運(yùn)用升降散治療皮膚病驗(yàn)案*

陳詩琦 張 翔 王 旭 施維群

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

治疫名方升降散最早記載于龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。”龔氏稱其為“內(nèi)府仙方”，用于治療腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆病。清代陳良佐在《溫病大成》中以“陪賑散”命名，主治“三十六般熱疫”。后楊栗山《傷寒瘟疫條辨》將其更名為升降散，主治“表里三焦大熱，其證治不可名狀者”。楊氏將其列為“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之首。自此，升降散得以廣泛流傳，蒲輔周先生對此方甚為賞識，認(rèn)為“瘟疫之升降散，猶如四時(shí)溫病之銀翹散?！盵1]施維群主任中醫(yī)師認(rèn)為此方僅由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四藥組成，然配伍精要嚴(yán)謹(jǐn)，辛苦、寒溫并用，功能升清降濁、宣暢氣機(jī)[2]。雖最初為治療瘟疫所設(shè)，但在臨床中運(yùn)用十分廣泛，可用于治療多種外感及內(nèi)傷疾病。施師認(rèn)為凡有氣機(jī)失調(diào)之病機(jī)，無論寒熱虛實(shí)，皆可化裁使用升降散。筆者跟師臨證中，嘗遇施師以升降散治療皮膚病類多種疾患，屢獲佳效，茲列舉驗(yàn)案3則，與同道共饗。

1 痤瘡

周某，女，35歲。2020年10月27號因“面部痤瘡反復(fù)數(shù)年”來診?？滔拢夯颊呙娌績深a及唇周多處新發(fā)紅色痤瘡，少數(shù)膿皰，時(shí)感瘙癢及灼熱，經(jīng)前痤瘡加重，月經(jīng)量多伴血塊。胃納可，大便調(diào)，夜寐安。舌略紅、邊有齒印、苔薄，脈細(xì)弦。辨證為肝郁脾虛證，治宜疏肝解郁，涼血滋陰，方用升降散、逍遙散合二至丸加減，擬方如下：酒女貞子、墨旱蓮、茯苓、仙鶴草、白茅根各15g，麩白術(shù)12g，麩白芍10g，片姜黃、柴胡、當(dāng)歸各9g，麩僵蠶、厚樸花、三七花、甘草、砂仁各6g，梅花5g，蟬蛻、熟大黃各3g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服200mL。11月24日二診，患者訴新發(fā)痤瘡減少，舌脈同前，予初診方去仙鶴草，加黃芪15g，皂角刺10g。14劑，服法同前。12月22日三診，患者訴面部新發(fā)痤瘡明顯減少，面部紅色丘疹消退大半，無瘙癢灼熱感。舌略紅、苔薄，脈細(xì)弦滑。去皂角刺，加太子參、薏苡仁各15g。14劑，服法同前。1月5日四診，患者面部已基本無新發(fā)痤瘡，面部紅色小丘疹基本消退，舌脈同前，予前方加生地12g，續(xù)服14劑。

按：本案患者反復(fù)出現(xiàn)面部痤瘡，經(jīng)前期加重，此因肝氣郁滯，怫郁于內(nèi)，日久化火，火性炎上，循經(jīng)行至頭面部，故足厥陰肝經(jīng)分支循行的兩頰、唇周部位多見。脾胃居中焦，乃氣機(jī)運(yùn)動(dòng)之樞紐，太陰升清陽，陽明降濁陰。木郁克脾土，則脾胃受損，致清陽不升，濁陰不降，濁陰凝聚肌表，汗孔閉塞，痤瘡乃成。治療當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)升降為要，故四診皆取升降散為底方，僵蠶、蟬蛻輕清透熱，令邪氣向外宣發(fā)，大黃、片姜黃蕩積行瘀，清邪熱，一升一降，使樞機(jī)得利，郁熱得解，再輔以逍遙散疏肝健脾，二至丸滋陰養(yǎng)肝血，三方相合，可起清上補(bǔ)下之功。另首診時(shí)患者痤瘡色紅伴灼熱瘙癢感，舌紅，血熱之象明顯，故以白茅根、仙鶴草涼血清熱；“其高者，因而越之”，病在頭面肌表，借三七花、厚樸花輕清上行之性以助蟬蛻、僵蠶宣邪達(dá)表，又可活血平肝，調(diào)暢氣機(jī)。二診加黃芪、皂角刺以托毒排膿，減清熱藥物以防閉邪于內(nèi)；三診、四診時(shí)患者痤瘡已明顯改善，考慮其郁熱日久，耗其正氣與津液，故加益氣滋陰之藥物以扶助正氣。

