qū)域的信號大量重疊，提高圖像的信噪比并減少運(yùn)動偽影。這樣的結(jié)合既保證圖像的空間分辨率又使圖像具有較高信噪比，從而獲得更優(yōu)化的圖像質(zhì)量。

綜上，MRI檢查能很好地顯示肛周膿腫、瘺管及內(nèi)口的位置及與周圍組織關(guān)系，為臨床治療方案的制定提供有力的依據(jù)。