趙寶青 王婧 王學(xué)敏

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

隨年齡增加，腎臟在生化代謝和解剖結(jié)構(gòu)方面都會發(fā)生改變，成為腎臟疾病高發(fā)人群〔1～3〕。腎臟疾病種類繁多，病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，通常腎臟疾病的臨床表現(xiàn)和腎臟組織學(xué)變化并不完全一致，為明確疾病病理，提高診斷準(zhǔn)確度，需做腎穿刺活檢術(shù)〔4〕。該術(shù)作為一種創(chuàng)傷性檢查，在B超引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺獲取腎活組織，存在疼痛及并發(fā)癥風(fēng)險，如感染、出血、腰痛等〔5〕。調(diào)查顯示，在腎穿刺活檢術(shù)中，多數(shù)患者存在恐懼、擔(dān)憂、緊張等情緒，造成消極應(yīng)對，不能更好地配合手術(shù)操作，增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，且活檢術(shù)后疾病不確定感更進(jìn)一步加重?fù)?dān)憂、恐懼心理，增加心理負(fù)擔(dān)〔6〕。本研究將基于破窗理論的干預(yù)措施對老年腎穿刺活檢術(shù)患者應(yīng)對方式及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年5月衡水市人民醫(yī)院114例老年腎穿刺活檢術(shù)患者，年齡≥60歲；臨床表現(xiàn)出不同程度的血尿、蛋白尿、腎功能不全、高血壓及全身其他系統(tǒng)受損；符合腎穿刺活檢術(shù)指征；精神正常，無認(rèn)知障礙；積極參與本研究，簽訂知情研究同意書。排除明顯出血傾向者、孤立腎及小腎、腎臟位置過高或游走腎、過度肥胖體重指數(shù)(BMI)>32 kg/m2。根據(jù)建檔順序分兩組各57例，兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=57〕

1.2方法 兩組均采取局麻。對照組采取常規(guī)干預(yù)，如健康宣教、心理支持、并發(fā)癥防治等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，采取基于破窗理論的干預(yù)措施，具體如下：(1)構(gòu)建破窗小組，明確破窗現(xiàn)象：組內(nèi)成員包含1名手術(shù)醫(yī)師、1名護(hù)士長、4名護(hù)士和研究者；在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫搜索腎穿刺活檢術(shù)、影響因素、干預(yù)措施等關(guān)鍵詞，結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)明確當(dāng)下破窗現(xiàn)象，一般為缺乏疾病知識、情緒管理能力低下、未正常正確行為訓(xùn)練及并發(fā)癥防治措施；(2)實(shí)施補(bǔ)窗措施：①術(shù)前：a視頻宣教：根據(jù)腎穿刺活檢工作標(biāo)準(zhǔn)制作視頻，時長30 min內(nèi)，通過宣教室LED液晶電視機(jī)投放上述視頻，重點(diǎn)闡述患者疑問；b情緒管理：主要采取潛意識圖像卡，包含88張圖像卡、88張文字卡，共執(zhí)行4次，40～60 min/次，第1次將卡片呈現(xiàn)在患者眼前，指導(dǎo)患者說出對卡片的想法、情緒，促進(jìn)聯(lián)想和表達(dá)；第2次將卡片隨機(jī)分為負(fù)向和正向卡，各抽取1張后進(jìn)行解答，尋找潛在負(fù)面事件并給予處理；第3次指導(dǎo)患者根據(jù)喜好進(jìn)行卡片分類，詢問其挑選卡片意義；第4次設(shè)定主題，如負(fù)面情緒緩解方法，根據(jù)卡片自由書寫，以自身想法、感受為主。②術(shù)中：a呼吸指導(dǎo)：俯臥位(穿刺中體位)，指導(dǎo)患者閉口用鼻平靜呼吸，聽口令吸氣、屏氣、呼氣，屏氣時間>3 s，連做3次；b情緒管理：以經(jīng)驗(yàn)暗示和行為暗示為主。③術(shù)后：a情緒管理：采取同伴教育，通過互相交流、幫助，潛移默化的影響患者，促使患者樹立治療信心，保持樂觀情緒；b并發(fā)癥干預(yù)：血尿：叮囑患者術(shù)后臥床24 h，大量飲水，注意觀察尿液顏色，血尿嚴(yán)重者，延長臥床時間，遵醫(yī)囑使用止血藥或輸血；腰痛：采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度，根據(jù)不同疼痛程度，針對性地給予非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛法；感染：術(shù)后密切監(jiān)測患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等，若發(fā)現(xiàn)異常，及時給予抗生素治療；腎周圍血腫：詢問患者有無持續(xù)性肋痛、腹痛等現(xiàn)場，一旦發(fā)現(xiàn)及時告知主治醫(yī)師；c排尿指導(dǎo)：告知患者及家屬床上正確使用便盆、尿壺方法，排尿困難者，搖高床頭30°，指導(dǎo)患者雙腿屈曲，并進(jìn)行放松運(yùn)動(縮唇呼吸、深呼吸)或局部熱敷下腹部、聽流水聲誘導(dǎo)排尿；④評估：干預(yù)結(jié)束后，要求組員上報干預(yù)期間存在問題及原因，并實(shí)施懲罰機(jī)制，保證考評及整改措施的積極落實(shí)。

