李力 鄒仙 馬娟 唐仕芳 陳娜

(1.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶 400042；2.重慶松山醫(yī)院，重慶 401121)

小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)是指出生體重和(或)身長(zhǎng)低于同性別同胎齡參考下限，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。1995年世界衛(wèi)生組織將SGA定義為出生體質(zhì)量在同胎齡兒平均體質(zhì)量的第10百分位以下[1]；2001年國(guó)際小于胎齡兒發(fā)展建議會(huì)議共識(shí)聲明將SGA定義為出生體質(zhì)量和(或)身長(zhǎng)低于同胎齡平均體質(zhì)量和(或)身長(zhǎng)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)或第3百分位[2]。2011年拉丁美洲共識(shí)[3]和北美小兒內(nèi)分泌共識(shí)[4]應(yīng)用了出生體質(zhì)量和/或身長(zhǎng)≤-2SD或第3百分位這一定義。目前，我國(guó)普遍定義SGA指新生兒出生體質(zhì)量小于同胎齡平均出生體質(zhì)量第10百分位[5]。SGA的發(fā)生率在中低收入國(guó)家顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家。在全球范圍內(nèi)，新生兒中有16%是小于胎齡兒，從工業(yè)化國(guó)家7%到南亞的41.5%不等[6-7]。與適于胎齡兒(Appropriate for gestation age, AGA)相比，SGA嬰兒群體面臨著更大的圍產(chǎn)期患病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)，臨床上也需要更多的關(guān)注。臨床上也有部分新生兒，出生前未發(fā)現(xiàn)，出生時(shí)體重>第10百分位，但新生兒起開(kāi)始生長(zhǎng)受限，根據(jù)目前公認(rèn)的定義和標(biāo)準(zhǔn)，這些新生兒可能會(huì)被遺漏。2022版昆士蘭指南[8]提出新生兒生長(zhǎng)受限(Growth restriction of the newborn, GRN)的概念，GRN與SGA在生長(zhǎng)模式和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥有相似之處，管理上可以相互借鑒。新版指南將題目“小于胎齡兒”調(diào)整為“小于胎齡新生兒”，將此類(lèi)新生兒納入觀察管理中并引起業(yè)內(nèi)的重視。本文就2016版[9]和2022版兩版指南進(jìn)行比對(duì)，解讀要點(diǎn)以期臨床產(chǎn)兒科醫(yī)生更好地進(jìn)行從宮內(nèi)到新生兒延續(xù)管理。

1 GRN定義及風(fēng)險(xiǎn)

2016版指南主要針對(duì)妊娠≥37孕周<42孕周SGA的定義、評(píng)估、護(hù)理、孕期調(diào)查、出院標(biāo)準(zhǔn)、出院后隨訪均有詳細(xì)描述。2022版指南主要針對(duì)SGA和(或)GRN的足月新生兒，強(qiáng)調(diào)生長(zhǎng)是隨著時(shí)間推移動(dòng)態(tài)評(píng)估的過(guò)程，并與生長(zhǎng)圖表中的假設(shè)生長(zhǎng)潛力進(jìn)行比較。GRN的概念和定義，旨在幫助認(rèn)識(shí)此類(lèi)新生兒的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于早期臨床干預(yù)、改善預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于SGA/GRN胎兒，產(chǎn)科管理的重點(diǎn)在于孕期關(guān)注胎兒有無(wú)生長(zhǎng)受限、潛在原因或促成因素，監(jiān)測(cè)孕期胎兒健康狀況，并制定分娩計(jì)劃(時(shí)間、地點(diǎn)、分娩方式)以?xún)?yōu)化結(jié)果。

1.1 GRN診斷標(biāo)準(zhǔn) 出生體重<第3百分位數(shù)或符合以下3條及以上：①出生體重<第10百分位數(shù)。②身長(zhǎng)<第10百分位數(shù)。③頭圍<第10百分位數(shù)。④孕期診斷胎兒生長(zhǎng)受限。⑤孕產(chǎn)婦妊娠期危險(xiǎn)因素(如先天性感染、高血壓、子癇前期、糖尿病)。

