沈佳

(南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017)

中醫(yī)體質是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質[1-2]。是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應的人體個性特征[1]。

1 中醫(yī)體質研究簡史

關于中醫(yī)體質的記載，可遠溯至《黃帝內經》?！饵S帝內經》對于體質有多種分類方法，諸如《靈樞·陰陽二十五人》中的陰陽二十五種人、《素問·血氣形志》中的形志苦樂分類法，以及《靈樞·行針》中的重陽型、重陽有陰型、陰多陽少型與陰陽和調型[3]。其后，歷代醫(yī)家對中醫(yī)體質均有相關論述。如張仲景在其著作中，多次提到“強人”“瘦人”“尊榮人”“羸人”以及“虛家”“虛弱家”等[4]，清代溫病大家葉天士在其《臨床指南醫(yī)案》中，明確提出“體質”一說，并提出“陰虛體質”“木火體質”“陽虛體質”與“濕熱體質”等體質類型。

自上世紀 70 年代以來，現(xiàn)代學者對中醫(yī)體質進行了多種研究。如匡調元于 1977 年首先提出6種病理體質分型學說[5]，采用體質六分法的還有何氏等[6]、經方大家黃煌[7]等，但具體體質類型與名稱則有區(qū)別。另外，田代華等[8]則對體質采取十二分法，朱氏[9]則分為三類六型以及兩種兼型、均衡型等。

其中以國醫(yī)大師王琦院士的團隊提出的九種體質學說[2]，學術界的接受度最廣[10-12]，并被寫入中華中醫(yī)學學會標準[1]。

因此，本文對中醫(yī)體質研究的評述，即主要基于國醫(yī)大師王琦院士提出的九種體質學說。

2 中醫(yī)體質的應用研究現(xiàn)狀

2.1九種體質學說的臨床應用 九種體質學說的臨床應用，首先體現(xiàn)在對不同職業(yè)人群的體質調查。既有大學生的體質調查[13]，也有醫(yī)院護理人員的體質辨識[14]，還有對公交司機[15]、軍隊人員[16]及教師[17-19]等的中醫(yī)體質研究。

其次是對不同年齡階段人群的體質調查研究。既有對兒童[20]的中醫(yī)體質調查，也有大學生[13]、中國香港成年女性[10]、產婦[21-22]、絕經期女性[23]、中老年居民[24]的中醫(yī)體質調查與評估。

亞健康的研究也逐漸成為熱點，對于亞健康人群的中醫(yī)體質調查研究也日漸增多[18，25-36]。

由于中醫(yī)體質學說可以充分體現(xiàn)中醫(yī)治未病思想，而中醫(yī)治未病理念也在臨床各個領域逐步得到認可，因此，將中醫(yī)九種體質學說與臨床各科相結合，也正成為潮流。所以，中醫(yī)體質在不同學科得到廣泛應用，尤其是慢病[37]領域。

在心血管科，楊軍用等[38]對新疆地區(qū)不同民族高血壓前期的中醫(yī)體質特點作了調查研究，也有學者[39-40]針對不同中醫(yī)體質人群與心血管病危險因素進行了調查分析，田洪燕等[41]則運用中醫(yī)體質辨識對Ⅱ期心臟康復患者進行個體化健康指導；在呼吸科，既有咳嗽變異型哮喘與上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)體質的對比研究[42]，也有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中醫(yī)體質分布規(guī)律的研究[43]，還有學者[44]針對兒童哮喘的緩解期進行了中醫(yī)體質的調查與分析；在消化科，針對功能性消化不良[45]以及非酒精性脂肪肝[46]、慢性乙型肝炎患者[47]研究其中醫(yī)體質特征，閆思蒙等[48]則對大腸息肉患者進行了中醫(yī)體質與證候類型及其關系的研究：在神經系統(tǒng)方面，林一諾[49]對醒后缺血性卒中的危險因素及中醫(yī)體質類型進行了研究；張少婷[50]則對抑郁癥伴失眠的中醫(yī)體質做了相關性研究；在內分泌代謝領域，針對糖尿病、糖尿病足與老年高尿酸血癥等，均有相關的中醫(yī)體質研究[51-54]，余治君[55]則對代謝綜合征做了中醫(yī)體質辨識與證候要素的研究：血液方面有對成人原發(fā)免疫性血小板減少癥的中醫(yī)體質類型研究[56]；中醫(yī)體質在腫瘤領域[57]的應用也有不少，針對肺癌[58]、乳腺癌[59]與大腸癌[60]等均有相關研究。