1.3觀察指標(biāo) (1)心理狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)后采用心理狀態(tài)癥狀自評量表(SCL-90)〔7〕評估，量表包含恐怖癥狀、抑郁情緒、焦慮情緒及敵對態(tài)度等維度，采用5級評分法，從無～嚴(yán)重分別賦予1～5分，評分越高，提示受試者心理健康水平越低，心理應(yīng)激程度越高；量表一致性Cronbach α系數(shù)0.86；(2)應(yīng)對方式：干預(yù)前、干預(yù)后采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)〔8〕評價，量表共3個維度，20個條目，包括屈服(5個條目)、回避(7個條目)、面對(8個條目)，Likert 4級計(jì)分法，評分越高，提示日常采用此態(tài)度應(yīng)對頻率越高，其中回避、面對、屈服內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)依次為0.60、0.69、0.76。(3)術(shù)中配合程度：干預(yù)小組研究設(shè)計(jì)術(shù)中配合程度標(biāo)準(zhǔn)，配合良好：配合醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，取正確體位、保持良好情緒、屏氣呼吸、順從操作、放松身心；配合中等：對于上述5項(xiàng)內(nèi)容，做到≥3項(xiàng)；配合差：上述5項(xiàng)內(nèi)容做到<3項(xiàng)。(4)生理應(yīng)激指標(biāo)：監(jiān)測入院時、術(shù)前10 min及術(shù)后10 min 觀察兩組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)變化趨勢。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況，包括血尿、腰痛、感染、腎周圍血腫。(6)干預(yù)滿意度：干預(yù)結(jié)束后，發(fā)放服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)〔9〕評估，量表共5個維度和22個條目，包括移情性、可靠性、反應(yīng)性、有形性、保證性等維度，Likert 5級計(jì)分法，評分越高，提示受試者對干預(yù)滿意度評價越高；5個維度Cronbach α系數(shù)0.70～0.80。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組心理狀態(tài)比較 干預(yù)前兩組心理狀態(tài)無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后兩組恐怖癥狀、抑郁情緒、焦慮情緒及敵對態(tài)度等維度評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較分，n=57)

2.2兩組應(yīng)對方式比較 干預(yù)前兩組應(yīng)對方式相比無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后兩組屈服、回避評分明顯降低且觀察組明顯低于對照組，面對評分明顯升高且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組應(yīng)對方式比較分，n=57)

2.3術(shù)中配合程度 觀察組術(shù)中配合程度〔配合良好52例(91.23%)、配合中等5例(8.77%)、配合差0例(0.00%)〕明顯高于對照組〔配合良好31例(54.39%)、配合中等22例(38.60%)、配合差4例(7.02%)，U=3.464，P=0.001〕。

2.4兩組生理應(yīng)激比較 入院時兩組SBP、DBP、HR相比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)前10 min、術(shù)后10 min兩組SBP、DBP、HR明顯升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生理應(yīng)激比較

2.5兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.51%，腰痛、腎周圍血腫各1例，明顯低于對照組(17.54%，血尿、腎周圍血腫各2例、腰痛5例、感染1例；χ2=5.961，P=0.015)。

2.6兩組干預(yù)滿意度比較 觀察組反應(yīng)性、移情性、可靠性、有形性及保證性評分明顯高于對照組(P<0.001)，見表5。

表5 兩組干預(yù)滿意度比較分，n=57)