1.2 GRN危險(xiǎn)因素 ①初產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、妊娠間隔短。②種族。③社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低。④年齡<16歲或>35歲。⑤可疑FGR。⑥既往有FGR、SGA、死產(chǎn)病史。⑦并發(fā)癥(如肥胖)。⑧藥物使用(如吸煙、吸毒)。⑨精神疾病或營(yíng)養(yǎng)障礙。

1.3 GRN健康隱患 ①低Apgars評(píng)分/酸中毒。②呼吸窘迫。③體溫過(guò)低。④低血糖。⑤低鈣血癥。⑥黃疸。⑦喂養(yǎng)不耐受。⑧遠(yuǎn)期健康影響(神經(jīng)發(fā)育延遲、肥胖、代謝紊亂)。

1.4 可疑GRN護(hù)理 未滿(mǎn)足診斷條件僅部分達(dá)標(biāo)，針對(duì)GRN，相較于SGA護(hù)理，新版指南提出GRN應(yīng)延遲斷臍(除非需移去復(fù)蘇)、延遲第一次洗澡時(shí)間等；有關(guān)臍帶夾閉時(shí)機(jī)的新證據(jù)表明，延遲夾住臍帶對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒都有利。WHO關(guān)于延遲臍帶夾閉建議最佳夾閉時(shí)機(jī)是在出生后1～3 min，這段時(shí)間內(nèi)胎盤(pán)血液可向胎兒轉(zhuǎn)移儲(chǔ)存的鐵，能夠增加血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血壓，從而降低新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上可減少新生兒對(duì)輸血、肺泡表面活性物質(zhì)和機(jī)械通氣的需求[10]，產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)注意新生兒黃疸的問(wèn)題。延遲第一次洗澡時(shí)間則是考慮到GRN本身低體溫風(fēng)險(xiǎn)較高，機(jī)體代謝紊亂，負(fù)面影響的危險(xiǎn)大，故建議至少推遲到24 h后再進(jìn)行第一次沐浴。

2 預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2016版指南針對(duì)SGA在出生后2 h需要密切觀察的要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，包括復(fù)蘇、體溫監(jiān)測(cè)、常規(guī)護(hù)理及需要轉(zhuǎn)入NICU的指征，遠(yuǎn)期預(yù)后主要表現(xiàn)在神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的異常，臨床可見(jiàn)SGA認(rèn)知、行為、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)力、視覺(jué)或睡眠評(píng)估的平均得分均比AGA兒童低，少數(shù)還可能出現(xiàn)心血管代謝并發(fā)癥。新版指南指出SGA/GRN會(huì)增加新生兒轉(zhuǎn)入NICU的比率，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，也是出生后第一年再入兒科的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，還新增了近期預(yù)后的預(yù)測(cè)，在遠(yuǎn)期健康隨訪中著重強(qiáng)調(diào)追趕生長(zhǎng)的問(wèn)題。

2.1 近期健康風(fēng)險(xiǎn) SGA/GRN相較于AGA，更可能需要新生兒復(fù)蘇(如較低的Apgar評(píng)分、酸中毒、新生兒死亡)，容易出現(xiàn)呼吸障礙(如支氣管肺發(fā)育不良、肺動(dòng)脈高壓，胎糞吸入綜合癥)，發(fā)生低體溫、喂養(yǎng)不耐受、代謝紊亂及黃疸的概率更高[11]。低體溫的發(fā)生可能與更大的體表面積與體重比率，較高的能量需求，不足的糖原儲(chǔ)存及體內(nèi)脂肪及較大的體液比例有關(guān)[6]。SGA/GRN主要代謝紊亂體現(xiàn)在低血糖(生理性葡萄糖不耐受/胰島素抵抗)、脂肪和蛋白質(zhì)吸收率較低、低鈣血癥方面[12-15]。約1/3的SGA嬰兒出現(xiàn)低血糖，與肝糖原儲(chǔ)存減少、肝臟糖原異生能力低下、窒息、體溫過(guò)低及紅細(xì)胞增多癥等因素有關(guān)，如果不被發(fā)現(xiàn)，可能存在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)[16]。約20%的SGA存在高胰島素性低血糖，需要用二氮嗪，通常3～9個(gè)月后好轉(zhuǎn)[17]。黃疸的發(fā)生若是與紅細(xì)胞增多癥等相關(guān)疾病有關(guān)，則風(fēng)險(xiǎn)更大，可能給腦癱的發(fā)生埋下隱患[18]。

