維庫溴銨致橫紋肌溶解1例分析

王冰，黃慧選，李進(jìn)峰，周廣潔，陳維娜，張愛綸，張媛

(1.山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院藥劑科，山東 威海 264200；2.威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200)

患者男，61歲，因突發(fā)意識(shí)不清1 d于2020年11月21日入我院神經(jīng)外科治療。入院后顱腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，診斷為前交通動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血?；颊呒韧鶡o肌酸、肌痛病史，無橫紋肌溶解等相關(guān)疾病病史，無藥物食物過敏史，無吸煙、飲酒嗜好?；颊?1月22日實(shí)驗(yàn)室檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶22.4 U·L-1、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶36.42 U·L-1、谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U·L-1、肌酐107.4 μmol·L-1、肌酸激酶232.6 U·L-1、乳酸脫氫酶193.4 U·L-1?；颊哂?1月23日行全腦血管造影術(shù)+前交通動(dòng)脈支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)中用藥“維庫溴銨、舒芬太尼、依托咪酯、右美托咪定、七氟烷、丙泊酚”。術(shù)后第2天實(shí)驗(yàn)室檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶42.4 U·L-1、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶122.5 U·L-1、谷草轉(zhuǎn)氨酶66.7 U·L-1、肌酐125.9 μmol·L-1、肌酸激酶3 225.6 U·L-1、乳酸脫氫酶273.6 U·L-1、肌酸激酶同工酶48 U·L-1。經(jīng)水化、堿化尿液后，11月28日實(shí)驗(yàn)室檢查示谷草轉(zhuǎn)氨酶26.9 U·L-1、肌酐110.7 μmol·L-1、肌酸激酶394.3 U·L-1、乳酸脫氫酶421.8 U·L-1、肌酸激酶同工酶18.2 U·L-1，肌紅蛋白327 ng·L-1。12月1日，患者轉(zhuǎn)入ICU，給予“維庫溴銨20 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL微量泵泵入”輔助機(jī)械通氣肌松、“美羅培南1.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivdrip，q8 h”抗感染及對(duì)癥治療。12月7日，患者尿量減少、呈棕色，12月8日患者發(fā)熱，體溫最高可達(dá)37.8 ℃(冰毯降溫)，實(shí)驗(yàn)室檢查示谷草轉(zhuǎn)氨酶52.2 U·L-1、肌酐91.1 μmol·L-1、肌酸激酶1 243.2 U·L-1、乳酸脫氫酶619.4 U·L-1、肌酸激酶同工酶45.1 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1?；颊哝?zhèn)靜狀態(tài)，查體不配合，無法確認(rèn)是否肌酸、肌痛，考慮橫紋肌溶解癥，可能與維庫溴銨有關(guān)，遂停用，同時(shí)給予0.9%氯化鈉注射液1 500 mL·d-1靜脈滴注、每天1次，碳酸氫鈉片1.0 g 鼻飼、每天1次，其他原有治療方案不變。12月11日實(shí)驗(yàn)室檢查示谷草轉(zhuǎn)氨酶167.4 U·L-1、肌酐77.4 μmol·L-1、肌酸激酶8 794.6 U·L-1、乳酸脫氫酶812.3 U·L-1、肌酸激酶同工酶189.8 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1，加用異甘草酸鎂150 mg+5%葡萄糖注射液100 mL 靜脈滴注、每天1次。12月13日實(shí)驗(yàn)室檢查示谷草轉(zhuǎn)氨酶208.8 U·L-1、肌酐82.2 μmol·L-1、肌酸激酶18 358 U·L-1、乳酸脫氫酶1 107 U·L-1、肌酸激酶同工酶316.6 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1。12月15日實(shí)驗(yàn)室檢查示肌酸激酶7 212.4 U·L-1、乳酸脫氫酶769.1 U·L-1、肌酸激酶同工酶172.4 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1。12月23日患者尿量增多、尿色正常，實(shí)驗(yàn)室檢查示肌酸激酶95 U·L-1、乳酸脫氫酶812.3 U·L-1、肌酸激酶同工酶28.9 U·L-1，肌紅蛋白506 ng·L-1。12月25日，患者更換美羅培南為哌拉西林他唑巴坦4.5 g，ivdrip，q8 h。至出院患者未再出現(xiàn)尿量減少、顏色改變情況，肌酸激酶等實(shí)驗(yàn)室檢查未再發(fā)生異常。