3 討 論

腎病綜合征病情復(fù)雜，絕大部分患者需通過腎穿刺活檢術(shù)獲取腎臟活組織標(biāo)本，進(jìn)一步進(jìn)行病理學(xué)檢查，為臨床診斷、治療及預(yù)后提供診斷依據(jù)〔10,11〕。有研究指出，腎病綜合征患者腎穿刺活檢術(shù)時焦慮情緒嚴(yán)重，且術(shù)前軀體化、抑郁、焦慮等因子評分高于正常人群，同時年齡對患者心理狀態(tài)存在一定影響，老年人焦慮情緒更為明顯〔12〕。由此可見，加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)服務(wù)，糾正患者不良情緒，至關(guān)重要。本研究提示基于破窗理論的干預(yù)措施在糾正患者不良心理狀態(tài)方面具有重要作用。破窗理論屬于犯罪學(xué)的一個理論，該理論由喬治·凱林(George L.Kelling)及詹姆士·威爾遜(James Q.Wilson)提出，認(rèn)為環(huán)境中不良現(xiàn)象若被放任存在，會誘使人們仿效，甚至變本加厲，之后該理論被廣泛應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等領(lǐng)域〔13～15〕。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，破窗理論是指采取修復(fù)方式，及時避免破窗所致暗示性縱容，引發(fā)的干預(yù)效果及質(zhì)量下降的干預(yù)管理理念。施杰飛等〔16〕將破窗理論應(yīng)用于ICU，不僅能提高干預(yù)服務(wù)質(zhì)量，在降低不良事件與護(hù)患糾紛方面具有突出效果。而在本研究中，運(yùn)用破窗理論，術(shù)前明確破窗現(xiàn)象，如患者情緒低落，焦慮、恐懼心理嚴(yán)重，針對這一破窗缺陷，實(shí)施針對性補(bǔ)窗措施，圍術(shù)期加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，如術(shù)前通過潛意識圖像卡游戲，緩解患者情緒，使其身心放松，減輕緊張和焦慮感；術(shù)中通過醫(yī)護(hù)情景對話，對患者實(shí)施語言暗示，有助于穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)安全感；術(shù)后采取同伴教育強(qiáng)化情緒疏導(dǎo)工作，有助于協(xié)助患者樹立治療信心，保持樂觀心態(tài)，可見基于破窗理論的干預(yù)措施在糾正患者不良情緒方面具有積極意義。

本研究表明基于破窗理論的干預(yù)措施有助于優(yōu)化患者的應(yīng)對方式，提高手術(shù)配合度。應(yīng)對方式是個體為減少壓力或解決問題而做出的有意或無意的嘗試，屬于大腦中內(nèi)置的故障排除程序，有助于保持個體最佳運(yùn)行狀態(tài)。梁麗芬〔17〕報道，腎穿刺活檢術(shù)作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，消極應(yīng)對，術(shù)中配合度不足，增加穿刺難度。為規(guī)避上述“破窗現(xiàn)象”，本次干預(yù)工作中，術(shù)前加強(qiáng)健康宣教，進(jìn)一步提升疾病認(rèn)知，強(qiáng)化自護(hù)理論知識，使其掌握術(shù)中配合要點(diǎn)和方法；并注重術(shù)前及術(shù)中情緒管理工作，可促使患者樹立健康信念，放松心情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔信心，積極面對疾病和手術(shù)操作，為手術(shù)順利完成奠定心理和行為基礎(chǔ)。

生理應(yīng)激指直接作用于軀體的生物學(xué)和生理化刺激物，是學(xué)者Selye早年提出的生理應(yīng)激原，最初將其看作是引起生理反應(yīng)的因素〔18〕。隨生理應(yīng)激深入研究發(fā)現(xiàn)，個體心理變化能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)間的相互作用而引起生理應(yīng)激，造成血壓、心率的異常波動。曹艷等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡檢查過程中積極消除患者的焦慮心理，能降低生命體征波動的風(fēng)險。本研究結(jié)果提示術(shù)前心理疏導(dǎo)和健康宣教工作利于緩解患者不良情緒，降低生命體征波動。術(shù)中局麻患者處于清醒狀態(tài)，心理疏導(dǎo)措施有助于減輕患者心理恐懼感，加之在呼吸、體位等方面進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，有助于減輕軀體應(yīng)激，對維持患者平穩(wěn)的生命體征均有重要作用。此外，腎穿刺活檢術(shù)作為有創(chuàng)性操作，極易引起各種并發(fā)癥，尤其是老年患者，受身體功能衰弱、免疫力下降及疾病本身等因素影響，并發(fā)癥發(fā)生率高〔20〕。本研究以破窗理論為指導(dǎo)，針對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預(yù)見性預(yù)防操作，對活檢術(shù)后常見并發(fā)癥，如血尿、腰痛、感染、腎周圍血腫等，給予針對性預(yù)防措施，對降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險至關(guān)重要。本研究結(jié)果可見基于破窗理論的干預(yù)措施在降低患者并發(fā)癥方面具有突出優(yōu)勢。