梁瑞萍 張鉆兒 曾冬婷

( 廣州市番禺區(qū)第八人民醫(yī)院, 廣東 廣州 511450 )

3D 打印技術(shù)是一種起源于20 世紀80 年代的工業(yè)生產(chǎn)技術(shù),隨著金屬材料增材制造技術(shù),即3D 打印技術(shù)的問世,其重要性凸顯,并大大提高復(fù)雜的脊柱手術(shù)的成功率,有可能對脊柱矯形外科領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響。 3D 打印的突出優(yōu)勢之一是可在短時間內(nèi)“打印”出任意復(fù)雜形狀與結(jié)構(gòu)的物體,而骨骼作為一種硬組織,形態(tài)與結(jié)構(gòu)相對恒定,采集自CT 等影像學(xué)圖像的骨骼數(shù)據(jù)經(jīng)轉(zhuǎn)換即可獲得3D 打印所需的數(shù)字模型文件。 3D 打印在復(fù)雜脊柱外科手術(shù)中的使用,提高了診斷水平,縮短了手術(shù)時間、出血量、透視時間和手術(shù)成本[1]。 使用3D 打印可以更好地從解剖學(xué)和病理學(xué)了解患者的疾病進程。 此外,3D 打印正在改變外科手術(shù)的規(guī)劃,帶來了一些直接的好處,例如提高了外科手術(shù)的安全性,減少了手術(shù)時間和并發(fā)癥,并隨著個性化手術(shù)材料的使用而增強[2]。 此外,3D 打印技術(shù)的使用改善了外科醫(yī)生和患者之間的溝通,使他們更好地了解自己的臨床病例和手術(shù)需求。 隨著這項技術(shù)的引入,外科醫(yī)生獲取或訓(xùn)練技能的方式也得到了改進。 術(shù)前3D 打印建模已被證明可以提高手術(shù)精度,提高術(shù)中速度,同時減少復(fù)雜畸形脊柱手術(shù)的出血量。 在繼發(fā)于脊髓脊膜膨出的先天性異常的情況下,由于解剖結(jié)構(gòu)的扭曲,傳統(tǒng)的成像方式不足以評估整體和節(jié)段間的關(guān)系,Karlin[3]等人報告了他們使用3D 打印建模輔助術(shù)前規(guī)劃的經(jīng)驗。 作者比較了一組7 名患者的手術(shù)結(jié)果,其中7 名患者進行了3D 打印建模以幫助術(shù)前規(guī)劃,而另一組10 名患者僅使用傳統(tǒng)成像,并在術(shù)中作為手術(shù)參考。 作者指出,在一些情況下,他們能夠直觀看到成像報告中未診斷的異常解剖結(jié)構(gòu),并能夠根據(jù)3D 模型對其進行預(yù)輪廓,從而節(jié)省手術(shù)時間。 考慮到脊椎的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu),3D 打印建模已被用于幫助術(shù)前規(guī)劃,目的是盡量減少發(fā)病率。 3D打印輔助脊柱外科手術(shù)突破了以往X 線片二維成像的束縛,實現(xiàn)圖像由二維向三維轉(zhuǎn)變,通過計算機輔助,有利于醫(yī)生準確判斷患者患處和制定手術(shù)方案,使許多之前復(fù)雜、高危的手術(shù)得以順利完成,促進手術(shù)安全性和質(zhì)量得到提高。 但由于脊柱外科手術(shù)風(fēng)險較大,患者易產(chǎn)生各種并發(fā)癥,因此,需要技術(shù)和人力資源來滿足患者和家屬的護理需求,臨床需加強術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理干預(yù)。 多學(xué)科團隊協(xié)作護理是一種集各學(xué)科力量,對疾病進行規(guī)范、系統(tǒng)、全方面護理模式,通過集中各科優(yōu)勢對患者進行綜合護理,旨在促進患者病情康復(fù),從而不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平并持續(xù)推動多學(xué)科的發(fā)展[4-5]。 多學(xué)科團隊協(xié)作護理方案現(xiàn)已在腫瘤患者、糖尿病治療、健康教育、老年晚期肺癌患者的綜合干預(yù)、老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的康復(fù)治療等方面得到應(yīng)用,并以小組協(xié)作的形式對患者進行護理,實現(xiàn)了現(xiàn)階段醫(yī)療資源的充分整合[6-7]。 多學(xué)科團隊協(xié)作護理團隊是通過多?？谱o士對本專業(yè)理論實踐知識的深刻理解,促使患者在3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)過程中得到全面、規(guī)范的護理,從而顯著提升治療效果和康復(fù)速度[8]。美國重癥護理協(xié)會承認護理工作環(huán)境的質(zhì)量、卓越的護理實踐以及患者和家庭護理結(jié)果之間存在著不可分割的聯(lián)系,強調(diào)了建立和維持健康護理工作環(huán)境的6 個主要標準:溝通技能、團隊成員之間的合作、護理的有效決策、適當(dāng)數(shù)量的專業(yè)人員、對護理人員貢獻的認可以及對護理團隊的領(lǐng)導(dǎo)[9]。 同時,目前臨床中尚無統(tǒng)一規(guī)范、完整的3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)康復(fù)護理體系,建立系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的3D打印輔助脊柱外科手術(shù)康復(fù)護理體系的要求日益凸顯。 本研究基于多學(xué)科團隊協(xié)作模式,充分利用醫(yī)療、護理、康復(fù)一體化方式,對臨床3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)患者實施多學(xué)科團隊協(xié)作護理,以主治醫(yī)師、專病護士為基礎(chǔ),結(jié)合心理咨詢師、營養(yǎng)師、理療師及患者家屬的意見,制定個體化護理方案,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2018 年8 月-2020 年8月收治的86 例行3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)患者,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組各43例。 對照組男21 例,女22 例;年齡22 -57 歲,平均年齡為(39.50 ±4.52)歲;疾病類型:脊柱創(chuàng)傷20例、脊柱退變15 例、其他8 例。 觀察組男23 例,女20 例;年齡21 -59 歲,平均年齡為(40.18 ±4.54)歲;疾病類型:脊柱創(chuàng)傷21 例、脊柱退變16 例、其他6 例。 2 組一般資料進行對比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),對本次最終研究結(jié)果不會產(chǎn)生影響。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 (1)納入標準:各種病因造成的脊柱畸形;所有患者均行3D 打印輔助脊柱外科手術(shù);年齡>20 歲;患者病例資料完整;納入患者均簽署知情同意書。 (2)排除標準:合并臟腑功能器質(zhì)性病變者或出血傾向者;合并骨腫瘤或骨結(jié)核者;合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;嚴重骨質(zhì)疏松者;存在語言、聽力障礙者;無法完成本次研究的患者。 遴選在3D 打印輔助脊柱外科專業(yè)領(lǐng)域有較高權(quán)威的專家,并同時具備較強的理論知識水平和臨床工作經(jīng)驗。 本研究納入專家的標準:學(xué)歷本科及以上;職稱中級及以上;具有3D 打印輔助脊柱外科相關(guān)工作經(jīng)驗的臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、護理專家、護理管理人員等;工作年限>8 年;具有豐富的3D 打印輔助脊柱外科康復(fù)治療、護理能力與工作經(jīng)驗;配合研究,自愿參與。

