劉曉彤，唐可清

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2. 濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

心臟神經(jīng)官能癥(CN)是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，患者主要表現(xiàn)以心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)刺痛等心血管系統(tǒng)癥狀為主，常伴有煩躁、焦慮、失眠、乏力等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心電圖、心臟彩超、冠脈CTA或冠脈造影等檢查常無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，更年期婦女多發(fā)，近年來(lái)趨于年輕化。西醫(yī)對(duì)CN的病理機(jī)制尚未完全闡明，目前主要采取對(duì)癥治療，包括使用β受體阻滯劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、抗焦慮抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥等藥物以及進(jìn)行心理健康干預(yù)，但這些藥物的治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，且不良反應(yīng)較多，大部分患者容易對(duì)抗焦慮抑郁藥等產(chǎn)生排斥心理，而加重焦慮狀態(tài)，產(chǎn)生惡性循環(huán)，故依從性差，自行停藥病情易反復(fù)，臨床效果并不理想。大量研究表明中醫(yī)治療CN有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

翻閱中醫(yī)古籍，并無(wú)心臟神經(jīng)官能癥病名，但依據(jù)臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，可將其歸于“心悸”“胸痛”“臟躁”“郁證”等范疇?！鹅`樞·口問(wèn)》有言“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。《素問(wèn)·舉痛論》亦談到：“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣。”《丹溪心法·驚悸怔忡》提出：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自己的臨床體會(huì)，對(duì)CN的病因病機(jī)有了更深入的認(rèn)識(shí)。史大卓教授認(rèn)為CN總因七情所傷，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)所致，主要病機(jī)為血?dú)獠缓?，并指出中年女性患者的常?jiàn)病機(jī)為血虛肝郁[1]。冼紹祥教授認(rèn)為情志失調(diào)是CN主要的致病因素，其影響心主血脈功能，導(dǎo)致心腦失養(yǎng)，心腦共主神志功能失常，而諸癥涌現(xiàn)，故CN的治療原則應(yīng)為“心腦同治”，調(diào)暢情志[2]。周亞濱教授認(rèn)為CN多為體質(zhì)虛弱、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等原因?qū)е聶C(jī)體氣血虧虛、心失所養(yǎng)；或氣血不暢，邪阻心脈而發(fā)病，雖與五臟六腑有關(guān)，但與心、肝二臟密切相關(guān)，主要病機(jī)是肝氣郁滯、心失所養(yǎng)，并強(qiáng)調(diào)情志失調(diào)為重要原因，倡導(dǎo)心肝合治[3]。葉小漢教授認(rèn)為CN病位雖在心，但始于肝氣郁結(jié)，主要病機(jī)為肝郁為本，痰濕、瘀血、體虛為標(biāo)，合并致病，尤其注重健脾祛濕[4]。李七一教授認(rèn)為CN病機(jī)為肝主疏泄功能失常，脾胃運(yùn)化功能失司，內(nèi)生瘀血、痰濁，阻礙氣機(jī)，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻[5]。劉建和等[6]認(rèn)為應(yīng)從少陽(yáng)論治心病，故CN病機(jī)責(zé)之少陽(yáng)樞機(jī)不和以及少陽(yáng)膽主決斷功能失常，主張小柴胡湯加減治療。

2 辨證分型

因CN在中醫(yī)學(xué)范疇中尚無(wú)統(tǒng)一病名，且病因病機(jī)復(fù)雜，故目前的辨證分型尚未標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化?，F(xiàn)代學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)。蘇琳[7]認(rèn)為應(yīng)從肝論治CN，故提出肝郁化火、痰火擾心，肝郁氣滯、瘀阻心脈，肝膽氣虛、心陽(yáng)不振，肝陰不足、心失所養(yǎng)4種證型。王曉霞等[8]亦從肝論治CN，并提出肝郁血虛、心失所養(yǎng)，肝郁化火、痰火擾心，肝郁血滯、心脈痹阻3種證型。王振濤等[9]認(rèn)為CN主要與心、肝、脾三臟密切相關(guān)，可辨證分為肝郁化火證，氣陰兩虛證和中氣下陷證。趙志付教授獨(dú)創(chuàng)剛?cè)岜嬷卫碚?，主張從心身合一、心身同治的角度治療CN，并認(rèn)為臨床常見(jiàn)剛實(shí)證、剛虛證、柔實(shí)證、柔虛證4種證型[10]。肖長(zhǎng)江教授臨證以“心”為中心，臟腑辨證為主體，氣血津液辨證為補(bǔ)充的辨證論治思路，提出腎心證、膽心證、肝心證三大證型[11]。徐惠梅等[12]結(jié)合臨床，將CN分為肝郁氣滯證、氣郁化火證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證、心脾兩虛證5個(gè)中醫(yī)證型。

