魏惠渟

（長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院，山西 長治 046000）

我國2019 版靜脈中等長度導管臨床應用專家共識中指出： 中等長度導管采用超聲引導技術從上臂貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈穿刺置入，導管尖端可達鎖骨下靜脈。 相關研究顯示[1]：尖端位于鎖骨下靜脈的中等長度導管可應用于神經(jīng)外科重癥患者行脫水、補液治療。中等長度導管雖為神經(jīng)外科重癥患者提供了安全方便的輸液通路， 但在使用時也會出現(xiàn)相關并發(fā)癥，其中包括導管相關性靜脈血栓[2]。 血栓的形成不僅會增加患者的痛苦， 嚴重時會危及患者的生命[3]。我科1 例腦梗死患者置管后出現(xiàn)置管側貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈大面積血栓形成，此類病例在我科應用中長導管以來首次出現(xiàn)。 現(xiàn)將原因分析及預防對策匯報如下。

1 病例簡介

患者，女，65 歲，主因＂突發(fā)意識不清4 小時余入院，入院診斷：腦梗死?；颊呷朐簳r意識模糊，格拉斯哥評分（GCS） 10 分，呼喚可睜眼，無應答，左側上下肢肌力2 級，右側上下肢肌力3 級，肌張力適中?；颊哂谌朐旱? 日，意識障礙加深呈淺昏迷狀，GCS評分8 分，急查CT 示：腦水腫明顯，中線結構右移，急診行“開顱后顱窩減壓術”。 術后患者意識呈昏睡狀，間斷發(fā)熱。 于術后第7 日，靜脈治療專科護士充分評估患者的靜脈條件、預期的輸液周期、所輸注藥物的性質后在超聲引導下于右側貴要靜脈置入中等長度導管，導管尖端放置于鎖骨下靜脈，留置導管期間護士嚴格按操作規(guī)范進行導管的維護， 嚴格沖封管。 留置導管的第22 日，責任護士為其輸液時發(fā)現(xiàn)患者置管側肢體前臂靜脈怒張伴皮溫增高， 測量肘橫紋上10 cm 處臂圍，發(fā)現(xiàn)臂圍較前增粗0.5 cm，急行血管彩超示：右上肢靜脈置管術后，鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈血栓形成。責任護士立即給予抬高患肢，并向家屬宣教忌按摩患肢，請血管外科會診后給予低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，每12 小時1次，并密切觀察患者的呼吸、胸悶等情況。 期間患者生命體征平穩(wěn)，胸部未訴不適，臂圍仍較前增粗0.5 cm，皮溫較前下降。 7 日后再次復查彩超，結果示：右側貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、右側肱靜脈血栓形成，右側頭靜脈附壁血栓形成，再次請血管外科醫(yī)生會診，結合患者的彩超結果，全面評估患者的病情后，血管外科醫(yī)生建議拔除中等長度導管，并改口服抗凝藥利伐沙班繼續(xù)抗凝治療3 個月。 3 個月之后患者重新復查血管彩超， 彩超檢查可見正常的血流信號。

2 患者置管側肢體大面積血栓形成的原因分析

導致靜脈血栓形成的三大危險因素為血液流速減慢、血管內皮受損、血液處于高凝狀態(tài)。 該患者具備了中長導管置管后靜脈血栓形成的所有危險因素，現(xiàn)將原因分析如下。

2.1 導致血栓形成的自身因素 國外指南推薦外科患者可以使用Caprini 風險評估表來評估患者血栓形成的風險，該患者入院Caprini 評分7 分，術后評分9 分，是深靜脈血栓形成的高?；颊??；颊叽舜我阅X梗死收治入神經(jīng)內科， 因意識障礙加深轉入我科行手術治療。 有研究[4]表明腦梗死患者蛋白C（PC），蛋白S（PS）活性水平較正常人明顯降低，PS、PC 物質的缺乏會增加血栓形成的風險。 此次置管雖選擇的是肌力相對較好的右上肢進行穿刺， 但肌力僅為3 級，無法進行有效的上肢主動活動，增加了血栓形成的風險。 患者術后呈昏睡狀態(tài)，以臥床休息為主，自主活動減少，血流緩慢，易于血栓形成。 患者術后精神差，食欲不佳，因并發(fā)肺部炎癥致間斷發(fā)熱達2周之久，體溫最高達39 ℃，飲水量不足，導致血液濃縮，血栓形成的風險增加。