2 方法:2 組患者均進行3D 打印輔助脊柱外科手術(shù),且手術(shù)在正常時間內(nèi)順利完成。 對照組采用常規(guī)護理,護理內(nèi)容包括告知患者相關(guān)手術(shù)流程及圍術(shù)期注意事項,密切監(jiān)測患者生命體征以及用藥指導(dǎo)等。 觀察組采取多學(xué)科團隊協(xié)作護理,具體內(nèi)容包括以下3 個方面:(1)術(shù)前健康指導(dǎo)。 ①麻醉科醫(yī)生給予病人麻醉知識相關(guān)宣教,減少病人面對麻醉時恐懼感;手術(shù)室護士加強術(shù)前訪視,充分了解患者病情,同時掌握醫(yī)生手術(shù)方法、手術(shù)過程及術(shù)中注意事項等,并做好術(shù)前各項準備工作。 ②病房醫(yī)師、護士聯(lián)合查房,對術(shù)前準備工作予以確定,根據(jù)患者病情和心理狀況制定適合患者自身護理措施,加快患者康復(fù);心理健康師給予患者心理指導(dǎo),加強與患者溝通交流,告知患者術(shù)前相關(guān)準備工作,及時疏導(dǎo)患者恐懼、焦躁等不良心理,使患者能夠配合完成醫(yī)師一系列操作;為患者詳細介紹3D 打印技術(shù)輔助脊柱外科手術(shù)優(yōu)越性,增強患者戰(zhàn)勝疾病自信心,提高患者遵醫(yī)依從度。 ③對于高難度脊柱外科手術(shù),組織器械護士、巡回護士配合手術(shù)醫(yī)生提前在3D 打印模型上進行手術(shù)模擬訓(xùn)練,熟練掌握手術(shù)步驟和使用手術(shù)器械,預(yù)防對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)特殊情況,進一步保障手術(shù)順利開展。 (2)術(shù)中配合護理。 手術(shù)過程中,護理人員密切觀察術(shù)中患者出血量,準確判定患者是否需要輸血,確保手術(shù)順利進行;手術(shù)室護士熟知手術(shù)醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣,做好器械和醫(yī)用工具遞送工作,提高手術(shù)配合度。 (3)術(shù)后護理。 ①護士長及責(zé)任護士增加查房次數(shù),全面細致了解患者術(shù)后恢復(fù)情況,基于早期康復(fù)理念,加強與醫(yī)生、營養(yǎng)師及康復(fù)治療師之間合作,共同制定有針對性的護理方案。 ②術(shù)后6 -12 小時可進半流質(zhì)食物,逐漸過渡到正常飲食;盡早去除引流管和導(dǎo)尿管,并做好皮膚和傷口護理,預(yù)防感染發(fā)生。 ③對于疼痛加劇患者,必要時給予鎮(zhèn)痛藥物;指導(dǎo)患者進行早期被動康復(fù)訓(xùn)練,促進機體血液循環(huán)加快,提升新陳代謝能力,加快患者康復(fù)。 ④責(zé)任護士定期進行電話隨訪,反復(fù)對患者進行健康宣教,提高患者遵醫(yī)依從性。對2 組患者的護理均持續(xù)3 個月。 2 組患者均接受同組醫(yī)護人員的治療與護理。

