張正豐 劉科,2

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科， 重慶 400037； 2. 陸軍第七十五集團(tuán)軍醫(yī)院， 云南 大理 671003)

下頸椎小關(guān)節(jié)脫位(Subaxial cervical facet dislocation)是一種由屈曲牽張及旋轉(zhuǎn)暴力引起的脊柱創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致頸椎三柱結(jié)構(gòu)的破壞，主要特點(diǎn)為小關(guān)節(jié)突絞鎖、椎間盤損傷、伴或不伴脊椎骨折，其創(chuàng)傷性椎間盤突出的發(fā)生率為10%～50%。由于下頸椎小關(guān)節(jié)脫位特殊的損傷機(jī)制及暴力，約37%的單側(cè)脫位和超過90%的雙側(cè)脫位患者出現(xiàn)脊髓損傷[1-4]，給社會(huì)和家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)。下頸椎小關(guān)節(jié)脫位的治療方法報(bào)道眾多，但目前對其治療策略仍存在爭議。因此，本文就下頸椎小關(guān)節(jié)脫位治療的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行述評，以供臨床參考。

1 急診閉合復(fù)位的爭論

下頸椎小關(guān)節(jié)脫位治療的難點(diǎn)是復(fù)位，一個(gè)好的復(fù)位方法評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是盡早、復(fù)位成功率高，而且能避免造成脊髓或神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。但是，目前對于急診復(fù)位有三方面的爭議：有的作者為了爭取脊髓或神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間而提倡緊急復(fù)位，有的作者為了避免創(chuàng)傷性椎間盤突出在復(fù)位過程中對脊髓造成二次損傷，從而提倡在復(fù)位之前先完善MRI檢查或脊髓造影等檢查；如果牽引復(fù)位，對于在清醒狀態(tài)下還是麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手法操作也有不同意見；對于應(yīng)該緩慢還是快速牽引，牽引使用的初始重量和最大重量也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 閉合復(fù)位之前是否需要行MRI檢查 Tator等[5]于1991年提出，緊急復(fù)位可以促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)并防止其進(jìn)一步惡化，其機(jī)制可能是盡早的脊髓血液供應(yīng)和減壓可使得脊髓缺血、缺氧性損傷的最小化，也可以促進(jìn)處于細(xì)胞死亡邊緣的神經(jīng)元恢復(fù)。因此部分作者對于無論是單側(cè)還是雙側(cè)下頸椎下關(guān)節(jié)脫位均贊成緊急復(fù)位[6-9]。Vaccaro基于臨床經(jīng)驗(yàn)和前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)認(rèn)為，對許多下頸椎小關(guān)節(jié)脫位患者來說，MRI檢查不是必須的[10]。一項(xiàng)動(dòng)物研究也表明，傷后1～3 h這個(gè)短暫的時(shí)間窗內(nèi)脊髓減壓最有效，之后的機(jī)械壓迫引起的脊髓損傷可能變得不可逆轉(zhuǎn)[11]。復(fù)位前行MRI檢查的時(shí)間耽誤無疑會(huì)延緩脊柱畸形的糾正以及受損脊髓的減壓。此外，將高度不穩(wěn)定的頸椎骨折患者數(shù)次過床搬運(yùn)行MRI檢查，也可能增加脊髓再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

但是，也有作者則認(rèn)為，下頸椎骨折脫位患者若伴有椎間盤破裂，緊急復(fù)位會(huì)增加脊髓壓迫損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。Rizzolo等[15]通過對下頸椎脫位患者術(shù)前MRI檢查研究發(fā)現(xiàn)，有42%的患者存在椎間盤破裂或突出。Darsaut等[16]觀察到頸椎間盤破裂的發(fā)生率高達(dá)88%，甚至建議在MRI引導(dǎo)下復(fù)位。Hart等[17]也認(rèn)為，雖然復(fù)位中出現(xiàn)脊髓損傷的概率很低，但是一旦出現(xiàn)后果將是災(zāi)難性的，因此復(fù)位前MRI檢查是至關(guān)重要的。Nassr等[18]認(rèn)為，術(shù)前影像學(xué)檢查應(yīng)該充分評估患者椎管特征、是否存在創(chuàng)傷性椎間盤突出以及脊髓的受壓情況，這些將影響到外科醫(yī)師的手術(shù)治療決策，因此建議術(shù)前應(yīng)完成MRI或脊髓造影等檢查。

