馬鳳艷 劉燕

國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

癌癥是造成全球人類死亡的主要原因之一。據2020年全球癌癥發(fā)病率和死亡率研究的最新數(shù)據，約有1 930萬新發(fā)癌癥病例，癌癥死亡病例近1 000萬，發(fā)病率最高的分別為乳腺癌、肺癌和結直腸[1]。癌癥患者在診斷、治療、康復階段都遭受不同的身心折磨。2007年，美國腫瘤護理學會將運動療法推薦為減輕患者癌癥相關性疲乏的最佳物理性干預方式[2]，其中有氧運動是運動干預的主要類型。近些年，國內外學者將有氧運動應用于降低癌癥的發(fā)病率、死亡率，減輕癌癥患者癥狀和提高其生命質量的護理研究中[3-5]。由此可見，有氧運動對癌癥患者大有裨益。

目前國內關于癌癥患者有氧運動處方的研究多數(shù)參考國外指南，研究主要針對乳腺癌和部分肺癌、胃癌、結腸癌恢復期的患者?；诒就寥巳洪_展的研究樣本數(shù)少，研究對象及研究內容局限，亟待制訂符合我國國情的癌癥患者有氧運動處方的專家共識來指導臨床護理。

1 有氧運動處方相關概念及內容

1.1 有氧運動

有氧運動全稱為有氧代謝運動，是指通過有氧代謝從而為機體提供所需的能量的運動類型。有氧運動具有強度低、有節(jié)奏、不中斷，持續(xù)時間長等特點[6-7]。主要方式包括：步行、慢跑、上下樓梯、自行車、跳繩、游泳、有氧健美操、太極拳、健身房里聯(lián)合器械上各種重量輕、重復次數(shù)多的力量練習等。既往臨床研究顯示，有氧運動干預有益于提高癌癥患者的免疫功能[8]，改善心肺功能[9-10]，顯著減少癌癥相關疲乏[11]，提高生活質量和舒緩心理情緒[12]。

1.2 運動處方

運動處方是指醫(yī)師依據個人健康和身體機能狀況所制訂的運動程序，包括運動強度、方式、時間、頻率、總量及進度，以便有計劃地實施運動訓練，從而達到治療目的[13-14]。在癌癥患者運動處方的制訂中，有氧運動干預得到了臨床的廣泛應用。

2 癌癥患者有氧運動處方的制訂原則

癌癥患者的有氧運動處方應以維持身體機能、提高生存質量為目的，遵循持續(xù)、由低強度到中強度或高強度循序漸進的原則，做到安全性、個體化和實用性。

為確保癌癥患者運動訓練的安全性，在制訂運動處方前，研究者應對患者的一般情況和癌癥特異性情況進行評估。其中，一般情況評估包括既往史，精神狀況，與運動相關的功能性檢查，例如肌力、關節(jié)活動度、平衡、步行等[15]；癌癥特異性評估包括骨折風險的評估、消瘦的評估、神經病變的評估、感染風險的評估、疼痛評估等[16]。

由于癌癥患者軀體癥狀的復雜性，研究者應為其制訂個體化運動處方。在制訂有氧運動處方時應重點評估患者的心肺功能、運動耐力及有無運動禁忌證[17]，注意制訂的運動訓練應適量，既滿足運動量，又不增加運動負擔。運動量不足起不到改善患者心肺功能、增加肌肉力量、提高身體機能的作用，反之超負荷運動則會引起免疫抑制、疲勞、失眠等軀體不良反應[18-19]。在運動處方的實施階段，應進行有效的監(jiān)督，密切觀察患者情況，可以通過調整運動強度、頻率、時間的方法，以達到患者的運動量與體力恢復之間的平衡，進一步使軀體達到最佳的生理適應。

3 癌癥患者有氧運動處方內容

3.1 運動強度

運動強度是指用于運動時消耗的能量和功率的大小[13]，決定了處方的安全性及有效性。臨床中一般分為低強度、中等強度和高強度三個等級，各等級的運動強度對癌癥患者的康復均有效果。對于癌癥手術患者，術后進行早期的床上肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉、下床步行鍛煉等低強度的有氧運動，可促進患者術后加快康復、減少并發(fā)癥[20]。研究表明，中等強度或高強度有氧運動在癌癥患者中的應用是安全有效的，且高強度運動對最大攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）的影響效果更明顯[21-25]。中等強度或高強度有氧運動對癌癥患者的身體素質要求較高，更適用于癌癥診斷初期和康復期病情平穩(wěn)的患者。根據美國運動醫(yī)學會（American College of Sports Medicine，ACSM）的指導原則，在臨床中常用評定癌癥患者運動強度的方法有心率儲備（heart rate reserve，HRR）、氧攝取儲備（oxygen uptake reserve，VO2R）、最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）、最大心率百分比（percentages of maximal heart rate，%HRmax）、代謝當量值（metabolic equivalent，MET）和主觀疲勞程度分級法（ratings of perceived exertion，RPE）等[26]。