3 治 療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1.1中醫(yī)經(jīng)方治療CN 經(jīng)方主要是指張仲景所著《傷寒論》及《金匱要略》中的方藥，張仲景在書(shū)中對(duì)心悸、胸痛、臟躁等的描述和CN的臨床表現(xiàn)相似，現(xiàn)代醫(yī)家古方今用，治療CN效如桴鼓。楊軍用等[13]將60例CN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組患者接受柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，對(duì)照組患者口服谷維素和維生素C治療，21 d后治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王鹿[14]將60例CN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，觀察組予桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，結(jié)果觀察組治療總有效率為100%，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.9%，對(duì)照組總有效率為86.7%，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳艷俏等[15]運(yùn)用升陷湯合桂枝茯苓丸加減治療40例氣虛血瘀型CN患者，對(duì)照組40例患者予西藥對(duì)癥治療，4周后2組患者的Zung氏抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分均較治療前下降，且觀察組降低幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者中醫(yī)臨床療效總有效率為82.5%，明顯高于對(duì)照組的70.0%(P<0.05)。黃霞等[16]運(yùn)用甘麥大棗湯合黃連溫膽湯加減治療45例肝郁脾虛型CN患者，對(duì)照組45例患者予常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為91.1%，對(duì)照組總有效率為75.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組比對(duì)照組更能有效地改善心臟自主神經(jīng)功能。

3.1.2中醫(yī)自擬方治療CN 現(xiàn)代醫(yī)家基于臨證用藥經(jīng)驗(yàn)，自擬方劑治療CN亦可獲得較好的臨床療效。蔡鳳信[17]自擬養(yǎng)心安神定悸湯(黨參、黃芪、醋柴胡、炒酸棗仁、合歡花、茯神、蓮子心、百合、夜交藤、炙甘草、香附、大棗)治療120例CN患者，結(jié)果痊愈86例，好轉(zhuǎn)30例，無(wú)效4例，有效率為96.5%。潘沖[18]自擬寧心湯(炙甘草、浮小麥、大棗、柴胡、生龍骨、生牡蠣、磁石、合歡皮、郁金、茯苓、夜交藤、桂枝)治療心虛膽怯、心脾兩虛型CN患者45例，對(duì)照組患者予倍他樂(lè)克、谷維素治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為88.89%，對(duì)照組總有效率為77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。朱昌華等[19]自擬加味五味子湯(生曬參、麥冬、五味子、炙黃芪、黃連、郁金、白芍、生龍骨、生牡蠣、石菖蒲、遠(yuǎn)志、炙甘草)治療氣陰兩虛型CN患者35例，對(duì)照組患者口服琥珀酸美托洛爾緩釋片治療，結(jié)果顯示觀察組患者癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者治療有效率為88.57%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的74.29%(P<0.05)。