2.2 遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn) 既往關(guān)于遠(yuǎn)期預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更多涉及神經(jīng)發(fā)育和認(rèn)知、心血管和代謝綜合征、青春期發(fā)育和生殖健康等。神經(jīng)發(fā)育的影響可能出現(xiàn)認(rèn)知、語(yǔ)言和行為(如注意力、社交情感)領(lǐng)域的延遲，近年研究發(fā)現(xiàn)，與認(rèn)知和神經(jīng)發(fā)育預(yù)后相關(guān)的因素還包括：出生時(shí)脂肪成分百分比、追趕性生長(zhǎng)、生長(zhǎng)激素和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療[19]。內(nèi)分泌系統(tǒng)可能增加肥胖和代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，如葡萄糖不耐受、胰島素抵抗、氨基酸代謝紊亂。心血管系統(tǒng)可能出現(xiàn)高血壓、血脂異常和缺鐵性貧血的發(fā)病率增加。泌尿生殖系統(tǒng)可能出現(xiàn)尿道下裂，青春期改變(如發(fā)育年齡提前)，多囊卵巢綜合征和生育率低下的發(fā)病率增加。2022版指南強(qiáng)調(diào)了“追趕性生長(zhǎng)”，生后良好的追趕性生長(zhǎng)可能有胎兒重編程作用，有益于SGA/GRN體格及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。超過(guò)80%的SGA/GRN可在2歲內(nèi)實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，即追趕至同年齡、同性別兒童生長(zhǎng)曲線-2SD以上，早產(chǎn)兒需更長(zhǎng)的追趕時(shí)間，可達(dá)4年。10%～15%的SGA/GRN則無(wú)法追趕至正常范圍[20]。研究發(fā)現(xiàn)，2歲時(shí)無(wú)追趕生長(zhǎng)的SGA患兒，18歲時(shí)身材矮小的相對(duì)危險(xiǎn)度為5.2～7.1[21]，也存在成年期發(fā)生心腦血管及代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。而追趕生長(zhǎng)過(guò)快與成年后胰島素抵抗和2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。近年來(lái)研究者更強(qiáng)調(diào)適度追趕生長(zhǎng)，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義。新版指南指出在生后0～6個(gè)月內(nèi)，預(yù)期體重每周增加140～200克，頭圍每周增加0.5厘米，身長(zhǎng)每月增加1.5～2.5厘米[22]。生長(zhǎng)受限越嚴(yán)重，達(dá)到正常身高的可能性就越小。在最初的幾個(gè)月里逐漸增加兩個(gè)百分位數(shù)(如從低于第10百分位數(shù)到第25～50個(gè)百分位數(shù)之間)，然后跟蹤到2年的中位數(shù)增長(zhǎng)，盡量減少遠(yuǎn)期的不良健康狀況(如快速增長(zhǎng)、超重/肥胖)，實(shí)現(xiàn)最佳的追趕性生長(zhǎng)，這些將是兒科醫(yī)生指導(dǎo)的重點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)最佳的追趕性生長(zhǎng)，建議以母乳為主要的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，每天6 h的皮膚接觸能夠使最佳的追趕性增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)增加，產(chǎn)科工作者在孕期應(yīng)當(dāng)關(guān)注宮內(nèi)環(huán)境，正確指導(dǎo)實(shí)施母乳喂養(yǎng)知識(shí)的儲(chǔ)備，出生時(shí)的早期接觸，指導(dǎo)順應(yīng)性的母乳喂養(yǎng)，也會(huì)給此類(lèi)新生兒的未來(lái)提供保障。此外，添加母乳強(qiáng)化劑或營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化配方能夠顯著降低出生后生長(zhǎng)遲緩的風(fēng)險(xiǎn)，有實(shí)驗(yàn)表明強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組的體重、身長(zhǎng)和頭圍均優(yōu)于母乳喂養(yǎng)組，更容易實(shí)現(xiàn)最佳的追趕性生長(zhǎng)[11]。