本例患者既往無肌酸、肌痛病史，無橫紋肌溶解等相關(guān)疾病病史，入院后電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示無明顯異常?；颊?1月23日用藥“維庫溴銨、舒芬太尼、依托咪酯、右美托咪定、七氟烷、丙泊酚”后，第2天肌酸激酶升高。12月1日用藥“維庫溴銨、美羅培南等”7 d后，患者尿量減少、呈棕色，肌酸激酶最高可至18 358 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1，診斷為橫紋肌溶解癥。停用維庫溴銨并接受補(bǔ)液、堿化尿液等綜合治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，肌酸激酶恢復(fù)正常?；颊咴l(fā)病前交通動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血及其相關(guān)手術(shù)治療無繼發(fā)橫紋肌溶解的相關(guān)報(bào)道，聯(lián)合治療藥物美羅培南等均無引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道，且患者此期間未停用美羅培南及其他對(duì)癥治療，提示患者的橫紋肌溶解與維庫溴銨有關(guān)。

維庫溴銨為單季銨類固醇類中非去極化肌松藥[1-2]，通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運(yùn)動(dòng)終板的煙堿樣受體而阻斷神經(jīng)末梢與橫紋肌之間的傳導(dǎo)。其不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)、組胺釋放與類組胺反應(yīng)，國內(nèi)外文獻(xiàn)均未見其獨(dú)立引起橫紋肌溶解癥的報(bào)道，現(xiàn)有文獻(xiàn)有關(guān)非去極化肌松藥與大劑量激素連用可引起急性肌松藥-激素肌病的報(bào)道。郭向陽[3]報(bào)道，對(duì)于某些因哮喘持續(xù)狀態(tài)或其他情況而同時(shí)需要長期呼吸機(jī)支持和大劑量激素治療的患者，非去極化肌松藥維庫溴銨可引起肌病和橫紋肌溶解，即急性肌松藥-激素肌病。Sato等[4]報(bào)道1例82歲男性使用維庫溴銨(總劑量776 mg)聯(lián)合高劑量糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)肌紅蛋白尿，活檢示橫紋肌溶解。但該患者入院后未接受大劑量激素治療，考慮為非去極化肌松藥引起的橫紋肌溶解癥。

非去極化肌松藥引起橫紋肌溶解癥的機(jī)制尚不清楚，與患者年齡、體質(zhì)及給藥劑量的相關(guān)性也有待進(jìn)一步研究。各種病因引起的橫紋肌溶解癥，都有共同的發(fā)病途徑，即細(xì)胞內(nèi)鈣超載[5]，引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載的原因是細(xì)胞膜被直接破壞與能量耗竭。根據(jù)肌松藥-激素肌病患者在免疫組化發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞骨架蛋白發(fā)生了特征性改變，而在類固醇肌病患者肌細(xì)胞中未見[6]這一特點(diǎn)，推測維庫溴銨引起橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制可能與長期、反復(fù)應(yīng)用非去極化肌松藥使軀體長期制動(dòng)并處于去神經(jīng)狀態(tài)有關(guān)。

藥物引起的橫紋肌溶解癥大多數(shù)經(jīng)減量、停藥、積極治療均能獲得良好的轉(zhuǎn)歸[6]，本例患者經(jīng)過停藥及治療后也好轉(zhuǎn)。維庫溴銨雖是較安全的肌松藥，但其少見的不良反應(yīng)亦不可忽視。因此，在維庫溴銨的應(yīng)用過程中，應(yīng)密切觀察患者的尿量、尿色，定期監(jiān)測臨床相關(guān)指標(biāo)，如果發(fā)生或高度懷疑橫紋肌溶解癥，應(yīng)立即停止用藥，采取水化、堿化尿液[7-8]等治療手段，降低不良反應(yīng)后果。