3.1.3中成藥治療CN 中成藥具有療效確切，服用、攜帶方便，毒副作用相對(duì)較小等優(yōu)勢(shì)，已越來(lái)越多的應(yīng)用于CN的治療。許云帆[20]將300例CN患者隨機(jī)分為中醫(yī)干預(yù)組和西藥綜合組各150例，中醫(yī)干預(yù)組患者口服參松養(yǎng)心膠囊治療，西醫(yī)綜合組患者口服谷維素+美托洛爾治療，2組均治療1個(gè)月，中醫(yī)干預(yù)組總有效率為96.00%，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%；西醫(yī)綜合組總有效率為78.00%，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明參松養(yǎng)心膠囊治療CN療效顯著，且安全性高。溫雯等[21]運(yùn)用舒肝解郁膠囊治療60例CN患者，對(duì)照組患者口服氟哌噻噸美利曲辛片治療，結(jié)果顯示治療組患者的心臟神經(jīng)癥軀體化自評(píng)量表、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)、睡眠質(zhì)量量表及中醫(yī)癥候評(píng)分改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明舒肝解郁膠囊可顯著改善CN患者的臨床癥狀，改善焦慮狀態(tài)，提高患者睡眠質(zhì)量，且安全性高。任小鵬等[22]應(yīng)用舒肝解郁膠囊聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療45例CN患者，2個(gè)月后觀察組治療總有效率為91.11%，顯著高于對(duì)照組的73.33%，且觀察組患者的各癥狀評(píng)分、24 h動(dòng)態(tài)心電圖早搏、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、非特異性ST-T改變的發(fā)生率、癥狀自評(píng)量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明舒肝解郁膠囊聯(lián)合穩(wěn)心顆?？捎行Ц纳艭N患者臨床癥狀及心電圖變化，對(duì)患者心理健康狀態(tài)的調(diào)整也有顯著優(yōu)勢(shì)。魏國(guó)清[23]運(yùn)用芪冬頤心口服液治療CN，8周后治療組患者顯效29例，有效15例，無(wú)效3例，總有效率為93.60%(44/47)；對(duì)照組患者顯效19例，有效15例，無(wú)效13例，總有效率為72.3%(34/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明芪冬頤心口服液治療CN有良好的臨床效果。

3.2中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治療效獨(dú)特，作用迅速，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于CN的治療，包括針刺、推拿、皮內(nèi)針、長(zhǎng)圓針、穴位貼敷、耳針等方法。謝占清等[24]治療89例CN患者，治療組44例患者采用長(zhǎng)圓針治療，通過(guò)長(zhǎng)圓針關(guān)刺法、恢刺法使患者頸1至胸7節(jié)段棘上韌帶及其兩側(cè)軟組織的結(jié)筋病灶點(diǎn)松筋解結(jié)，對(duì)照組45例患者予西藥常規(guī)對(duì)癥治療，結(jié)果顯示，治療組患者的精神狀態(tài)評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率為100%，未發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組總有效率為68.89%，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%(10/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。曲寶平等[25]在治療39例CN患者時(shí)，于患者頸部第一側(cè)線兩端及第7頸椎至第8胸椎棘突下脊柱及兩側(cè)的壓痛反應(yīng)區(qū)，用盤(pán)龍針?lè)ㄡ槾虋A脊穴，沿督脈左右自上而下，左右交替，垂直快速進(jìn)針，結(jié)果治愈14例，好轉(zhuǎn)23例，無(wú)效2例，總有效率為94.87%。彭果然[26]采用撳針治療32例CN患者，A組穴為內(nèi)關(guān)、三陰交及期門(mén)，B組穴為心俞、肝俞及脾俞，交替選穴，治療3個(gè)療程后顯效13例，有效15例，無(wú)效4例，總有效率達(dá)87.5%。梁曉鵬等[27]運(yùn)用刁文鯧先生所創(chuàng)中醫(yī)刁氏脊椎非藥物療法治療38例CN患者，中醫(yī)癥候療效總有效率為86.84%、刁氏脊椎量表療效總有效率為89.47%，均顯著高于普通手法對(duì)照組的58.83%和44.12%(P<0.05)。