1.2 清醒或是麻醉狀態(tài)下牽引復(fù)位 Evans[6]于1961年最先報(bào)道了在麻醉和插管狀態(tài)下復(fù)位了17例下頸椎小關(guān)節(jié)脫位患者。Burke[7]和Kleyn[8]之后進(jìn)一步推廣了麻醉狀態(tài)下的復(fù)位方法，均證實(shí)安全有效。Lee等[19]于1994年報(bào)道的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，相比于麻醉狀態(tài)下手法復(fù)位，清醒狀態(tài)下早期快速牽引復(fù)位的成功率更高、安全性更好，可以給神經(jīng)功能受損的患者提供更好的恢復(fù)機(jī)會(huì)。Vaccaro等[10]的一項(xiàng)前瞻性研究評估了11例頸椎脫位患者清醒狀態(tài)下閉合復(fù)位操作的安全性，結(jié)果顯示，無一例患者在復(fù)位期間或之后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化；但作者在文章的結(jié)論中指出，清醒狀態(tài)下閉合牽引復(fù)位的神經(jīng)系統(tǒng)安全性仍不清楚。

還有許多作者認(rèn)為，麻醉狀態(tài)下的手法復(fù)位仍然是一種經(jīng)常使用的技術(shù)，通常在清醒下牽引復(fù)位失敗后使用，根據(jù)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)可以用作實(shí)現(xiàn)復(fù)位的主要手段[20-22]。Vital等[23]于1998年詳細(xì)介紹了一種安全有效的治療流程：首先嘗試清醒狀態(tài)下牽引復(fù)位，若失敗可行麻醉下的手法復(fù)位，再失敗則行前路手術(shù)復(fù)位。Reindl等[24]將流程進(jìn)一步改進(jìn)：先鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行牽引復(fù)位，若復(fù)位成功則行前路固定融合；若復(fù)位失敗則全麻下快速前路切開復(fù)位、固定融合；若前路切開復(fù)位再次失敗，則行后路復(fù)位、固定融合。

1.3 閉合復(fù)位的牽引重量 以往文獻(xiàn)中報(bào)道的牽引復(fù)位重量是不同的[24-26]，初始重量以及牽引的最大重量都各有見解。Reindl等[24]報(bào)道牽引的初始重量為(5±2.5)kg/(受傷節(jié)段到頸1的節(jié)段差)，然后每30 min加2.5 kg，直到完成復(fù)位為止，重量最大可達(dá)到體重的50%，牽引時(shí)間1 h。Star等[27]的研究中，初始牽引重量為10 lb，最高牽引重量達(dá)到了160 lb。Tumiala'n等[28]的個(gè)案報(bào)道使用的初始牽引重量為20 lb，牽引到60 lb即完成了復(fù)位。Miao等[29]回顧性分析了40例患者，初始牽引重量為5 kg，最高牽引15 kg則能完成絕大多數(shù)患者(38例，95%)的閉合復(fù)位。這種差異與單側(cè)還是雙側(cè)脫位、小關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)突骨折、脫位的節(jié)段有關(guān)，一般來說單側(cè)脫位、高位下頸椎脫位、伴有小關(guān)節(jié)突骨折斷裂在較小的牽引重量下容易復(fù)位。