除了內科慢病以外，其他學科對于中醫(yī)體質的研究也逐漸增多。外科方面，既有對肉芽腫性乳腺炎[61]辨體質用藥輔助治療，也有對尿石癥[62]中醫(yī)體質調查；骨科上有對腰椎間盤突出癥[63]患者中醫(yī)體質的觀察；婦科方面，除對女大學生原發(fā)性痛經[64]與中醫(yī)體質的相關性調查研究外，尚有產婦中醫(yī)體質分布研究[21]、產婦盆底肌力與中醫(yī)體質關系的研究[22]、自然絕經年齡與中醫(yī)體質的相關性調查等[23]；皮膚五官方面也有中醫(yī)體質研究的影子，如對慢性蕁麻疹的中醫(yī)體質與脈圖參數(shù)特征關系的研究[65]、肛周濕疹的中醫(yī)體質與臨床證型研究[66]，有學者對HLA-B_(27)相關性急性前葡萄膜炎的中醫(yī)體質進行了調查[67]，發(fā)現(xiàn)本病是一類具有同類體質易感性的疾病；變應性鼻炎[68]與復發(fā)性口腔潰瘍[69]中醫(yī)體質類型調查也在一定程度上揭示了它們反復發(fā)作的一些原因。

對于急性感染病或慢病急性加重期，甚至急性重癥的中醫(yī)體質分型規(guī)律研究，也逐漸出現(xiàn)[70-72]。而對于歸入乙類傳染病，但按照甲類傳染病管理的新型冠狀病毒肺炎，也有學者對其中重型和危重型[73]研究了中醫(yī)體質與證候類型及臨床特征相關性，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質以痰濕質、平和質、濕熱質、氣虛質為主。

除了上述對不同職業(yè)、不同年齡人群、亞健康及臨床各科疾病的中醫(yī)體質研究外，體質辨識還在健康管理中發(fā)揮著巨大作用，中醫(yī)體質辨識不僅是體檢人群亞健康狀態(tài)早期發(fā)現(xiàn)和防治的重要手段,而且在慢性病管理中發(fā)揮重要作用，可以豐富和完善公共衛(wèi)生服務體系，體現(xiàn)“未病先防,既病防變”的中醫(yī)“治未病”思想[74]。

2.2九種體質學說的現(xiàn)代研究 對于九種體質學說，現(xiàn)代醫(yī)家也從多個角度進行了研究，既有中醫(yī)體質客觀化研究，也有中醫(yī)體質的物質基礎研究。

如楊玲玲通過對痰濕體質人群的胰島素抵抗相關因子表達進行了研究，認為痰濕體質可能是脂肪代謝紊亂,鏈接肥胖,逐漸發(fā)展為胰島素抵抗相關疾病的一種狀態(tài)[75]。還有研究發(fā)現(xiàn)，20～50歲痰濕體質人群存在炎癥細胞因子異常高表達,與肥胖與否無密切關系[76]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是臨床常見病，有學者運用紅外線成像技術進行客觀化研究，發(fā)現(xiàn)OSAHS的中醫(yī)體質類型與紅外熱成像儀溫度存在相關性,而中醫(yī)調質可調整OSAHS陽虛男性患者體質的偏頗,改善其臨床癥狀,提高患者的生存質量[77]。何林熹[78]對腎陽虛體質辨識的潛在生物標志物做了研究，趙鵬飛[79]則對不同中醫(yī)體質人群外周血TCR免疫組庫分析和定量蛋白質組學進行了研究，還有學者[80]對陰虛質骨質疏松癥患者的血清中差異蛋白進行了篩選研究。

3 中醫(yī)體質研究存在的問題與思考

近40余年來，關于中醫(yī)體質研究的文獻數(shù)量巨大，以上所舉，僅滄海之一粟。然因類型相同者甚多，故擷取部分以窺一斑耳。但在中醫(yī)體質研究的熱潮中，在我們日常工作運用中醫(yī)體質的過程中，也存在以下一些問題或者困惑。

3.1關于中醫(yī)體質量表 九種體質學說的提出者國醫(yī)大師王琦院士，帶領團隊開發(fā)的《中醫(yī)體質量表》[81]成為眾多應用體質學說的工具，也為多種體質辨識設備所用，許多手機體質自測APP，也是基于這個量表而來。