3.3中醫(yī)內(nèi)外療法結(jié)合治療CN 近年來(lái)，中醫(yī)內(nèi)治法和外治法在CN的治療中取得了很好的臨床效果，二者結(jié)合治療CN臨床療效同樣顯著。林莘[28]將80例陰虛火旺型CN患者隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組40例，治療組患者沖服四參寧心顆粒，組方為西洋參6 g、苦參12 g、丹參12 g、北沙參12 g、百合12 g、茯神12 g、龍齒15 g、粉葛15 g、山棗仁20 g、牛膝9 g，睡前配合穴位敷貼(貼藥用黃連、肉桂、吳茱萸、遠(yuǎn)志，敷貼于內(nèi)關(guān)穴、涌泉穴)治療，對(duì)照組患者口服谷維素治療，4周后治療組中醫(yī)癥候療效總有效率為95%，對(duì)照組為80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組毛氏量表評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。戈義峰[29]將92例CN患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各46例，觀察組予歸脾湯加減，藥味包括炒棗仁、生黃芪、茯神、黨參、桂圓、陳皮、遠(yuǎn)志、白術(shù)、當(dāng)歸、木香等，并接受中醫(yī)推拿療法(穴取內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、心俞穴、巨闕穴、神門(mén)穴、闕陰俞、脾俞穴，手法包括一指禪推法、動(dòng)法、揉法、滾法、擦法以及按法)，對(duì)照組予谷維素、維生素B1治療，2組均連續(xù)治療20 d，觀察組總體有效率為97.83%，對(duì)照組總體有效率為82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。方奕芬[30]將80例氣滯血瘀型CN患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組2組，每組各40例患者，治療組患者予電針治療，主穴取內(nèi)關(guān)、水溝、郄門(mén)、神門(mén)、太沖、厥陰俞及巨闕，并配合血府逐瘀湯(赤芍、懷牛膝、柴胡、生地黃各15 g，當(dāng)歸、桃仁、川芎、紅花、枳殼、桔梗各10 g，炙甘草5 g)加減治療，對(duì)照組患者口服美托洛爾片治療，結(jié)果顯示2組患者的HAMD、HAMA評(píng)分較治療前均有下降，且治療組HAMD、HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率90%，對(duì)照組總有效率72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4中西醫(yī)結(jié)合治療CN 中西醫(yī)結(jié)合治療CN包括中藥復(fù)方、中成藥、中醫(yī)外治療法與西藥、心臟康復(fù)、心理健康干預(yù)之間的兩兩結(jié)合或多種結(jié)合的治療方式，既能快速改善患者臨床癥狀，又能減輕藥物不良反應(yīng)，提高患者的依從性。吳鋒等[31]將90例CN患者隨機(jī)分為單純針刺組(主穴取百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、心俞、大陵，平補(bǔ)平瀉)、單純藥物組(口服酒石酸美托洛爾、谷維素、氟哌噻噸美利曲辛)、針?biāo)幝?lián)合組3組，每組各30例患者，結(jié)果顯示單純針刺組總有效率為86.66%，單純藥物組為80.00%，針?biāo)幝?lián)合組為96.66%，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。韓美芹等[32]將120例大學(xué)生CN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組患者口服參松養(yǎng)心膠囊治療，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心理健康干預(yù)治療，治療組在改善心律失常、焦慮抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組總有效率為92.3%，對(duì)照組總有效率為80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。裴建行等[33]將98例CN患者隨機(jī)分為觀察組49例和對(duì)照組49例，對(duì)照組予西藥常規(guī)對(duì)癥+葉酸+維生素B12治療，觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬安神定悸湯治療，3個(gè)月后觀察組患者的臨床癥狀積分，血漿同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白水平，抑郁、焦慮量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，心臟自主神經(jīng)相關(guān)指標(biāo)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。蔡小麗等[34]將60例CN患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組2組，每組患者各30例，對(duì)照組予血塞通膠囊，觀察組采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減結(jié)合心臟康復(fù)計(jì)劃，結(jié)果顯示觀察組患者總有效率為93.3%，對(duì)照組患者總有效率為70%，且觀察組在改善臨床癥狀、焦慮抑郁狀態(tài)及提高生活質(zhì)量方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)在整體觀念、辨證論治思想的指導(dǎo)下治療CN已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展。臨床運(yùn)用經(jīng)方、自擬方、中成藥、中醫(yī)外治、中醫(yī)內(nèi)外療法結(jié)合及中西醫(yī)結(jié)合等方法治療CN可改善患者癥狀，提高治療有效率，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，突顯了中醫(yī)藥治療CN的巨大優(yōu)勢(shì)。但CN的中醫(yī)藥研究仍存在較多不足：①現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)CN的病因病機(jī)及辨證分型尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，未形成系統(tǒng)的理論體系；②現(xiàn)階段臨床研究的樣本來(lái)源局限，且觀察周期短，缺乏一定的說(shuō)服力；③多數(shù)研究只觀察治療有效率，對(duì)復(fù)發(fā)率的關(guān)注較少；④目前中醫(yī)藥作用機(jī)制的研究甚少，雖有研究示小柴胡湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療CN的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清同型半胱氨酸和脂聯(lián)素水平相關(guān)[35]，但是仍需進(jìn)一步探討。因此，今后應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，關(guān)注復(fù)發(fā)率，深入作用機(jī)制研究，同時(shí)建立起CN的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、療效評(píng)定及治療的規(guī)范化理論體系，以期更好地指導(dǎo)臨床診療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。