孫璐璠，姜紅堃

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

2013年底，國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，全面提高我國醫(yī)師隊(duì)伍的執(zhí)業(yè)素質(zhì)和診療能力。所謂規(guī)范化培訓(xùn)，即希望住院醫(yī)師入職培養(yǎng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到同質(zhì)化。然而受地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平、社會發(fā)展等多種因素的影響，不同地區(qū)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）的情況有很大差異。

新疆維吾爾自治區(qū)地處內(nèi)陸，幅員遼闊，邊境線長，人口稀少，在住培建設(shè)和推進(jìn)過程中存在諸多困難，尤其是邊境地區(qū)。經(jīng)過幾年的建設(shè)，新疆已先后有30余家醫(yī)院成為住培基地或住培協(xié)同單位。這些醫(yī)院除少部分位于自治區(qū)核心區(qū)域或靠近臨近省份，如省會烏魯木齊市及周邊的克拉瑪依市、石河子市、巴音郭楞蒙古自治州、吐魯番市外，大多數(shù)分布在邊境地區(qū)。從地理位置來講，邊境地區(qū)交通更不發(fā)達(dá)，人口密度更小，導(dǎo)致住培工作困難重重。本文對新疆邊境地區(qū)住培工作困境進(jìn)行梳理分析，并從援疆角度提出應(yīng)對策略。

1 新疆邊境地區(qū)住培工作困境

住培是醫(yī)學(xué)與教育的融合，主要對住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行培養(yǎng)，而培養(yǎng)過程依托教學(xué)活動。在教學(xué)活動和臨床實(shí)踐過程中，需要維護(hù)住培秩序、保證住培質(zhì)量、把握住培方向、明確住培目標(biāo)的管理人員參與其中。學(xué)員努力學(xué)習(xí)訓(xùn)練，教師充分傳授指導(dǎo)，職能部門積極督導(dǎo)配合，是住培工作取得成效的必要條件。新疆由于地理、歷史和人文等環(huán)境的特殊性，存在不少阻礙住培工作有效開展的因素，邊境地區(qū)尤為如此。

1.1 醫(yī)療條件落后

新疆邊境地區(qū)醫(yī)療條件落后是長期存在的問題，主要為以下原因：新疆地域廣闊，醫(yī)療資源分散，對邊境地區(qū)輻射作用弱，缺醫(yī)少藥情況較為常見；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)院配套資源及診療設(shè)施缺乏，技術(shù)水平難以跟上新進(jìn)展；醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少，且總體學(xué)歷偏低，能力不足，思想落后，效率低下；受教育水平和健康理念的影響，當(dāng)?shù)匕傩諏€(gè)人健康不重視，不防病不就醫(yī)。以上這些原因使得新疆邊境地區(qū)病例和病種長期處于數(shù)量不足的狀態(tài)，進(jìn)一步限制了醫(yī)務(wù)人員診療能力的提升，導(dǎo)致“大病看不了、小病看不好”，過分依賴向?yàn)豸斈君R或外省轉(zhuǎn)診，長此以往形成惡性循環(huán)，削弱了邊境地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力。

1.2 教學(xué)力量薄弱

過去的醫(yī)療工作只是簡單的學(xué)習(xí)—實(shí)踐的過程，醫(yī)生認(rèn)為自己的工作就是治病救人，看病是自己唯一的職業(yè)責(zé)任，不懂如何傳授知識經(jīng)驗(yàn)，也不懂如何變成具有醫(yī)生和教師雙重角色的“雙師”。許多醫(yī)生從未接受過教學(xué)方面的培訓(xùn)，教學(xué)能力相對較低[1]，教學(xué)理念和方法需要更新，甚至語言表達(dá)基本功都需要磨煉和提升。住培工作開展以來，雖然培訓(xùn)機(jī)會逐漸增多，但培訓(xùn)地點(diǎn)多在省外或?yàn)豸斈君R市，邊境地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者參與不便。

住培基地的建立和運(yùn)作不僅需要抓師資軟實(shí)力，更要保障基礎(chǔ)硬實(shí)力，因此，教學(xué)相關(guān)配套設(shè)施不足也是制約住培工作的一大因素。住培所需的教室、技能培訓(xùn)中心、宿舍、圖書館等用地短缺，教學(xué)模擬設(shè)備缺乏，把所有基礎(chǔ)設(shè)施配備齊全也是邊境地區(qū)住培基地面臨的挑戰(zhàn)。