但是九種體質的體質量表，最早期是60個問題，要求評估 1年內的主觀感覺與客觀表現(xiàn)；現(xiàn)在舌面脈信息采集體質辨識系統(tǒng)，也就是俗稱的“四診儀”，其中內置的量表是要求評估3個月內的主觀感覺與客觀表現(xiàn)。許多學位論文仍然采用早期的體質量表，而1年與3個月的時間差別較大，導致許多研究結果，無法在同一標準上進行比較分析。

另外，患者一段時間以內的主觀感覺與客觀表現(xiàn)，不僅是體質量表在采用，我們傳統(tǒng)延續(xù)到現(xiàn)在的中醫(yī)辨證，也依靠這些信息來進行辨證。尤其是在慢病的體質研究中，量表中的一些問題，極易受到患者慢病的影響，那么，最終的結果，到底算體質類型，還是中醫(yī)證型？該如何鑒別？這些，都是我們需要思考的問題。

3.2中醫(yī)體質辨識設備 中醫(yī)體質的辨識，是中醫(yī)治未病的有力抓手。學科建設的發(fā)展，也催生了諸多的治未病設備，包括體質辨識的設備。

在我們的臨床應用中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)四診儀(道生中醫(yī)舌面脈信息采集分析儀)與中醫(yī)經絡儀(身心康中醫(yī)經絡檢測儀)對于體質辨識，均有相當高的準確率。但同一個人在同一時間用兩臺儀器做的結果，并不完全相同，如何理解？如何解讀？根據(jù)本文篇首對中醫(yī)體質的概念描述，中醫(yī)體質是相對穩(wěn)定的一種狀態(tài)，同一人在同一時間段，不可能體質突然發(fā)生變化，其體質狀態(tài)也不應該有較大差異。這可能與不同儀器的設計及程序算法等有關，但同一對象的中醫(yī)體質用不同儀器檢測出不同結果，如何判讀，確實令人費解。

四診儀結合面診、舌診與脈診，似乎準確率更高，但由于操作者及受測者的配合等原因，其面診、舌診與脈診，可能反而影響因素較多。

TTM(醫(yī)用紅外熱像儀)[77]近年來發(fā)展迅速，有學者研究其紅外成像特點與中醫(yī)體質之間的對應關系[82]。但是這種即時客觀檢測方法，受外界干擾不少，如果受試者檢測前曾在高溫環(huán)境，或者進食生冷寒涼食物，那么對于其紅外熱成像結果是有影響的，這與相對穩(wěn)定的體質有著矛盾，無法完全真實反映機體相對穩(wěn)定的體質特點。

另外，目前所有的體質檢測設備，對于特稟質(過敏體質)無法測試，也即客觀的體檢檢測設備，只能檢測平和質及除特稟質外的7種偏頗體質，而特稟質只有在量表中根據(jù)問答才能得出結論，這也是一個問題。

3.3中醫(yī)體質類型與中醫(yī)證型之間的關系 針對不同慢病的研究，大部分呈現(xiàn)最基本的研究，也就是某種疾病的中醫(yī)體質分布研究，但也有將中醫(yī)體質類型與中醫(yī)證型進行研究者[8，48，55，60，66]。另外，對于慢病急性加重期[71]以及一些急性病[72]，或者某些重癥[73]，也有學者對中醫(yī)證型與體質的相關性進行了有益的探索。

從理論上說，中醫(yī)體質類型與中醫(yī)證型，肯定存在相關性，比如氣虛質的人，更容易出現(xiàn)肺脾氣虛證，而陰虛質的人，更容易出現(xiàn)陰虛火旺證。但在以上研究中，有時無法對九種體質類型與中醫(yī)證型做出嚴格區(qū)分。

有學者對HLA-B_(27)相關性急性前葡萄膜炎的中醫(yī)體質進行了調查，發(fā)現(xiàn)本病靜止期體質以平和質為主；相對于HLA-B27(-)急性前葡萄膜炎患者,HLA-B27(+)急性前葡萄膜炎患者的病理體質總體比例更高,且有更多濕熱體質患者[67]。但這個研究也存在一些問題。雖然說體質可變可調，但體質畢竟是相對穩(wěn)定的狀態(tài)，不可能在同一疾病的靜止期與發(fā)病期間反復變化，這就混肴了體質與中醫(yī)證型的概念。