3 SGA/GRN孕產(chǎn)期高危因素

2022版指南整理出SGA/GRN孕產(chǎn)期的一些高危因素，以便孕產(chǎn)期可能進(jìn)行更好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡可能規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。指南提出分娩年齡在16歲以下或35歲以上，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群更容易分娩SGA/GRN新生兒，這與既往提到的SGA發(fā)生率在中低收入國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家相一致[14]。懷孕期間若合并有高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、腎臟疾病等，孕婦體重過(guò)輕或過(guò)重(BMI<18.5 kg/m2或≥30 kg/m2)，孕婦此前做過(guò)減肥手術(shù)，孕期有微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，心理狀況不佳或過(guò)度的體力勞動(dòng)，曾接觸有毒有害物質(zhì)(如吸煙、酒精、消毒劑)，或在孕期曾使用對(duì)胎兒有影響的藥物(如華法林、抗驚厥藥、抗腫瘤藥)，均可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限[14,23-24]。若孕婦兩次懷孕間隔時(shí)間短，此次為多胎妊娠，孕期體重增加不足，或產(chǎn)前保健不足，或孕婦子宮有異常，或合并有胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、子癇前期等情況，均可能導(dǎo)致SGA/GRN的發(fā)生[25-27]。若孕婦既往所懷的胎兒有染色體異常、先天性代謝缺陷、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎，也會(huì)增加SGA/GRN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14,27]。分娩后檢查胎盤(pán)，若發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)異常(如帆狀索附著)、單臍動(dòng)脈、胎盤(pán)梗塞、胎盤(pán)感染，這些提示胎盤(pán)可能存在供血不足，將影響胎兒發(fā)育[25,28]，這些胎盤(pán)異常做好有病理檢查的佐證。

4 細(xì)化SGA/GRN的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2016版指南詳細(xì)介紹了SGA生后2 h內(nèi)需要觀察和評(píng)估的要點(diǎn)，識(shí)別生長(zhǎng)受限的嬰兒需要獲得詳細(xì)的病史(包括懷孕和家庭，準(zhǔn)確的孕周)、全面的嬰兒查體和對(duì)產(chǎn)婦精細(xì)的產(chǎn)后評(píng)估，以確定可能的原因或?qū)е麦w型小的因素，根據(jù)臨床表現(xiàn)和基本診斷對(duì)嬰兒進(jìn)行個(gè)性化的臨床管理。

2022版指南對(duì)SGA/GRN評(píng)估進(jìn)行了更詳細(xì)的描述，指出需基于風(fēng)險(xiǎn)因素和臨床情況綜合分析，識(shí)別生長(zhǎng)受限的新生兒。其主要涉及家族史、人體測(cè)量、物理特征及借用其他工具測(cè)量評(píng)估的狀況。家族史方面需回顧母嬰史，以確定相關(guān)因素，找到可能與嬰兒體型較小相關(guān)的父母體型和家庭成長(zhǎng)模式等因素，同時(shí)需重新評(píng)估產(chǎn)前胎齡的準(zhǔn)確性。人體質(zhì)量方面，根據(jù)胎齡和性別測(cè)量并標(biāo)記出生體重、身長(zhǎng)和頭圍，比較頭圍與體重和身長(zhǎng)。評(píng)估GRN的物理特征，包括:外觀干癟，皮下脂肪普遍缺乏，骨量減少，高度警覺(jué)；畸形特征(如患有遺傳疾病、先天性感染的嬰兒)；皮膚皸裂、脫皮、松弛褶皺；更大的頭身比例；大前囟；細(xì)軟直的頭發(fā)；不成熟的耳軟骨；頰脂肪缺乏；胎糞染色的臍帶；乳房芽減少；舟狀骨形狀的小腹部；女性大陰唇未成熟；手和腳看起來(lái)很大；長(zhǎng)指甲。