1.3 醫(yī)學(xué)人才缺口大

按照國家及新疆維吾爾自治區(qū)住培管理要求，除已經(jīng)從事臨床醫(yī)療工作并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的人員和專門報(bào)考助理全科醫(yī)師的人員外，凡擬從事臨床醫(yī)療工作報(bào)考參加住培的人員必須為高等院校臨床類、口腔類、中醫(yī)類本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生。新疆有限的教育資源和落后的教育觀念，使得高中畢業(yè)生高考成績在國內(nèi)一直處于較低水平，報(bào)考外省市高水平醫(yī)學(xué)本科院校競爭力弱、錄取率低。本地區(qū)雖有新疆醫(yī)科大學(xué)、石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院等可以培養(yǎng)滿足住培報(bào)名基本要求的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，但由于外省優(yōu)秀學(xué)生很少主動選擇新疆地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校，這些院校的生源仍以新疆本地高中畢業(yè)生為主，每年的錄取分?jǐn)?shù)線也較東部地區(qū)低數(shù)十分甚至上百分，這意味著將來參加住培的學(xué)員在學(xué)生時(shí)期就已經(jīng)處于劣勢。

國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生傾向于選擇發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院或距離家鄉(xiāng)較近的醫(yī)院參加住培，新疆地區(qū)的住培學(xué)員也主要是本地醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，人數(shù)有限，且通常選擇到烏魯木齊及周圍核心城市的醫(yī)院參加住培，不愿意選擇邊境地區(qū)。新疆邊境地區(qū)本來就人口稀少，能考取醫(yī)學(xué)院校并順利畢業(yè)后選擇回家鄉(xiāng)參加住培和就業(yè)的人數(shù)更少，這是新疆邊境地區(qū)開展住培工作的一大難題。

1.4 職能部門管理水平低

過去很多醫(yī)院并沒有成體系成規(guī)模的醫(yī)學(xué)教育模式，不少醫(yī)院在成為住培機(jī)構(gòu)后僅依托原有的科教管理部門，通過擴(kuò)大工作范圍來保證住培工作的開展[2]。住培工作涉及的不只是簡單的知識傳遞，還包括技能訓(xùn)練和人文教育內(nèi)容，因此對職能部門的管理水平要求較高。原來有一些非臨床工作人員甚至沒有醫(yī)學(xué)背景的人員從事住培管理工作，勢必造成很多溝通上的障礙。住培職能部門除要切實(shí)傳達(dá)住培條款、常規(guī)管理住培師資和學(xué)員外，關(guān)鍵還要充分發(fā)揮對教學(xué)活動的監(jiān)督作用，對各個(gè)專業(yè)基地的基本教學(xué)工作緊抓不放，并充分調(diào)動機(jī)構(gòu)內(nèi)的有利資源優(yōu)化住培過程。如果管理人員能力有限，不能很好地解讀和落實(shí)各種國家級、自治區(qū)級的文件政策，不懂得如何在住培工作中將醫(yī)療、教育和管理融會貫通，那么住培機(jī)構(gòu)的整體工作方向就可能出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤，導(dǎo)致整體培訓(xùn)質(zhì)量不高。

2 援疆行動中對住培工作的幫扶策略

2.1 培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生

醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是解決醫(yī)療人才不足問題的根本手段。援疆地區(qū)的醫(yī)學(xué)院?？梢詾樾陆忌ㄩ_大門，適當(dāng)降低門檻，為新疆尤其是邊境地區(qū)高中畢業(yè)生提供充足的醫(yī)學(xué)教育機(jī)會。一些援疆醫(yī)療隊(duì)本身就出自醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，更方便達(dá)成招生合作，為受援地及受援醫(yī)院專門擴(kuò)大招生或定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才[3]。醫(yī)學(xué)生入學(xué)時(shí)可與地方政府和培養(yǎng)高校簽署三方合同，部分免費(fèi)或完全免費(fèi)完成全日制本科醫(yī)學(xué)教育，畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)醫(yī)院免試參加住培，同時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為其提供住培保障，最終解決醫(yī)療人才和住培學(xué)員不足的雙重問題。