2 閉合復(fù)位成功后是否需要進(jìn)一步開放手術(shù)固定

以非洲及拉美國家學(xué)者為主的研究者認(rèn)為，閉合復(fù)位成功后為減少創(chuàng)傷，不需再進(jìn)一步行開放手術(shù)固定[30-31]。Burke[7]報(bào)道，閉合復(fù)位成功后用3.6～4.5 kg的重量保持10°的過伸位牽引，持續(xù)6～8周，之后佩戴頸托至傷后3～4個(gè)月。Kleyn[8]則建議，閉合復(fù)位成功后在床上固定12周，再拍X片以評估頸椎穩(wěn)定性。若頸椎穩(wěn)定，則允許患者下床康復(fù)，且下床的前6周，白天用Bio-con頸托支撐，晚上用柔軟的Sorbo頸托支撐；若頸椎不穩(wěn)定，則再進(jìn)行延遲的后路融合。而歐美學(xué)者大多建議行開放手術(shù)進(jìn)一步穩(wěn)定頸椎[32-33]。Lambiris等[34]認(rèn)為，所有的下頸椎小關(guān)節(jié)脫位患者都存在脫位節(jié)段的軟組織損傷而導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)，均應(yīng)行開放手術(shù)快速穩(wěn)定頸椎，讓患者盡快活動(dòng)，有利于康復(fù)，也可以避免長期臥床、外固定及其相關(guān)并發(fā)癥。Dvorak等[35]對90例患者進(jìn)行了一項(xiàng)對照研究，結(jié)果顯示開放手術(shù)患者的預(yù)后優(yōu)于非手術(shù)治療患者。建議所有患者在閉合牽引后均應(yīng)進(jìn)行開放手術(shù)固定。多數(shù)人認(rèn)為閉合復(fù)位后仍然需要手術(shù)固定[36]。因此，與直接開放手術(shù)復(fù)位固定相比，是否需要閉合復(fù)位也存在一些爭議。

3 閉合復(fù)位失敗后手術(shù)入路的選擇

下頸椎小關(guān)節(jié)脫位患者的手術(shù)治療旨在通過復(fù)位減壓改善神經(jīng)功能，矯正畸形恢復(fù)脊柱生物力學(xué)，固定受累節(jié)段重建頸椎穩(wěn)定性，早期下床促進(jìn)患者康復(fù)鍛煉[34,37]。手術(shù)入路很多，包括單純前路、單純后路和前后聯(lián)合入路，手術(shù)入路的選擇主要依據(jù)于醫(yī)師對開放復(fù)位的成功率和固定強(qiáng)度的理解。

單純前路手術(shù)主要適用于脊髓腹側(cè)受壓的患者，尤其適用于伴有創(chuàng)傷性椎間盤突出患者。單純前路手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)：由于其特殊的手術(shù)入路，單純前路的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可以通過前方椎間盤切除術(shù)進(jìn)行直接減壓；與后路入路手術(shù)感染率(16%)相比，明顯減低(0.1%～1.6%)等[38-39]。單純前路手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是復(fù)位，從前路椎體撐開螺釘(Caspar pin)或椎板撐開器撐開復(fù)位、前路牽引翹撥復(fù)位到前路椎弓根撐開復(fù)位等技術(shù)，復(fù)位成功率報(bào)道為50%～100%[24,38,40-43]。因此，提高前路復(fù)位的成功率是下頸椎關(guān)節(jié)脫位的研究熱門。有研究則報(bào)道了一種包括前路后凸偏心撐開復(fù)位技術(shù)和前路小關(guān)節(jié)突切除技術(shù)的新型單純前路復(fù)位手術(shù)流程，可以完成100%的前路復(fù)位，但前路小關(guān)節(jié)突切除技術(shù)具有一定挑戰(zhàn)性，需要有一定經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)才能完成[44]。