2.2 導致血栓形成的醫(yī)護因素

2.2.1 缺乏中長導管相關知識 中長導管置管術為我科新開展的技術， 科室缺乏中長導管相關知識和相關并發(fā)癥的預防知識的培訓， 導致護理人員對發(fā)生導管相關并發(fā)癥的風險意識薄弱， 未能及早對此高?；颊卟扇Ч芟嚓P性血栓的預見性護理。 護士學歷普遍偏低，工作繁忙，在家庭、工作中承擔多重角色，頻繁的白、夜班輪換，因此很少有時間主動去獲取一些新知識，學習主動性不強。醫(yī)生關注的重點為疾病本身， 而對輸液工具導致的導管相關性血栓的相關知識缺乏，工作中醫(yī)護缺乏溝通，導致醫(yī)生未能早期評估患者從而采取預防性措施。

2.2.2 缺乏置管側肢體的動態(tài)評估 在日常工作中，護士缺乏個體化的動態(tài)的肢體評估， 臂圍僅在常規(guī)每周更換貼膜時才進行測量， 平時僅靠肉眼進行觀察，但0.5 cm 之內的增粗臂圍，肉眼是很難觀察到的。 對帶管肢體的觀察范圍也僅局限于穿刺點周圍及穿刺點以上肢體， 觀察的重點為穿刺點局部皮膚及貼膜卷邊情況，忽視了帶管側肢體前臂的觀察，導致血栓癥狀已經(jīng)出現(xiàn)但不能被及時的發(fā)現(xiàn)。 且患者術后病情危重， 責任護士將觀察的重點放在了病情觀察及疾病本身的護理上， 忽視了中長導管置管側肢體的動態(tài)觀察。

2.2.3 缺乏有效健康宣教 中長導管置入術后，護士忽視了中長導管使用的有效的健康宣教， 僅有的健康宣教為輸液時的口頭指導， 形式單一， 缺乏針對性?；颊呒凹覍賹π讨R的接受程度缺乏評價，對于宣教內容的依從性及執(zhí)行力缺少評價， 從而不能保證置管側肢體每天有效的被動活動， 成為了靜脈血栓形成的危險因素。

2.3 導致血栓形成的其他因素 患者置管所用的是與組織相容性很好的硅膠材質的中等長度導管，導管型號為3 Fr， 導管內徑與穿刺血管內徑的比率≤45%，一針穿刺成功，但穿刺、送鞘及送管過程中對血管內皮會造成損傷，增加血栓形成的風險。同時導管作為異物，長期懸浮于血液中，因占位效應，導致血流瘀滯，易于血栓形成?；颊咝g后輸注的高滲藥物也會增加血栓形成的風險[5]。

2.4 血栓形成的順序分析 患者存在所有促成血栓形成的高危因素。 根據(jù)血管的走形由貴要靜脈血栓發(fā)展至腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓，由于腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓影響頭靜脈、肱靜脈的血流，最后導致頭靜脈、肱靜脈血栓[6]。由于上臂深靜脈血栓，影響了前臂淺靜脈的血液回流， 導致了前臂腫脹伴前臂淺靜脈怒張、皮溫升高。

3 預防對策

此例患者為導管相關性血栓形成的高?；颊?，針對該例患者存在的問題， 我科特制定以下預防措施以減少或降低導管相關性血栓的發(fā)生。

3.1 篩查與評估 目前國內外關于導管相關性上肢深靜脈血栓的評估量表[7]有多個，但針對中長導管相關性上肢深靜脈血栓的評估量表少有報道。 結合目前已有量表的編制內容及信效度及此類患者的高危因素，擬應用Autar 血栓風險評估量表，進行此類患者置管前血栓風險的高危篩查。 針對血栓量表篩查出來的高?；颊呔€人檔案， 并提前制定訪談提綱，在患者置管之前給予針對性的訪談，全面掌握患者的基本情況，包括性別、年齡、病史、既往史、飲食習慣、愛好、不良習慣、實驗室檢查等，并將這些基本信息記錄于個人檔案中， 積極糾正或消除不良習慣，配合醫(yī)生治療原發(fā)疾病，消除或減輕血栓形成的高危因素，提前采取預見性的護理措施，必要時遵醫(yī)囑預防性使用抗凝藥物。