如果胎齡不確定(如沒(méi)有早期超聲檢查提示)，體格檢查可能有助于估計(jì)：①使用新Ballard評(píng)分：當(dāng)月經(jīng)史、胚胎移植時(shí)和其他產(chǎn)科指標(biāo)評(píng)估不確定時(shí)，Ballard成熟度評(píng)估通常用于估計(jì)胎齡。新Ballard評(píng)分是基于胎兒皮膚、皮下組織和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的評(píng)估以預(yù)測(cè)胎齡，若存在胎兒生長(zhǎng)受限可能會(huì)增加評(píng)分的不準(zhǔn)確度(如胎兒皮脂減少、羊水減少、皮膚干燥)[29]。②Dubowitz方法：此評(píng)分法在臨床上用作胎齡成熟度的評(píng)估, 采用11個(gè)體表特征和10個(gè)神經(jīng)肌肉成熟度評(píng)分相結(jié)合進(jìn)行判斷，能夠更加全面、準(zhǔn)確地估計(jì)胎齡[30]。營(yíng)養(yǎng)臨床評(píng)估評(píng)分可以對(duì)皮下和肌肉質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，以確定營(yíng)養(yǎng)狀況。體重指數(shù)可以確定營(yíng)養(yǎng)不良的程度。新生兒臂中圍與頭圍之比，可確定出生體重不足。

5 孕期狀況調(diào)查

針對(duì)GRN新生兒，在母親孕期疾病、胎盤(pán)病理及新生兒方面，兩版指南側(cè)重追溯的重點(diǎn)有所不同，2016版指南針對(duì)SGA認(rèn)為如果孕期證實(shí)子宮胎盤(pán)功能不全，需考慮安排母親進(jìn)行抗磷脂綜合征測(cè)試，以指導(dǎo)未來(lái)的妊娠期管理；新版指南指出GRN新生兒需重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)母親孕期有無(wú)TORCH、梅毒等感染。2016版指南已經(jīng)提出了出生時(shí)胎盤(pán)病理檢查的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)排除子宮胎盤(pán)功能不全，有無(wú)感染和局限性胎盤(pán)嵌合體(完善胎盤(pán)組織病理、染色體分析、臍帶血血?dú)?；新版指南再次強(qiáng)調(diào)胎盤(pán)病理檢查的重要性，胎盤(pán)病理學(xué)檢查時(shí)，需注意有無(wú)胎盤(pán)血管灌注不良，計(jì)算新生兒體重與胎盤(pán)重量比是否增加(與復(fù)發(fā)性SGA/GRN相關(guān))，關(guān)注胎盤(pán)重量是否有小于350克，這些有一定的診斷參考價(jià)值。

2016版指南針對(duì)SGA患兒提出要關(guān)注全血細(xì)胞數(shù)量(排除紅細(xì)胞增多癥和血小板減少癥)、先天性感染及畸形；新版指南認(rèn)可血象異常，更強(qiáng)調(diào)了先天性感染中巨細(xì)胞病毒感染(應(yīng)當(dāng)檢測(cè)尿液CMV PCR除外感染)，同時(shí)需關(guān)注頭顱超聲有無(wú)異常，注意染色體核型結(jié)果，若懷疑存在異常(例如畸形特征)，則需考慮形態(tài)學(xué)異常評(píng)估、分子遺傳學(xué)測(cè)試和眼科評(píng)估。

6 支持性護(hù)理

支持性護(hù)理模式是大多數(shù)SGA/GRN健康嬰兒的主要護(hù)理方式，這種方式專(zhuān)注于保持嬰兒“溫暖、面色紅潤(rùn)、恬靜”，同時(shí)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)狀況和臨床中任何適宜的治療方案[14]。