定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)雖然需要花幾年時(shí)間才能完成一個(gè)既定周期，但目前已在一些邊境地區(qū)初見成效，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)，進(jìn)入各類住培基地接受繼續(xù)教育，緩解了新疆邊境地區(qū)醫(yī)療人才不足的壓力，逐步提升了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療隊(duì)伍的整體實(shí)力。預(yù)計(jì)未來幾年，醫(yī)療人員逐漸更新?lián)Q代，一批批接受過優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育的人才充實(shí)到住培隊(duì)伍，甚至成長為優(yōu)秀帶教師資，成為住培工作中的骨干力量。當(dāng)然，部分醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后出現(xiàn)了違約情況，建議國家和地方政府聯(lián)合采取一定的措施，對于接受定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生嚴(yán)格限制其畢業(yè)后的就業(yè)地點(diǎn)，避免人才流失。

2.2 引進(jìn)醫(yī)療、教育、管理類援疆人才

醫(yī)療援疆在過去10年發(fā)揮了很大作用。醫(yī)療援疆專家不僅提升了醫(yī)院的地區(qū)影響力，增加了門急診量和住院病人數(shù)，也引進(jìn)不少新的技術(shù)方法，同時(shí)還引入了復(fù)雜、疑難、少見病例供學(xué)員學(xué)習(xí)，逐步提升了醫(yī)院的總體實(shí)力，改善了當(dāng)?shù)氐木歪t(yī)環(huán)境[4]。近些年，一些援疆干部在結(jié)束援建工作后經(jīng)常性地返回受援地進(jìn)行醫(yī)學(xué)新進(jìn)展講學(xué)，還有一些援疆干部直接將工作調(diào)到受援單位，這在很大程度上解決了人才不足問題。

然而，醫(yī)療援疆的根本目的在于由“輸血”到“造血”，打造一支“帶不走”的醫(yī)療隊(duì)伍。近些年，“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆為新疆各地區(qū)醫(yī)院臨床診療能力的提升起到了很大幫扶作用，其中醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的援疆隊(duì)伍因?yàn)橛懈玫慕虒W(xué)背景、更強(qiáng)的教學(xué)能力、更實(shí)際的教學(xué)方法，能為住培工作提供更有力的支撐[5]。部分受援單位針對“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆人才實(shí)行導(dǎo)師制管理，明確幫帶對象，提升本院住培帶教師資的業(yè)務(wù)素質(zhì)，并對其帶教過程給予評價(jià)和指導(dǎo)。同時(shí)，援疆專家也參與教學(xué)查房、小講課、病例討論等住培基本工作，給學(xué)員提供更豐富的學(xué)習(xí)素材，傳授更多臨床經(jīng)驗(yàn)，并帶領(lǐng)學(xué)員學(xué)習(xí)科研方法，進(jìn)行科研實(shí)踐[6]。

當(dāng)然，一些“組團(tuán)式”援疆輸送的醫(yī)療人才平時(shí)可能只參與醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，對住培管理不熟悉。因此，懂得住培管理的援疆人才也是目前新疆邊境地區(qū)的迫切需要。一般來說，管理人員多以柔性援疆形式短期參與援疆工作，針對性地解決當(dāng)?shù)丶毙杼幚淼膯栴}。臨床科室住培管理人員和有臨床工作背景的職能科室管理人員或許是最佳人選，他們具備醫(yī)療、教學(xué)和管理能力，既能從醫(yī)療教育角度進(jìn)行分析指導(dǎo)，也能利用自身經(jīng)歷幫助受援地住培管理者明確做什么工作、怎樣工作，還可以利用人際網(wǎng)絡(luò)搭建雙方長期溝通的橋梁。

2.3 為新疆地區(qū)住院醫(yī)師提供進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會

進(jìn)修是畢業(yè)后再教育的重要方式。為彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)院校教育的不足，及時(shí)學(xué)習(xí)新的診治理念和方法，新疆邊境地區(qū)醫(yī)院應(yīng)積極選派本院醫(yī)師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。通常，援疆單位由于有長期合作關(guān)系，更了解受援單位的工作需要，可以更有針對性地提供進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會。進(jìn)修內(nèi)容包括提升業(yè)務(wù)水平、參與教學(xué)活動、接受住培管理方面的培訓(xùn)等。受援單位的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)積極主動融入進(jìn)修單位，勤學(xué)好問，多聽多練，把握難得的學(xué)習(xí)機(jī)會，不斷提升自身的工作能力。