3 觀察指標:(1)患者遵醫(yī)依從度。 干預(yù)3 個月后對患者遵醫(yī)行為進行評估,包括功能鍛煉、按時復(fù)診、合理飲食、合理運動4 個項目。 堅持遵從4 項為完全遵醫(yī),部分遵醫(yī)為堅持遵從3 項,不遵醫(yī)為堅持遵從2 項及以下。 (2)手術(shù)情況。 詳細記錄患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間(進入手術(shù)室至手術(shù)完成),手術(shù)出血量采用稱重法測定。 (3)護理滿意度。 護理后應(yīng)用紐卡斯?fàn)栕o理滿意度量表(NSNS)評價,共19題,用5 級評分(1 -5 分),滿分95 分,分為非常滿意77 -95 分、滿意58 -76 分、不滿意19 -57 分。 滿意度=滿意率+非常滿意率。

4 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以(±s)表示,組間比較用獨立t檢驗,組內(nèi)比較用配對t檢驗;以%表示計數(shù)資料,組間比較使用x2檢驗;P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組遵醫(yī)依從度比較:對2 組研究對象術(shù)后遵照醫(yī)囑進行鍛煉、復(fù)診、飲食、運動頻率的比較,結(jié)果顯示,觀察組遵醫(yī)依從度(功能鍛煉,P=0.004;按時復(fù)診,P=0.035; 合理飲食,P=0.132;適當(dāng)運動,P=0.006)高于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2 組遵醫(yī)依從度比較(n,%,n=43)

5.2 2 組手術(shù)情況比較:根據(jù)對術(shù)中患者手術(shù)出血量和手術(shù)時間的比較,觀察組手術(shù)出血量低于對照組,手術(shù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組手術(shù)情況比較(±s,n=43)

表2 2 組手術(shù)情況比較(±s,n=43)

組別 手術(shù)出血量(ml) 手術(shù)時間(min)觀察組 77.45 ±17.33 82.84 ±10.16對照組 99.18 ±17.42 97.37 ±10.41 t 5.799 6.550 P 0.000 0.000