鑒于前路手術(shù)復(fù)位可能不成功，一些作者建議直接行后路手術(shù)或在前路手術(shù)后增加后路手術(shù)復(fù)位和/或固定[45-47]。與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：可以直接解鎖處于絞鎖的小關(guān)節(jié)，更容易復(fù)位，恢復(fù)正常頸椎序列，以及解除脊髓背側(cè)的壓迫，后路椎弓根螺釘固定還具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[48-49]。但單純后路手術(shù)有其明顯的缺點(diǎn)：①脊髓腹側(cè)突出的椎間盤等軟組織在復(fù)位前無法去除。②后路復(fù)位過程中，腹側(cè)致壓物可能進(jìn)入椎管壓迫脊髓，帶來醫(yī)源性手術(shù)并發(fā)癥。因此，在伴有創(chuàng)傷性椎間盤突出等導(dǎo)致椎管前方占位的情況下，多數(shù)作者應(yīng)優(yōu)先考慮前路手術(shù)[50]?？傊?，手術(shù)方式的選擇取決于諸多因素，包括患者的神經(jīng)狀態(tài)，是否合并創(chuàng)傷性椎間盤突出，閉合復(fù)位成功與否，單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，是否伴有椎體骨折或附件骨折，以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等[51]。

4 開放手術(shù)復(fù)位后的固定方式選擇

早期，隨著Bailey(1960)、Cloward(1961)和Verbiest(1962)等的報(bào)道，單純前路椎體間植骨融合治療下頸椎骨折脫位得到廣泛認(rèn)可和傳播；Orozco(1970)、Tschern(1971)、以及Gassman(1983)等進(jìn)一步完善，引入了前路鋼板和螺釘內(nèi)固定來解決移植物塌陷帶來的繼發(fā)性后凸畸形等早期相關(guān)并發(fā)癥[52]。然而，Johnson等[45]于2004年指出，在下頸椎屈曲牽張損傷的患者中，使用前路鋼板固定失敗率高達(dá)13%，認(rèn)為小關(guān)節(jié)骨折可能會(huì)影響單純前路鋼板固定的穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)，后路復(fù)位固定可以提供比前路更高的力學(xué)穩(wěn)定性[53-55]。頸胸交界段(C6/7、C7/T1)骨折脫位內(nèi)固定失敗率最高，常常需要前路聯(lián)合堅(jiān)強(qiáng)的后路固定[56-57]。對于嚴(yán)重后柱損傷的脫位患者，為了增加單純前路術(shù)后的穩(wěn)定性，Amorosa[58]也建議聯(lián)合后路固定。為了減少后路固定手術(shù)的創(chuàng)傷，Zhang[59]報(bào)道了前路椎弓根螺釘和鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，可以滿足單純前路手術(shù)的頸椎三柱固定。

如果單純前路/后路手術(shù)不能完成復(fù)位，或者復(fù)位后不能解除致壓因素，或者不能滿足堅(jiān)強(qiáng)固定，外科醫(yī)師往往會(huì)選擇前后聯(lián)合手術(shù)。許多作者在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)或臨床研究中已經(jīng)證明了這一點(diǎn)[60-61]：前后路聯(lián)合固定/融合是骨折或脫位后維持頸椎穩(wěn)定性最明確的手術(shù)。因此，與單側(cè)脫位更容易接受的單一前路或后路固定/融合相比，聯(lián)合入路更推薦用于雙側(cè)脫位的治療[62]。聯(lián)合入路手術(shù)的方式有很多，包括前-后、后-前、前-后-前、后-前-后等入路。聯(lián)合入路手術(shù)兼具單純前路和單純后路的優(yōu)點(diǎn)。然而，組合方法的順序仍然存在爭議，需要根據(jù)減壓、復(fù)位技術(shù)、固定和患者的具體情況來選擇。手術(shù)程序也比單純前路或單純后路手術(shù)更為復(fù)雜，對患者身體狀況的要求更高，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)中多次改變體位甚至可能導(dǎo)致繼發(fā)性脊髓損傷。

5 小結(jié)

盡管過去有許多治療下頸椎小關(guān)節(jié)脫位的策略和流程，但最佳治療策略仍存在爭議。雖然既往文獻(xiàn)對閉合復(fù)位和開放手術(shù)治療下頸椎小關(guān)節(jié)脫位的效果都得到了一致肯定，但具體實(shí)施時(shí)仍有些關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在分歧。由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，下頸椎小關(guān)節(jié)脫位的治療方式的選擇可取決于多種因素，包括外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣、患者自身?xiàng)l件、具體損傷形態(tài)以及各個(gè)治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)等等。