3.4不同體質學說如何對話 雖然目前中醫(yī)體質學說流派眾多，其中九種體質學說的應用較為廣泛，但諸如三陰三陽體質[83]及運氣體質[84-87]的研究也有不少支持者。甚至在一些學術交流活動中，也經常聽到“結石體質”與“腫瘤體質”的概念。那么，這些不同的體質流派，如何對話？或者說，如何對應于九種體質呢？這方面，已有學者作了初步探索。

三陰三陽體質來源于張仲景的《傷寒雜病論》，以趙進喜教授為首的學者，大力宏揚這一學說，這一體質學說可以與六經辨證更好的契合，實用性較強。趙進喜教授提出，要進一步研究三陰三陽體質學說與其它學說之間的差異和聯(lián)系[83]，加強各類體質學說之間的聯(lián)系，互相交流，取長補短。從其對三陰三陽體質的描述可以看出，少陽氣郁體質相當于九種體質中的氣郁質，太陰氣虛質即氣虛質，少陰陽虛質即陽虛質等。

而運氣體質，也即基于《黃帝內經》運氣七篇大論“五運六氣”學說的五運六氣體質學說，目前研究方興未艾。有學者對高血壓病患者運氣體質因素與證型的關聯(lián)性[84]進行了詳細分析，結果表明，原發(fā)性高血壓患者先天體質中單一因素的重復次數(shù)最少需達到 2 次及以上者?？膳c某種證型存在關聯(lián)性。比如在組合因素中，木、火因素與肝火上炎證具有關聯(lián)性；而木、金因素與陰虛陽亢證具有關聯(lián)性；類似地，土、水兩因素與痰濕證、腎陽虛證具有關聯(lián)性；火、土兩因素則與痰熱證同時具有關聯(lián)性。但這項研究并未提及運氣體質與九種體質的關系。在郇鵬飛[85]的研究中，發(fā)現(xiàn)氣虛體質人群罹患2型糖尿病風險較高之年與風險較低之年，其運氣分布規(guī)律有異。有研究發(fā)現(xiàn)，重慶地區(qū)女大學生痛經程度及伴隨癥狀，與運氣、體質以及生活習慣有密切關聯(lián)性[86]。

陳澤慧對慢性萎縮性胃炎患者體質及出生時期分布規(guī)律進行了研究，發(fā)現(xiàn)體質九分法下的體質類型與季節(jié)、運氣無明顯相關性,同時對出生時歲運、主氣、司天在泉的統(tǒng)計,暫無呈現(xiàn)出對體質分布類型影響的完整規(guī)律。僅主氣為太陰濕土與陽明燥金時，慢性萎縮性胃炎的患病率較高[87]。但系統(tǒng)的對比研究尚顯不足，有待今后的研究逐步補全。

3.5關于體質本質研究 前文述及，對于九種體質的物質基礎或者內在本質，已有一些研究[75-76，78-80]，但一來，這些研究或者樣本量較小，或者因為受試人群、地域等的局限性影響，可能會影響結果分析；二來，受體質分類是否合理、部分人群有疾病影響，這些體質研究仍需進行更嚴謹?shù)难芯吭O計。盡管這樣，通過現(xiàn)代醫(yī)學技術，如代謝組學、基因檢測等，研究不同體質間差別的內在依據(jù)，仍需繼續(xù)推進。

4 結語與展望

體質學說的提出，很好解釋了個體差異的存在。比如同樣患有感冒，為何有的呈現(xiàn)為氣虛，有的呈現(xiàn)為陰虛，這可能與感冒患者本身的氣虛質、陰虛質有關?，F(xiàn)代中醫(yī)體質研究較之古代中醫(yī)，呈現(xiàn)出系統(tǒng)化、廣泛化、多樣化、現(xiàn)代化與客觀化等特點。

倪誠等基于中醫(yī)體質九分法，總結出40年來中醫(yī)體質研究取得的成就，包括6大理論創(chuàng)新(構建中醫(yī)體質理論體系、構建中醫(yī)未病學理論體系、構建九體醫(yī)學概念體系、構建個體化醫(yī)學概念體系、構建中醫(yī)健康醫(yī)學理論體系、構建中醫(yī)原創(chuàng)思維模式)、3大技術創(chuàng)新(構建體質研究方法學體系、構建體質辨識技術以及構建體質微觀、疾病預測、干預技術)、4大轉化應用(以“體質辨識”為核心的健康狀態(tài)評價方法在公共衛(wèi)生領域得到廣泛應用、“辨體-辨病-辨證”診療模式在臨床診療中推廣應用、體質研究成果帶動健康產業(yè)發(fā)展、中醫(yī)體質學向國際推廣)、2大學術平臺等(中醫(yī)體質學術平臺、中醫(yī)治未病學術平臺)[81]。