2 多發(fā)性脂肪瘤

樊某，女，72歲。2020年3月25日因“面部多發(fā)結(jié)節(jié)40年余”來診?；颊咦栽V40年前面部開始出現(xiàn)多個(gè)米粒至綠豆大小的結(jié)節(jié)及條索狀蚯蚓樣管道，結(jié)節(jié)內(nèi)可擠出白色分泌物，無瘙癢疼痛，無灼熱感，觀其結(jié)節(jié)皮色不變，按之不痛，除面部以外的其他肌表部位未發(fā)，西醫(yī)診斷為“多發(fā)性脂肪瘤”。時(shí)有咳嗽咯痰，痰色白黏，胃納可，夜寐安。平素易口干，大便偏干，日1行，脈細(xì)弦，舌紅、苔薄白。辨證為陰虛痰凝，治宜養(yǎng)陰清熱，益氣化痰軟堅(jiān)之法，方用升降散、二至丸合二陳湯加減，擬方如下：酒女貞子、墨旱蓮、茯苓各15g，金銀花12g，姜竹茹、玄參各10g，牡丹皮、絲瓜絡(luò)各9g，片姜黃、重樓、竹瀝半夏、川芎、甘草各6g，熟大黃、麩僵蠶、化橘紅各5g，蟬蛻3g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服200mL。4月1日復(fù)診，白色分泌物較前減少，口干、便干仍有，舌脈同前，予前方加石膏15g，膽南星6g，再服7劑，服法同前。4月8日三診，患者訴近來面部無新發(fā)結(jié)節(jié)，條索狀物減少，白色分泌物基本消失，口干好轉(zhuǎn)，舌略紅、苔薄，脈細(xì)弦，上方去石膏，竹茹增至12g。7劑，服法同前。后患者多次復(fù)診，皆以升降散加減治療，4月后皮下結(jié)節(jié)已基本消失。

按：患者素體陰虛，邪熱內(nèi)生，煉液為痰，不得外泄，凝聚于皮肉關(guān)節(jié)間而成有形之痰核。故治宜滋陰與化痰標(biāo)本同治。然痰為陰邪，為免滋陰進(jìn)一步加重痰飲，故用升降散斡旋脾胃之氣助中焦樞紐轉(zhuǎn)動(dòng)流利。僵蠶、蟬蛻升浮宣透以助體表之痰宣發(fā)外達(dá)，大黃、僵蠶辛苦沉降以降濁陰，使體內(nèi)之痰下行從二便走；此外升降散四藥兼有軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀通經(jīng)之效，可助頑痰消散。腎為水臟，主津液，素體陰虛，故以女貞子、墨旱蓮滋陰益腎以治本，玄參、牡丹皮養(yǎng)陰透熱清邪火；半夏燥濕化痰，降逆和胃，胃氣降則生痰無源；化橘紅理氣燥濕，氣順則痰消，二者相伍軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)，輔以銀花、重樓清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)，清上滋下并行，中以升降散升清降濁，氣機(jī)暢達(dá)，火熱得清，痰核自消。