此外，畢業(yè)后再教育還體現(xiàn)在學(xué)歷提升方面。援疆醫(yī)院如果附屬于醫(yī)學(xué)院校，還可以為受援單位醫(yī)師提供研究生同等學(xué)力學(xué)習(xí)機(jī)會，幫助其提高業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)科研意識，鍛煉科研能力，從而在住培過程中更好地培養(yǎng)學(xué)員的科研素養(yǎng)。目前，新疆邊境地區(qū)一些住培師資已經(jīng)獲得了進(jìn)修幫扶，但是鑒于不少人員年齡大、精力有限，加之在單位屬于業(yè)務(wù)骨干，難以脫產(chǎn)投入學(xué)業(yè)中。因此，學(xué)歷提升幫扶政策未來可以適當(dāng)向年輕住培師資傾斜。

2.4 利用遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)資源

受全球新冠肺炎疫情影響，人們利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程會議、工作、學(xué)習(xí)，優(yōu)質(zhì)資源逐步得以共享。援疆單位可以建立網(wǎng)絡(luò)平臺，將可視化的優(yōu)質(zhì)住培資源共享給受援單位。這些資源可以是對住培學(xué)員的入科培訓(xùn)、業(yè)務(wù)講座、疑難病例討論等常規(guī)內(nèi)容，也可以是對不同層次師資的醫(yī)療技術(shù)和教學(xué)能力培訓(xùn)，甚至還可以是專門針對住培職能部門和專業(yè)基地管理人員的經(jīng)驗(yàn)交流。這樣可以使沒有時(shí)間外出學(xué)習(xí)的學(xué)員、教師和管理者得到同質(zhì)化培訓(xùn)，拓寬視野，打開思路，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。同時(shí)，這種援疆方式可以擴(kuò)大支援影響力，加強(qiáng)雙方的互動和聯(lián)系，有針對性地為受援單位的住培工作補(bǔ)短板、指方向、搶時(shí)效。

2.5 凝聚經(jīng)濟(jì)力量，改善住培硬件條件，提高住培師生的待遇

新疆經(jīng)濟(jì)較為落后，國家已經(jīng)傾向性地增加財(cái)政支出，提供住培補(bǔ)助，尤其是急需的全科、兒科等培養(yǎng)方向。自治區(qū)和地方政府也不同程度地給予補(bǔ)助，以提升住培學(xué)員的待遇。然而，這些補(bǔ)助只是雪中送炭，達(dá)不到錦上添花的目的。住培工作的運(yùn)行所需要的資金遠(yuǎn)不是這些補(bǔ)助所能負(fù)擔(dān)的，援疆省份通過當(dāng)?shù)刎?cái)政給予支援非常必要。目前，國家派出多個(gè)省份的醫(yī)療隊(duì)伍分赴新疆不同地區(qū)，分擔(dān)當(dāng)?shù)氐呢?cái)政壓力。一些援疆資金用于新建或改造教學(xué)樓，建設(shè)能夠滿足受援地需要的技能培訓(xùn)中心、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考站和學(xué)員公寓，購買必需的教學(xué)儀器設(shè)備和書籍，改善了住培基地的教學(xué)和生活環(huán)境。

在住培開展期間，為激發(fā)師資的教學(xué)積極性，應(yīng)提高其薪酬待遇，尤其是同時(shí)承擔(dān)臨床和教學(xué)工作的醫(yī)務(wù)人員。對學(xué)員的補(bǔ)助也應(yīng)與其承擔(dān)的工作量呈正比，給予一定的工資績效或補(bǔ)貼。但是目前，國家和地方提供的住培經(jīng)費(fèi)與師生的預(yù)期仍有一定差距，住培基地所屬醫(yī)院填補(bǔ)缺口也有困難。所以如果受援地確實(shí)難以保證相應(yīng)待遇，援疆資金也可以向這方面傾斜，因?yàn)榇龅奶嵘灿兄谖鈳熒?，增加醫(yī)療人才儲備。

3 前景展望

新疆邊境地區(qū)住培工作雖然起步晚、起點(diǎn)低，但如果當(dāng)?shù)卣搬t(yī)院加強(qiáng)重視，加快發(fā)展速度，提升工作效率，保證工作質(zhì)量，加之醫(yī)療、教育和管理多角度援疆政策的實(shí)施和援疆人員的鼎力支助，相信可以逐漸化解不利因素，扭轉(zhuǎn)不良局面，書寫祖國西北部邊境地區(qū)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展新篇章。