5.3 2 組護理滿意度比較:所有患者在護理后應(yīng)用NSNS 對2 組護理方法進行評價,觀察組護理滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組護理滿意度比較(n,%,n=43)

討 論

隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,3D 打印技術(shù)得到迅速發(fā)展和應(yīng)用,放射影像空間分辨率的全面提高使得能夠生成高質(zhì)量的三維重建。 新的多探測器計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)設(shè)備可以在同一協(xié)議內(nèi)提供形態(tài)學(xué)和功能信息。 圖像分割和后處理軟件的最新進展允許以更精確的方式生成3D 虛擬和可打印模型[10]。 此外,3D 打印軟件開始被引入放射科醫(yī)生和其他從事成像工作的專家的臨床成像工作流程中,使他們能夠生成物理模型。 最后,醫(yī)生,尤其是外科醫(yī)生,通過這種方式,3D 打印的應(yīng)用已經(jīng)從手術(shù)規(guī)劃和手術(shù)模擬擴展到個性化手術(shù)材料的生成[11]。 通過依托計算機建模數(shù)據(jù),運用固體樹脂、金屬粉末等可塑性材料,通過噴涂、燒結(jié)方式制造實物技術(shù),不僅可提高手術(shù)質(zhì)量,且具有較高安全性[12-13]。 近幾十年來,3D 打印徹底改變了原型設(shè)計,并在許多非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了應(yīng)用。 在醫(yī)學(xué)方面,該技術(shù)在骨科、脊柱外科、頜面外科、神經(jīng)外科和心臟外科等多個學(xué)科中都有應(yīng)用。 醫(yī)生們主要通過二維X 線圖像或從計算機斷層掃描(CT)或磁共振(MR)掃描獲得的二維圖像來深入了解病理學(xué)。 3D打印技術(shù)應(yīng)用對象可用于研究患者復(fù)雜病例。 此外,目前的一些手術(shù)程序較為復(fù)雜,需要物理指導(dǎo),以避免損壞身體的重要部位,或獲得可接受的美學(xué)效果;在某些情況下,患者需要接受大量的電離輻射,并且可能會大大增加手術(shù)時間[14]。 此外,解剖缺陷可能需要定制義肢來盡可能準確地修復(fù)損傷[14]。對改善可視化和手術(shù)結(jié)果的需求導(dǎo)致了3D 打印解剖模型、患者特定模型和3D 打印假肢的出現(xiàn)。 3D打印在外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多,但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛較重等,嚴重影響患者預(yù)后,而隨著對外科術(shù)后康復(fù)的要求不斷提高,傳統(tǒng)的護理手段已開始不能滿足患者的需求,因此,探尋更優(yōu)質(zhì)護理措施尤為重要。 多學(xué)科團隊協(xié)作護理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),以患者為中心,以問題為導(dǎo)向,根據(jù)患者現(xiàn)實需求和治療各階段為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù),圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作對于優(yōu)化完善護理流程有非常關(guān)鍵的作用,旨在減輕患者術(shù)前術(shù)后身心應(yīng)激,降低并發(fā)癥發(fā)生概率、縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療資源和住院費用,從而實現(xiàn)促進患者快速恢復(fù)的目標。 通過給予患者優(yōu)質(zhì)的個性化護理服務(wù),能夠減少手術(shù)操作對患者病情的影響,特別是減少應(yīng)激反應(yīng),極大程度地滿足患者的各項需求,提高手術(shù)質(zhì)量和護理效果的目標。 和常規(guī)護理相比,該護理模式能夠減輕患者疼痛感,同時還可以減少并發(fā)癥、改善患者胃腸功能,有利于患者恢復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn),3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)時間越長,出血量越大,易導(dǎo)致機體局部組織血液循環(huán)不良,不利于傷口愈合,還會增加感染風(fēng)險[15]。 常規(guī)護理多以手術(shù)流程為基礎(chǔ),護理人員常遵照醫(yī)囑采取護理干預(yù)措施,多以手術(shù)為主體,一旦發(fā)生失誤,輕則影響病人治療,重則使病人致殘、致死。 