3 慢性蕁麻疹

江某，女，25歲。2021年10月28日因“全身多發(fā)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢半年余”來診。患者訴半年前開始出現(xiàn)全身多發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹，瘙癢明顯，夜間尤甚，與月經(jīng)周期無明顯相關(guān)，診斷為“慢性蕁麻疹”，服用抗過敏藥物后丘疹可暫時(shí)消退，瘙癢減輕，然停藥易反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)全身多發(fā)大小不一暗紅色風(fēng)團(tuán)，午后及夜間瘙癢明顯，影響睡眠。月經(jīng)量可，經(jīng)期正常，二便無殊，苔薄、舌淡紅，脈細(xì)澀。辨證為血虛風(fēng)燥，治宜養(yǎng)血祛風(fēng)，方用四物湯、升降散合歸脾湯加減，擬方如下：茯神、地膚子各15g，片姜黃、生地黃、赤芍、炙黃芪、炒白術(shù)、黨參、白鮮皮各12g，酸棗仁10g，當(dāng)歸、牡丹皮、玄參、絲瓜絡(luò)、蠶沙各9g，麩僵蠶、川芎、遠(yuǎn)志各6g，蟬蛻、制大黃各3g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服200mL。11月4日二診，患者上肢風(fēng)團(tuán)基本消退，腰腹部及下肢紅色丘疹較前減淡，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，睡眠改善，時(shí)有咽癢，苔薄、舌淡紅，脈細(xì)，予前方去酸棗仁、遠(yuǎn)志、黨參、玄參、茯神，加防風(fēng)、荊芥各6g，麥冬9g，燈心草3g，改生地黃15g。續(xù)服7劑，服法同前。11月11日三診，患者肢體風(fēng)團(tuán)完全消退，腰腹部散發(fā)淡紅色丘疹，皮膚瘙癢已明顯好轉(zhuǎn)，午后及夜間偶發(fā)，睡眠可，咽干，口干，唇裂，舌脈同前，予加用青蒿鱉甲湯續(xù)服10劑。四診守三診方續(xù)服14劑，后患者來診訴近來風(fēng)團(tuán)丘疹未發(fā)，除月經(jīng)期偶感皮膚瘙癢外，平素瘙癢癥狀已除，續(xù)以四物湯、升降散合青蒿鱉甲湯鞏固治療。

按：《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。”蕁麻疹所得，或風(fēng)寒、風(fēng)熱外襲，客于肌表；或血虛而生風(fēng)生燥，阻于肌膚，皆與風(fēng)邪密切相關(guān)?；颊呤n麻疹反復(fù)發(fā)作，夜間加劇，初診脈細(xì)澀，無外感之象，辨證為血虛風(fēng)燥證。四物湯被譽(yù)為婦科第一方，為養(yǎng)血補(bǔ)血基礎(chǔ)方，配伍歸脾湯以補(bǔ)脾氣、生肝血，兼寧心安神之效。方中改白芍為赤芍，與川芎相伍加強(qiáng)行血之力，寓治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅之意。患者風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作半年，丘疹色暗紅，已傷及營陰之象，故用升降散取其透營轉(zhuǎn)氣之意。蟬蛻疏風(fēng)祛風(fēng)，《本草求真》言其“治皮膚癮疹”，僵蠶味辛苦氣薄，輕浮而升陽中之陽，二者相伍升浮宣透，又兼祛風(fēng)解毒之效，少佐大黃、片姜黃以令氣機(jī)升降得宜，三焦暢通，血行風(fēng)滅，癮疹自消。加白鮮皮、地膚子、蠶沙祛風(fēng)止癢。二診時(shí)值深秋降溫之季，又見咽癢，故加用玉屏風(fēng)散以顧護(hù)衛(wèi)氣，恐內(nèi)風(fēng)未化，外風(fēng)又襲肌表引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。后患者秋冬季唇裂、口干明顯，遂加用青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰化燥，共補(bǔ)津血以固療效。