但現(xiàn)代體質應用與研究中，也存在不少困惑或問題。以九種體質學說來講，許多研究證實復合體質較多，單一體質較少，而復合體質又有多種類型。我們通過中醫(yī)體質辨識量表或者通過炎黃東方(北京)健康科技有限公司出品的中醫(yī)體質辨識軟件，可以見到兩種體質同見，或者三種甚至四種體質同見，但如果通過經絡儀檢測出來的報告，只顯示兩種體質。這樣也造成因為研究手段不一樣帶來的研究結果的誤差，同樣也不便于學術交流。

平和質是最理想的一種狀態(tài)，但實際用體質量表或儀器檢測體質時，會發(fā)現(xiàn)，有些慢病患者會被判為平和質，這與平和質的本義不相符合。如有學者對重型和危重型新冠肺炎研究了中醫(yī)體質與證候類型及臨床特征相關性，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質以痰濕質、平和質、濕熱質、氣虛質為主[73]。研究者對于中醫(yī)體質的評定，是根據(jù)中醫(yī)體質量表而來，其規(guī)范性并無疑義。但其報道中提到這些新冠肺炎患者既往體健者僅 20 例，其余多合并多種疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、腦梗塞、甲狀腺功能減退、前列腺增生、下肢靜脈血栓等，其中還有1 例合并肺結核?？赡芟轮o脈血栓、肺結核等或許與感染新冠肺炎有關，但高血壓、糖尿病等屬于原有慢病，當無異議。研究者發(fā)現(xiàn)屬于平和質者有17例男性與3例女性，合起來正好20例，但文中并未說明這20例平和質，正好是既往體健者。那么就有可能是平和質者有慢病病史。這種情況臨床經常見到，如何避免類似情況，需要我們做進一步研究。

另外，在實踐中我們也發(fā)現(xiàn)，九種體質中的特稟質，其概念上包含先天基因缺陷以及過敏體質，但是在中醫(yī)體質量表中，只有過敏體質，而沒有先天基因缺陷者。這就造成了理論與臨床的脫節(jié)。對此，我們建議采取融匯中西理論與方法，借用基因檢測、過敏原檢測等輔助評估，在取得足夠數(shù)據(jù)后，再重新修正中醫(yī)體質量表，以更好地聯(lián)系理論與臨床。

在各種研究中，不同年齡階段體質研究缺少，目前僅有兒童、成人、老年人三個大的階段，顯得比較粗線條。是否可以借鑒《靈樞·天年》的十歲至百歲的每十年變化理論，來設計不同年齡段體質研究？性別的差異，則可參考《素問·上古天真論》的女子七七丈夫八八理論進行研究。

對于慢病或急性病的體質研究，在目前研究的基礎上，需要多中心、大樣本的分科別分病種規(guī)范化標準化的流調研究，以更好地指導臨床，更好地實現(xiàn)辨體、辨病與辨證結合，凸顯中醫(yī)診治的特色。同時，在進行研究的同時，需要更好的統(tǒng)計學方法，盡量剔除疾病對于體質的影響。

在將體質學說應用于臨床的同時，還要做好兩件事。一是加強各種體質學說之間的交流互通對話，提倡三陰三陽體質學說的趙進喜教授就提出，要進一步研究三陰三陽體質學說與其它學說之間的差異和聯(lián)系[83]，互相交流，取長補短。二是不斷研究各種體質背后的實質，也就是逐步實現(xiàn)中醫(yī)體質診斷的客觀化。何林熹提出，以“身心合一”觀為核心,外貌體態(tài)特征為基礎，并以分子生物學及客觀化舌、脈診信息數(shù)據(jù)為參考,體質問卷量表數(shù)據(jù)為輔助的中醫(yī)體質客觀化分類辨識體系的構建為中醫(yī)體質診斷客觀化奠定了理論基礎[78]。

總之，中醫(yī)體質近40年來，取得了不少成績，也對一些疑難病癥的治療，起到了積極的推動作用。雖然目前的研究可能存在一些不足，但相信隨著研究的深入，新理念新技術新方法的采用，中醫(yī)體質必將迎來其更美好的明天。