出生時(shí)建議產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)立即擦干新生兒身體，并用溫暖的包被/毯子包裹以降低SGA/GRN低體溫風(fēng)險(xiǎn)，延遲斷臍以增加鐵儲(chǔ)備，完善臍帶血血?dú)夥治?，記錄第一次體溫，生后30～60 min內(nèi)開(kāi)始進(jìn)食，檢查胎盤(pán)必要時(shí)完善組織病理學(xué)檢查。

臨床監(jiān)測(cè)方面，SGA/GRN生后護(hù)理方面需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫、血糖、喂養(yǎng)等方面問(wèn)題，同時(shí)需警惕紅細(xì)胞增多，有可能增加新生兒黃疸及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。新版指南針對(duì)SGA/GRN，在增加了延遲臍帶結(jié)扎建議的同時(shí)，還提出了延遲第一次沐浴時(shí)間的護(hù)理建議，盡量減少低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。延續(xù)了昆士蘭相關(guān)新生兒指南血糖監(jiān)測(cè)及喂養(yǎng)的意見(jiàn)，同時(shí)提出還需警惕低鈣血癥等代謝紊亂。

2022版指南指出若此胎為SGA/ GRN，再次妊娠時(shí)嬰兒患SGA/ GRN的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加；如果存在其他妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素(如早產(chǎn)或死產(chǎn))，則風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)更大。故再次妊娠前和懷孕后，建議家長(zhǎng)早期發(fā)現(xiàn)異常，積極參與孕期保健，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)采取附加的干預(yù)措施，盡可能降低可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素[28, 31]。

7 出院和隨訪

SGA/GRN的出院評(píng)估應(yīng)當(dāng)單獨(dú)評(píng)估每個(gè)母親和嬰兒，出院前及時(shí)與家長(zhǎng)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論出院計(jì)劃，以確定最佳出院時(shí)間。體重不是評(píng)估出院的唯一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于體重低于2000 g的嬰兒，若滿(mǎn)足以下情況可以考慮出院：①嬰兒健康。②生命體征平穩(wěn)。③喂養(yǎng)進(jìn)展順利。④父母能夠充分照顧嬰兒。⑤體重增長(zhǎng)穩(wěn)定(平均每天增長(zhǎng)≥30 g)。⑥制定了恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)計(jì)劃。

2022版指南明確指出GRN/SGA患兒由于健康問(wèn)題、黃疸的風(fēng)險(xiǎn)和喂養(yǎng)困難，有較高的再入院率，故臨床上可以考慮推遲出院(或建議轉(zhuǎn)入母嬰同室)，增加孕產(chǎn)婦和新生兒在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下的適應(yīng)性，做好充分的專(zhuān)業(yè)喂養(yǎng)準(zhǔn)備，減緩再入院風(fēng)險(xiǎn)。

2016版指南提出患有特殊畸形的嬰兒出院后再次入院的風(fēng)險(xiǎn)更高，需密切跟蹤和協(xié)調(diào)出院后護(hù)理有助于減少再次入院，包括完整出院摘要和計(jì)劃，在個(gè)人健康記錄中突出后續(xù)護(hù)理的類(lèi)型和時(shí)間。新版指南注重SGA/GRN盡早隨訪。如果為SGA/GRN早產(chǎn)兒，建議在48 h內(nèi)隨訪；如果出生48 h內(nèi)出院則應(yīng)在2～3天內(nèi)隨訪；出院72 h內(nèi)必須完成首次隨訪，可使嬰兒再入院率降低15%。持續(xù)隨訪由兒科護(hù)理提供者(如兒童保健服務(wù)、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、聯(lián)合健康中心)進(jìn)行至少堅(jiān)持兩年的隨訪評(píng)估和生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，包括心血管健康、代謝參數(shù)、神經(jīng)發(fā)育評(píng)估和早期干預(yù)，更加有益于孩子未來(lái)生活質(zhì)量的提高。

8 小結(jié)

綜上所述，SGA/GRN是一個(gè)特殊新生兒群體，生后管理涉及評(píng)估、監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)、追趕性生長(zhǎng)和生長(zhǎng)以外多系統(tǒng)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治，需要早期識(shí)別并給予臨床干預(yù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，改善健康結(jié)果。