3.2 加強培訓，規(guī)范操作 在前期中等長度導管小組成立的基礎上優(yōu)化此?？苹〗M， 優(yōu)化中長導管相關知識的培訓，增加我院靜脈治療組長（為國家級靜脈治療專科護士，有15 年的PICC 置管經(jīng)驗）為小組外聘專家， 負責審核中長導管相關知識的培訓計劃并監(jiān)督計劃的有效實施。 理論知識培訓包括中長導管相關的靜脈解剖、 中長導管標準化維護相關知識、常見中長導管相關并發(fā)癥的預防和處理。理論授課擬采用面授和錄制視頻自學的方式進行， 方便護士利用碎片化的時間進行學習， 提高護士的學習積極性。 操作培訓包括無菌技術、沖管與封管、中長導管的維護。擬采用工作坊形式進行，外聘專家負責監(jiān)管置管護士的置管操作。 小組成員規(guī)范中長導管從置管到維護的全流程中的各項相關操作， 并制定了詳細的考核計劃， 護士長和外聘專家負責置管護士的考核，置管護士分小組考核全科護士，全員逐一進行考核，并將考核結果納入當月工作績效中，理論和操作考核均合格后方可進行中長導管的維護， 從而提高全科護理人員對中長導管相關知識和相關操作的掌握度。

3.3 觀察及護理 ①觀察頻次：相關文獻報道[8]應用中長導管進行靜脈輸液的患者， 尤其是輸注有高滲藥物者，應增加觀察的頻次，每日至少1 次。 對于評估后屬于血栓高風險的患者，應增加觀察的頻次，將頻次設定為班班觀察并記錄。 為了早期發(fā)現(xiàn)血栓征象， 測量臂圍的頻次由每周維護時測量增加到每日輸液前測量，以便早發(fā)現(xiàn)早干預。 ②觀察范圍：相關文章指出[8]觀察置管側肢體時應觀察整個置管側肢體的情況，包括色澤、皮溫、肢體的腫脹情況，因此對于留置中長導管的患者， 觀察置管側肢體的時候不能只片面的關注穿刺點以上肢體的皮膚溫度、顏色，而是觀察整個置管側肢體的情況。③加強導管護理：對于留置中長導管的患者，護士應加強導管的監(jiān)管，交接班時重點查看導管的置入深度， 貼膜的固定情況，避免導管在血管內頻繁的移位，損傷血管內膜，增加血栓形成的風險。 嚴格沖管， 對高滲性和極端PH 值的藥物輸注前后要徹底的沖洗管腔，減少藥物對血管壁的損傷，降低血栓形成的風險。正確沖管與封管， 每次輸液完畢應用預充式注射器徹底沖洗管腔，確保手法正確，管腔內無藥液殘留。④病情觀察：對于血栓高風險的患者， 除關注疾病本身的護理之外，需在床頭設置導管警示標識，提示責任護士在關注疾病本身的同時還應關注中長導管的護理。此外，患者高熱期間，護士應給予少量多次鼻飼溫開水，保證足夠的飲水量，增加血容量，降低血液黏稠度，預防血栓的發(fā)生[9]。

3.4 加強醫(yī)護溝通， 落實健康宣教 有研究顯示，醫(yī)護一體化管理模式可以有效提高患者置管側肢體活動的執(zhí)行率[10]。 患者留置中長導管之前，醫(yī)護患進行一體化溝通，醫(yī)生重點講解藥物性質，預期的用藥周期，護士講解置管流程及配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施。晨交班后進行一體化查房，全面掌握患者的病情及置管側肢體的情況， 醫(yī)護共同從醫(yī)療和護理角度向患者宣教預防血栓的注意事項。 護士落實健康宣教， 白班護士重點指導和督促陪護人員在患者輸液間歇期進行置管側肢體有效的被動活動，從而促進置管側肢體的血液循環(huán)， 降低血栓形成的風險。 夜班護士晚間巡視病房時重點觀察患者休息的時候體位是否得當，是否壓迫到了置管側肢體，增加血栓形成的風險。

3.5 制定多形式健康宣教 除常規(guī)健康宣教外，還制定多種形式的健康宣教，建立中長導管微信群，在群中解答患者提出的一些疑問；制定健康宣教圖冊，分發(fā)給患者家屬；每周召開家屬公休座談，集中講解肢體被動活動的相關操作； 責任護士一對一進行活動指導。 為了考核家屬對預防血栓相關健康宣教知識的接受程度， 每周專人采用問卷星的形式對家屬進行調研，對于得分低項，中長導管小組討論，分析查找原因，并加以改進。 對于活動計劃的實施評價，采用責任護士隨機檢查及床頭記錄單的簽字情況進行評價。

4 小結

對于腦梗死留置中長導管的高?；颊?， 醫(yī)護人員要熟練掌握引起導管相關性血栓的高危因素，提早預防血栓的發(fā)生。為了預防血栓的發(fā)生，護士自身應加強導管相關知識的學習和培訓， 提高穿刺技術，規(guī)范操作和維護流程，正確徹底的沖封管，早期對高危患者進行篩查和評估，掌握置管側肢體的觀察要點和導管的護理；醫(yī)護加強協(xié)作，制定切實可行的宣教計劃并認真實施，最終避免導管相關性血栓的發(fā)生。