為了減少患者術(shù)后各種并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)、減少住院時間、降低死亡率,本研究采取多學(xué)科團隊協(xié)作護理與傳統(tǒng)的護理手段進行研究對比。 本研究結(jié)果顯示,采取多學(xué)科團隊協(xié)作護理的觀察組遵醫(yī)依從度高于對照組,手術(shù)出血量少于對照組,手術(shù)時間短于對照組,觀察組護理滿意度高于對照組。 表明多學(xué)科團隊協(xié)作護理可有效提高3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)患者遵醫(yī)依從度,縮短手術(shù)時間,降低術(shù)中出血量,提升護理滿意度。 多學(xué)科團隊協(xié)作通過術(shù)前訪視,由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士和病房責(zé)任護士組成多學(xué)科團隊,充分評估患者病情,并精心準備,利于患者更好掌握疾病、手術(shù)相關(guān)知識,避免認知不良導(dǎo)致的不良心理,減輕應(yīng)激反應(yīng),積極、正確配合進行術(shù)前準備及手術(shù),有利于手術(shù)順利進行[8-10]。 為保障手術(shù)順利開展,病房醫(yī)生、護士和心理健康師加強與病人溝通和術(shù)前準備,有利于健康指導(dǎo)工作有效落實,增加護理人員責(zé)任心,提高護理質(zhì)量,提升患者自信心,降低不良情緒產(chǎn)生,提高患者遵醫(yī)依從度。 多學(xué)科團隊協(xié)作通過加強術(shù)中配合護理,由術(shù)前參與模擬手術(shù)巡回護士和器械護士積極配合手術(shù)醫(yī)生,可有效節(jié)省手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,降低感染發(fā)生風(fēng)險,確保手術(shù)進一步開展。 多學(xué)科團隊協(xié)作進一步加強術(shù)后護理,由責(zé)任護士,營養(yǎng)師和康復(fù)治療師進行專業(yè)術(shù)后指導(dǎo),利于對患者病情恢復(fù)情況及時了解,并制定有針對性護理方案,加快患者康復(fù);同時進行飲食、鎮(zhèn)痛等護理,降低患者在術(shù)后不適感,降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,促進護理滿意度提高。 多學(xué)科團隊協(xié)作通過加強隨訪了解患者情況,進一步提升患者遵醫(yī)依從度,促使患者獲得良好預(yù)后,提升護理滿意度。 為患者制定科學(xué)、個性化的護理措施,在一定程度上提高了患者對護理的滿意度,護理人員也不再是被動執(zhí)行醫(yī)生的護理措施,而是主動參與到護理方案中,提高了護理人員的護理意識和責(zé)任心,使護理工作更為高效并提高患者對護理的滿意度。 目前國內(nèi)對3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)康復(fù)護理的重視程度日益提升,而國外康復(fù)護理模式日漸成熟,因此,在借鑒國外的成熟經(jīng)驗,結(jié)合臨床工作,建立一套科學(xué)、系統(tǒng)、完整、實用、規(guī)范的多學(xué)科團隊協(xié)作護理方案應(yīng)用于3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)患者的康復(fù)是十分必要的。

綜上所述,本次研究根據(jù)患者圍術(shù)期不同時間段具體情況,及時評估患者各項生理指標,結(jié)合多學(xué)科團隊協(xié)作護理,量化3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)患者康復(fù)方案,從患者角度出發(fā),結(jié)合多學(xué)科醫(yī)護人員的專業(yè)視角,給與患者術(shù)前術(shù)后針對性的護理。 研究結(jié)果表明,多學(xué)科團隊協(xié)作護理用于3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)患者,可顯著提高患者遵醫(yī)依從度,減少患者術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間,提升護理滿意度,最終達到促進患者術(shù)后康復(fù)的目的。 多學(xué)科團隊協(xié)作護理具有科學(xué)性和適用性,明確了3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)患者的護理方案以及過程中的關(guān)鍵點,保證了患者康復(fù)的可持續(xù)性,為護理人員在實施護理的過程中提供了護理依據(jù)和參考標準,為3D 打印輔助脊柱外科手術(shù)患者提供了科學(xué)的康復(fù)護理方案并加速患者術(shù)后康復(fù),具有臨床推廣價值和應(yīng)用價值。