現(xiàn)今，運動強度處方測量方法多種多樣，近幾年國外學者對各種測量方法的精準性提出了質疑，并在癌癥患者中進行了相關研究。Kirkham等[27]對接受化療的乳腺癌患者、乳腺癌幸存者和健康成人，隨機應用四種運動強度處方測量方法，其中包括運動代謝方程、HRR、直接心率（heart rate，HR）和RPE法，在跑步機上進行10 min有氧運動強度為60%VO2R的步行運動試驗，研究表明直接HR法適用于乳腺癌幸存者，HRR和運動代謝方程方法適用于乳腺癌治療的不同階段，并將HRR推薦為乳腺癌患者的最佳運動強度處方測量方法，并不推薦使用RPE法。此外，Scharhag-Rosenberger等[28]對52例乳腺癌幸存者進行了心肺運動試驗，以30%、40%、60%和90%的VO2R作為運動強度等級參考標準，分別應用%HRmax、HRR和VO2max測得的數(shù)據與ACSM推薦的健康成人強度等級標準進行比較，得出：在參考ACSM推薦的健康成人強度等級標準時，以%HRmax制訂乳腺癌幸存者的運動強度處方測量方法是相對精確的。由于各種評定測量方法的不同，得出的結果也不一致，但值得注意的是，在制訂不同癌癥患者運動強度處方時應根據患者的實際情況選擇適宜的測量方法，通過循證理論制訂精準的個體運動強度處方。

3.2 最大攝氧量和峰攝氧量

VO2max是評定心肺功能和有氧耐力的金指標[29]。通常利用最大攝氧量百分比（%VO2max）來評估運動強度的大小。在臨床中常用心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise experiment，CPET）直接測量[30]，這種測量方法要求受試者進行一次竭力運動，對癌癥患者的身體素質要求較高，而且測量儀器的費用高，并需要專業(yè)人員進行操作，故不適用于年老體弱、運動功能障礙、手術早期、骨髓抑制等情況的癌癥患者及條件有限的基層單位。國外一項乳腺癌幸存者運動試驗研究表明，以VO2max評定乳腺癌幸存者的運動強度處方的方法，要低于ACSM對健康成年人指導的運動強度[28]。

在我國，研究者一般應用6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）這種簡單易行、安全且更適用于臨床大多數(shù)患者的亞極量運動間接測量癌癥患者的運動強度，運動測試趨近無氧閾水平，以主觀感受與客觀結果為依據，可以通過獲得自身基礎指標來推算VO2peak[29]。一項研究顯示6MWT預測方程均低估了癌癥患者的VO2peak[31]。另有研究者建議，在評定非小細胞肺癌患者運動強度時應進行兩次6MWT，并增加患者的步行距離[30]。

基于臨床對評定運動強度處方測量指標及測量方法的探索與實證研究的多樣性，建議盡早形成適合我國癌癥患者運動強度處方的專家共識，指導臨床工作。

3.3 運動頻率

目前ACSM建議癌癥幸存者運動頻率為每周進行3～5 d，150 min的中等強度或75 min的高強度有氧運動，運動前后要有5～10 min的預熱和恢復性的低強度有氧鍛煉[32]。癌癥特定運動指南建議，為解決癌癥患者因診斷和治療而造成的不良健康結果，運動處方中應包括運動頻率為每周至少3次，至少30 min，持續(xù)至少8～12周的中等強度的有氧訓練[33]。根據癌癥患者所處不同疾病階段，應制訂階段性的有氧運動處方，遵守緩慢進階的要求，若患者在運動過程中出現(xiàn)不適癥狀應減慢進度，合理調整運動處方頻率。目前臨床關于運動頻率的研究較少，因此可以將此作為研究方向，進行系統(tǒng)的臨床研究，為癌癥患者提供更適合的運動頻率方案。

3.4 運動監(jiān)測

精準醫(yī)療及護理的發(fā)展推動了量化運動量及強度并進行有效監(jiān)測的進程，近些年已成為研究熱點。

臨床可應用計步器，通過癌癥患者每天行走的步數(shù)估算運動量，監(jiān)測運動強度。ACSM推薦健康成人每天行走5 400～7 900步，并每分鐘步數(shù)與目前建議的運動時間和持續(xù)時間相結合使用[26]。有研究對20例重大腹部腫瘤手術患者于術前3 d佩戴計步器直至出院后2周，監(jiān)測患者步數(shù)及臺階數(shù)，發(fā)現(xiàn)術后第2周患者的活動能力和每日步數(shù)為術前基線的1/3[34]，這表明癌癥患者不同的治療時期，運動耐力亦不相同。建議每天行走的步數(shù)應依據患者實際情況制訂。

隨著科技的發(fā)展，也有研究者將智能手機和運動手表、手環(huán)等可穿戴設備應用于臨床監(jiān)測中[34-36]。雖然監(jiān)測結果的準確性有待考證，但這種量化指標、實時監(jiān)測的方法，給研究者帶來了簡單、直觀、便捷的參考，幫助了解患者的運動規(guī)律及趨勢，可及時調整運動處方；也可以增加患者參與運動鍛煉的主動性及自我監(jiān)督能力，更適用于居家運動鍛煉的監(jiān)測。在居家運動鍛煉時，醫(yī)護人員還可以幫助患者建立運動日記，定期進行電話或網絡隨訪來監(jiān)督患者的實施進程，并隨時進行運動處方的調整。

4 小結與展望

有氧運動處方在國外應用較為普遍，其對癌癥患者康復的有效性和安全性也得到了證實。國內醫(yī)療機構越來越重視對癌癥患者進行運動干預，在制訂有氧運動處方時往往參考國外的相關指南，然而我國國民身體素質、運動能力與國外是否相同，可否借鑒相關內容值得商榷。另外，在國外有專業(yè)的物理治療師對癌癥患者的運動鍛煉進行臨床指導與監(jiān)督，而我國一般由醫(yī)護工作者承擔這部分工作，且大多數(shù)缺乏運動醫(yī)學知識，如何使臨床醫(yī)護工作者與運動醫(yī)學及物理康復之間建立起紐帶值得進一步研究。臨床中應用可穿戴監(jiān)測設備對運動進行監(jiān)測并量化的研究是否可以推廣值得探討。目前，探索更加適用我國癌癥患者的運動醫(yī)學指南以提高患者的生命質量迫在眉睫。